Conduite à tenir devant un polytraumatisé

1. Conduite à tenir devant un polytraumatisé Sébastien PILI-FLOURY

2. Définitions et quelques chiffres….. ≥ 2 lésions traumatiques avec mise en jeu du pronostic vital≠ polyfractures Risque de potentialisation entre lésions : ex : crane-poumons • 3eme rang des causes de mortalité en France (50000 DC) • 90% liés à AVP, 50% DC en pré-hospitalier (hémorragie, atteinte SNC) • Patients jeunes ++++ (années de vie perdues) • Précocité de la prise en charge = Pronostic

3. Sur les lieux de l’accident… P…………..A………….S • Protéger : eviter le surracident sans se mettre en danger. • Alerter : prévenir des secours adaptés : 15, 18 ou 112, lieu, type, heure, nombre et état des blessés, situations particulières… • Secourir : MCE, ventilation au bouche à bouche, compression d’une hémorragie extériorisée, Immobilisation de l’axe cranio-rachidien, réchauffement…

4. Arrivée des secours… • 3 fonctions vitales à évaluer et/ou a préserver… • Cardio-circulatoire • Respiratoire • Neurologique 1 Impératif : Axe cranio-rachidien maintenu en rectitude Axiome : tout blessé inconscient est suspect d’avoir une lésion rachidienne jusqu’à preuve radiologique du contraire

5. Fonction cardio-circulatoire Une menace : l’ hypovolémie : pertes sanguines extériorisées ou internes (os, lésions vasculaires, lésions viscérales), durée de désincarcération… • 1/ Evaluer : syndrome hémorragique : paleur, tachycardie, hypotension artérielle souvent retardée. Recherche d’hémorragies externes. Scope, dynamap, PA sanglante… • Gravité : signes de chocs : PAS < 90 mm Hg, Tachycardie > 120/min, marbrures cutanées, troubles de la conscience en l’absence de TC associé • 2/ Traiter et Préserver • Voies d’abord veineuses bons calibres, remplissage vasculaire (cristalloides, colloides), catécholamines si besoin. • Gestes à visée hémostatiques : pansement compressif…

6. Une idée des pertes sanguines… Localisation Pertes sanguines (ml) Côte 125 Vertèbre, Avt bras 250 humérus 500 Tibia 1000 Fémur 2000 Bassin 500-5000 Plaie du scalp 100-1000 Volémie normale : 60 ml/kg

7. En cas d’ inefficacité circulatoire persistante 1 Hémorragie active 2 PNO suffocant 3 Contusion myocardique 4 Tamponnade péricardique 5 Lésion médullaire haute située

8. Fonction respiratoire • 1/ Evaluer • Signes d’insuffisance respiratoire aigue : sueurs, tirage, FR (grave si > 30 ou < 5), cyanose, SpO2< 90% • Signes de trauma thoracique : volet costal, douleur, emphysème sous cutané • Auscultation et percussion : hémothorax, PNO • 2/ Traiter et Préserver • Désobstruction pharyngolaryngée • Oxygénothérapie • Intubation et ventilation assistée

9. Evaluation neurologique 1/ Evaluer Score de Glasgow

10. Glasgow coma score (GCS) Oculaire Pt Verbale Pt Motrice Pt Spontanée 4 Orientée 5 Aux ordres 6 Sur ordre 3 Confuse 4 Adapté à la douleur 5 A la douleur 2 Inappropriée 3 Complexe non adapté 4 Aucune 1 Incompréhensible 2 En flexion 3 Aucune 1 En extension 2 Aucune 1 Un TC grave est défini par un GCS<8

11. Evaluation neurologique 1/ Evaluer Score de Glasgow Recherche de signes déficitaires focaux Recherche de signes d’HTIC menaçante : diamètre et réactivité pupillaire Chez le patient conscient : signe de compression médullaire 2/ Traiter Restauration de l’hémodynamique. Pas de solutés hypotoniques. Objectif tensionnel : PAM = 90 mmHg Lutte contre l’hypoxémie et l’hypercapnie : Intubation et ventilation assistée HTIC menaçante : Mannitol, hyperventilation controlée

12. Mesures associées • Compléter le bilan lésionnel clinique: examen abdominal, fractures évidentes, palpation des pouls et examen neurologique en aval de ces fractures… Orientation du patient vers le centre le plus adapté • Surveillance +++ au cours du transport • lutte contre l’hypothermie • Traiter la douleur : Antalgiques systémique , bloc analgésique périphérique

13. A l’arrivée… Toutes les équipes impliquées doivent pouvoir accueillir le patient :radiologues, chirurgiens, réanimateurs et anesthésistes…

14. 3 situations hémodynamiques distinctes conditionnent la prise en charge du patient….

15. Catégorie 1 : collapsus cardio-vasculaire persistant… Origine du saignement : intrapéritonéal, rétropéritonéal ou thoracique Transfert immédiat au bloc opératoire Poursuite de la réanimation cardio-circulatoire : level one, remplissage vasculaire, transfusions sanguines (O neg puis adapté au groupage ABO Rh du patient), transfusions de facteurs de coagulation, et de plaquettes. Scopie thorax (hémothorax) et bassin (saignement rétro-péritonéal) +/- echographie abdominale Laparatomie exploratrice en urgence Hémostase chirurgicale ou embolisation adaptée aux constatations Bilan lésionnel après stabilisation de l’état hémodynamque

16. Catégorie 2 : choc hémorragique 2 Objectifs : 1 bilan lésionnel minimal à la recherche d’une origine du saignement 2 poursuite de la réanimation pour obtenir une stabilisation hémodynamique Ou ?

17. Salle de déchocage…

20. Quel bilan demander ? Bilan pré-transfusionnel : Groupe Rhésus (2 déter), RAI Conséquences du choc hémorragique : NFS, Plaquettes, TP-TCA-Fibrinogène, F II, FV, FVII + X, Lactates artériels (GdS) Retentissement fonction respiratoire : Gaz du sang Fonction rénale : Urée, Créatininémie, Ionogramme sanguin Enzymes hépatiques et pancréatiques : Amylase, Lipase, ASAT, ALAT Recherche d’une contusion myocardique : ECG et dosage de Troponine Recherche de toxiques : Alcoolémie

21. 2 situations distinctes…

22. Situation 1 : situation hémodynamique non maitrisée Gestes d’hémostase au vu du bilan lésionnel primaire Laparotomie Drain + Thoraco d’hémostase

24. Situation 2 : hémodynamique maitrisée Bilan lésionnel secondaire

25. Bilan lésionnel secondaire Au minimum TDM cérébral sans puis avec injection TDM centré sur la charnière cervico-occipital + C7-D1 TDM thoracique et abdomino-pelvien avec injection Radiographies standards Rachis cervical Face + Profil, en dégageant C7 Odotoide, Face, bouche ouverte Rachis dorsale et lombaire Face + Profil Clichés supplémentaires TDM et standards sur anomalies détectées par l’examen clinique ou le bilan radiologique de débrouillage

26. Catégorie 3 : patient stabilisé à l’arrivée Bilan biologique Thorax et Bassin Bilan lésionnel initial +/-orienté par la clinique, en fonction de l’état du patient. Si patient inconscient, bilan radiologique complet. Actuellement : Idem catégorie 2 dès que la cinétique du traumatisme est de forte cinétique +++

27. Bilans lésionnels spécifiques Fracture du massif facial : TDM Fracture de la base du crane : Examen otoscopique, TDM Dissection post traumatique artères cervicales : a évoquer devant symptomatologie neurologique à TDM cérébrale normale + anomalie doppler : artériographie, Echographie doppler, Angio-IRM Thorax Rupture trachéo-bronchique : à évoquer devant emphysème sous cutanée cervicofacial, PNO récidivant, hémoptysie, atélectasie : diagnostic fibroscopique Médiastin : Rupture de l’isthme aortique : à évoquer devant : mécanisme décélération, élargissement médiastinal, instabilité hémodynamique : diagnostic : Aortographie, ETO, Angioscanner en coupes fines Cœur :contusion myocardique, Hémopéricarde, dissection traumatique coronaire : Echographie TT ou TO, coronarographie

28. Bilans lésionnels spécifiques Abdomen Rupture d’organes creux : A évoquer devant syndrome septique, instabilité hémodynamique secondaire, sans lésions hémorragiques associés : Diagnostic : Ponction lavage péritonéal, TDM abdominal Reins : UIV, uroscanner Vessie, uretère : cystographie rétrograde Lésions vasculaires : a évoquer devant : abolition d’un pouls, signe d’ischémie aigu d’aval : artériographie

29. Hiérarchisation du traitement 1 / Urgences vitales HTIC menaçante Lésions hémorragiques actives Rupture de l’isthme aortique

30. Hiérarchisation du traitement 2 / Urgences fonctionnelles Luxations Fractures ouvertes et plaies articulaires Lésions instables du rachis avec déficit incomplet ou déficit neurologique d’aggravation progressive +/- Fracture du fémur (risque d’embolie graisseuse)

31. Hiérarchisation du traitement 3/ Autres lésions

32. Mesures associées Sérovaccination antitétanique Prévention des complications thromboemboliques (bas de contention, héparine si pas de CI Antibiothérapie systématique Plaie oculaire Plaie craniocérébrale (discutée) Fracture ouverte ou articulaire Choc hémorragique

33. Et maintenant des images….

34. AVP, 18 ans , Trauma thoracique

35. Rupture traumatique diaphragmatique ac remonée de la poche a air gastrique intra thoracique

36. Emphysème sous cutanée (rupt org creux)

37. Hemothorax

38. Hematome hepatique

41. Intoxication aigue au plomb (grenaille)

42. Rein droit éclaté ac hématome péri rénal