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HIPERTENSION ARTERIAL

HIPERTENSION ARTERIAL. TRATAMIENTO 2007. DR. DANIEL PISKORZ PARANA - MARZO 2007. DIABETICO vs NO DIABETICO. DISLIPIDEMICO vs NO DISLIPIDEMICO. OBESO vs NO OBESO. ARRITMIA SV vs NO ARRITMIA SV. GERONTE vs NO GERONTE. CARDIOPATIA ISQUEMICA vs NO CARDIOPATIA ISQUEMICA.

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HIPERTENSION ARTERIAL

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Presentation Transcript

  1. HIPERTENSION ARTERIAL TRATAMIENTO 2007 DR. DANIEL PISKORZ PARANA - MARZO 2007

  2. DIABETICO vs NO DIABETICO DISLIPIDEMICO vs NO DISLIPIDEMICO OBESO vs NO OBESO ARRITMIA SV vs NO ARRITMIA SV GERONTE vs NO GERONTE CARDIOPATIA ISQUEMICA vs NO CARDIOPATIA ISQUEMICA NEFROPATA vs NO NEFROPATA HIPERTROFIA VI vs NO HIPERTROFIA VI INSUF. CARDIACA vs NO INSUF. CARDIACA etc., etc., etc., etc., etc., etc., etc..

  3. PAS 140/160mmHg - PAD 90/100 mmHg NO COMPLICADO NO INDICACION COMPULSIVA MONODROGA COMO TRATAMIENTO INICIAL vs PA > 160 – 100mmHg ó PAS > 20mmHg ó PAD > 10mmHg DEL OBJETIVO TERAPEUTICO COMBINACION DE DROGAS COMO TRATAMIENTO INICIAL

  4. ESPECTRO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL CLINICARELACION VASOCONSTRICCION - VOLUMEN SEGUN J. LARAGH RENINA Na + CORPORAL ALTA HIPERTENSION MALIGNA BAJO ALTA HTA RENOVASCULAR UNILATERAL BAJO ALTA HTA ESENCIAL CON RENINA ALTA BAJO ALTA FEOCROMOCITOMA BAJO MEDIA HTA ESENCIAL CON RENINA MEDIA NORMAL MEDIA HTA RENOVASCULAR BILATERAL NORMAL BAJA HTA ESENCIAL CON RENINA BAJA ALTO BAJA HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO ALTO VASOCONSTRICCION VOLUMEN PA = ( RENINA ) x ( Na+ VOLUMEN )

  5. ¿ EXISTE UN TRATAMIENTO UNIVERSAL PARA LOS PACIENTES HIPERTENSOS ?

  6. DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS CATEGORIAS DROGAS VOLUMETRICAS REDUCEN EL FACTOR SODIO - VOLUMEN DIURETICOS ESPIRONOLACTONA ALFA BLOQUEANTES BLOQUEANTES CANALES CALCIO DROGAS HIPERRESISTENTES BLOQUEAN LA ACTIVIDAD PLASMATICA DEL SISTEMA RENINA - ANGIOTENSINA IECA ARA 2 BETA BLOQUEADORES J LARAGH

  7. TRATAMIENTO DE HIPERTENSION ARTERIAL Regla AB/CD British Hypertension Society - 2004 JOVENES < 55 años MAYORES > 55 años PASO 1 C ó D A (ó B)* A (ó B) + C ó D PASO 2 A= IECA o ARA II B= B C= AC D= Tiazidas *= Las asociaciones que tienen B y D pueden inducir nuevos casos diabetes A (ó B) + C + D Paso 3 Paso 4 HTA resistente Agregar Bloqueantes  ó espirolactona u otro diurético

  8. META - ANALISIS BETA BLOQUEADORES vs NO ACTIVOS 7 ESTUDIOS - 27433 p – 4,6 a SEG. MORTALIDAD TOTAL: RR 0,95 ( IC 95 % 0,86 – 1,04 ) INFARTO DE MIOCARDIO: RR 0,93 ( IC 95 % 0,83 – 1,05 ) ATAQUE CEREBRAL: RR 0,81 ( IC 95 % 0,71 – 0,93 ) BETA BLOQUEADORES vs ACTIVOS 13 ESTUDIOS - 105951 p – 4,6 a SEG. MORTALIDAD TOTAL: RR 1,03 ( IC 95 % 0,99 – 1,08 ) INFARTO DE MIOCARDIO: RR 1,02 ( IC 95 % 0,93 – 1,12 ) ATAQUE CEREBRAL: RR 1,16 ( IC 95 % 1,04 – 1,30 )

  9. http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD002003/frame.html

  10. PARADIGMAS EN INVESTIGACION CLINICA UN BUEN META – ANALISIS SIRVE PARA GENERAR HIPOTESIS UN BUEN META – ANALISIS NO SIRVE PARA GENERAR ACTITUDES MEDICAS UN BUEN META – ANALISIS NUNCA REEMPLAZA A UN BUEN ENSAYO CLINICO CONTROLADO

  11. ESTUDIO LIFE

  12. DILATACION AURICULAR STROKE FIBRILACION AURICULAR FENOTIPO GENOTIPO OBESIDAD DIABETES INT. GLUCIDA ECA RECEPTOR AT2 HIPERACTIVIDAD NEUROHUMORAL SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA HIPERTROFIA VENTRICULAR HIPERTENSION ARTERIAL

  13. 5 % 8 % 16 % 92 % 95 % 84 % ESTUDIO LIFE 9193 p 8851 p 342 p – 3,7 % RS FA RS ESTABLE NUEVA FAACV 8480 p 371 p – 4,2 %56 p – 16,4 % ACV ACV 428 p – 5,1 % 57 p – 15,4 % GERDTS E. HYPERTENSION 2002; 39: 739 – 743.

  14. ESTUDIO LIFE 1 % 5 % 1 % 93 % GERDTS E. HYPERTENSION 2002; 39: 739 – 743.

  15. ARIFF B. STROKE 2006; 37: 2381 – 2384.

  16. ASCOT - BPLA

  17. ESTUDIO LIFE

  18. ESTUDIO CAFE CIRCULATION 2006; 113: 1213 – 1225.

  19. HAZARD RATIO ( IC 95% ) PUNTO FINAL TTO BASADO en AMLODIPINA TTO BASADO en ATENOLOL INFARTO de MIOCARDIO 0.47 ( 0.32 - 0.69 ) 0.84 ( 0.60 - 1.17 ) TEST DE INTERACCION p = 0,025 EVENTOS CV y PROCEDIMIENTOS 0.73 ( 0.60 - 0.88 ) 0.85 ( 0.71 - 1.02 ) ATAQUE CEREBRAL 0.69 ( 0.4 - 1.06 ) 0.76 ( 0.63 - 1.08 ) ASCOT-LLAREDUCICION DE RIESGO EN RAMAS DE TRATAMIENTO DE HIPERTENSION ARTERIAL Sever P. American Heart Association Scientific Sessions;14 Noviembre 2005; Dallas, USA.

  20. REGLA AB CD REGLA Ab CD NATIONAL INSTITUTE OF CLINICAL EXCELLENCE NICE UK NATIONAL HEALTH SERVICE NHS GUIAS NICE / BHS North of England Hypertension Guideline Development Group. Essential hypertension: managing adult patients in primary care. Centres for Health Services Research Report No 111. University of Newcastle Upon Tyne; 2004.

  21. LOS BETA BLOQUEANTES SON DE ELECCION EN PACIENTES HIPERTENSOS CON: - CARDIOPATIA ISQUEMICA - INSUFICIENCIA CARDIACA - ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES - HIPERTIROIDISMO - MIGRAÑA LOS BETA BLOQUEANTES SON UTILES PARA ASOCIAR EN PACIENTES HIPERTENSOS ESTADIO II LOS BETA BLOQUEANTES SON UTILES EN PACIENTES HIPERTENSOS CON ALTO RIESGO: RIESGO CV ANUAL MAYOR AL 2%

  22. COLESTEROL TOTAL P<.001 P=.5 186 185 Carvedilol vs Metoprolol  2,9 % (  4,6 a  1,15 ) p = 0, 001 184 183 mg / dL 182 181 180 179 Basal Mes 5 Basal Mes 5 Carvedilol (n=433) Tartrato Metoprolol (n=625) Bakris. JAMA 2004; 292: 2227 - 2236.

  23. DESARROLLO DE MAU ENPACIENTES NORMOALBUMINURICOS Odds ratio 0, 53IC 95 % ( 0, 30 a 0,.93)p = 0,03 16 11.1 12 PACIENTES ( % ) 8 6.6 4 0 Carvedilol (n=302) Tartrato Metoprolol (n=431) Bakris. JAMA 2004; 292: 2227 - 2236.

  24. BETA BLOQUEANTES - CARDIOSELECTIVIDAD

  25. BETA BLOQUEANTES Y DISTENSIBILIDAD ARTERIAL McENIERY CM. HYPERTENSION 2004: 44: 305 – 310.

  26. UN NUEVO PARADIGMA???!!!

  27. PACIENTE DE SEXO MASCULINO DE 68 AÑOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES. PA x 138mmHg – 89mmHg. LABORATORIO CON MICROALBUMINURIA ¿SE TRATA DE UN PACIENTE HIPERTENSO ARTERIAL? ¿REQUIERE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO?

  28. PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 62 AÑOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES. MENOPAUSIA 51 AÑOS. COLESTEROL TOTAL 221mg/dl COLESTEROL LDL 157mg/dl COLESTEROL HDL 38mg/dl ¿SE TRATA DE UNA PACIENTE DISLIPIDEMICA? ¿REQUIERE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO?

  29. PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 67 AÑOS DE EDAD, SIN ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES. INDICE DE MASA CORPORAL 31,2 kg/m2 GLICEMIA EN AYUNAS 117 mg/dl ¿SE TRATA DE UNA PACIENTE DIABETICA? ¿REQUIERE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO?

  30. ESTUDIO HOPE

  31. ESTUDIO PROGRESS RECURRENCIA DE INFARTO CEREBRAL

  32. HEART PROTECTION STUDY - HPS PRIMER EVENTO CV MAYOR % COLESTEROL LDL BASAL ( mg / dl ) LANCET 2003; 360: 7 - 22

  33. ¿TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL? ¿TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS? ¿TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2? ¿TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD? ¿etc., etc., etc., etc., etc., etc., etc., etc.?

  34. ¿TRATAMIENTO DEL BAJO RIESGO CV? ¿TRATAMIENTO DEL MODERADO RIESGO CV? ¿TRATAMIENTO DEL ALTO RIESGO CV? ¿TRATAMIENTO DEL MUY ALTO RIESGO CV?

  35. RIESGO ABSOLUTO APROXIMADO EN 10 AÑOS DE EAC Y ECV FATAL WHO / ISH Recommendations on Hypertension. Journal of Hypertension 2003.

  36. RIESGO ABSOLUTO APROXIMADO EN 10 AÑOS DE EAC Y ECV FATAL WHO / ISH Recommendations on Hypertension. Journal of Hypertension 2003.

  37. ESTADIO B HTA GRADOS 1 y 2 PAS 140 – 179 mm Hg o PAD 90 – 109 mm Hg ESH - ESC ESTABLECER PRESENCIA DE OTROS FACTORES DE RIESGO, DAÑO EN ORGANO BLANCO o CONDICION CLINICA ASOCIADA INICIO DE CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA Y TRATAMIENTO DE OTROS FACTORES DE RIESGO O ENFERMEDADES ASOCIADAS ESTRATIFICACION DEL RIESGO ABSOLUTO MUY ALTO ALTO MODERADO BAJO TRATAMIENTO CON DROGAS MONITOREO PA 3 a 12 MESES PAS < 140 mm Hg O PAD < 90 mm Hg PAS >= 140 mm Hg O PAD >= 90 mm Hg MONITOREO FRECUENTE PA

  38. HTA ESTADIO 1 ( PAS 140 – 159 o PAD 90 – 99 mm Hg ) CAMBIOS ESTILO DE VIDA NO ALCANZA OBJETIVO DE PRESION ARTERIAL ( < 140 – 90 mm Hg ) ( < 130 – 90 mm Hg EN PACIENTES DIABETICOS O CON ENFERMEDAD RENAL ) ELECCION DROGA INICIAL SIN INDICACIONES COMPULSIVAS CON INDICACIONES COMPULSIVAS DIURETICOS TIAZIDICOS PARA MAYORIA SE PUEDE CONSIDERAR IECA, ARA 2, BCC o BB o COMBINACIONES DROGAS PARA INDICACIONES COMPULSIVAS The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure

  39. RIESGO ABSOLUTO APROXIMADO EN 10 AÑOS DE EAC Y ECV FATAL WHO / ISH Recommendations on Hypertension. Journal of Hypertension 2003.

  40. TRATAMIENTO HIPERTENSION ARTERIAL MODERADO RIESGO CV: - COMBINACIONES DE DROGAS • ALTO RIESGO Y MUY ALTO RIESGO CV: • COMBINACIONES DE DROGAS • ESTATINAS • AAS

  41. COMBINACIONES DE DROGAS IECA o ARA 2 + BLOQUEANTES DE CANALES DE CALCIO IECA o ARA2 + DIURETICOS TIAZIDICOS BLOQUEANTES DE CANALES DE CALCIO + BETA BLOQUEADORES

  42. MUCHAS GRACIAS ...

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