Epanchement articulaire du genou Conduite à tenir

1. Epanchement articulaire du genouConduite à tenir Patrice Fardellone, AMIENS

2. Monsieur Bertrand X âgé de 65 ans, a présenté une douleur du genou droit, survenue sans facteur déclenchant. A l’examen clinique vous observez un épanchement.

3. Quels sont les signes clinique d’un épanchement du genou ?

4. Que faites-vous ?

5. Ponction du genou systématique et en urgence : analyse cytologique du liquide synovial : orientation étiologique en fonction du nombre d'éléments cellulaires on distinguera : 1- les liquides "mécaniques" (<1000 éléments par mm3) 2- les liquides "inflammatoires" (>1000/mm3) 3- les liquides hémorragiques (hémarthroses)

6. Épanchement articulaire

7. LE LIQUIDE EST "INFLAMMATOIRE"

8. monoarthrite du genou • examen clinique comparatif avec le côté opposé • 1- Douleur • Spontanée • A la mobilisation • A la pression • 2- Chaleur • Selon l'intensité de l'inflammation. • 3- Rougeur • Selon l'intensité de l'inflammation. • 4- Gonflement • le gonflement = synovite + épanchement liquidien • Visible : aspect en fer à cheval ouvert en bas autour de la rotule lorsqu'il est volumineux. • Palpable : choc rotulien • Mesurable : périmètre comparatif avec un mètre ruban

9. c'est une monoarthrite aigüe du genou (genou > 50 % monoarthrites) Aiguë : guérison en < 3 mois Chronique : > 3 mois

10. autres examens biologiques devant une monoarthrite • confirment la nature inflammatoire de l'affection : • NFS • VS • CRP • Électrophorèse des protéines • oriente du diagnostic étiologique : • Uricémie • facteurs rhumatoïde • anticorps antinucléaires • antistreptolysines (ASLO) • complément sérique.

11. Histologie ? • La biopsie synoviale est un geste simple mais pas systématique • Elle se fait à l'aiguille sous AL • devant une monoarthrite qui ne fait pas sa preuve étiologique telles: • arthrite septique décapitée par antibiotiques : infiltration par de nombreux polynucléaires avec dépôts de fibrine • arthrite tuberculeuse : image histologique spécifique; • arthrite rhumatoïde : avec au moins trois des altérations histologiques suivantes: • - hypertrophie villeuse • - prolifération des cellules synoviales superficielles agencées en plusieurs couches • - importante infiltration lymphoplasmocytaire de la synoviale avec tendance à la formation de nodules • - dépôts de fibrine • - foyers de nécrose • Dans la majorité des cas de polyarthrites rhumatoïdes, l'aspect histologique est non spécifique et ne permet pas d'aller plus loin dans le diagnostic étiologique.

12. radiographie debout de face Face en position de schuss (30° de flexion) profil couché une incidence axiale à 30°

13. Au minimum : • déminéralisation épiphysaire • gonflement des parties molles • opacité du cul-de-sac quadricipital sur le profil • La présence précoce : • pincement global des interlignes (à ne pas confondre avec un flexum) • Érosions • Géodes • doit orienter vers une cause bactérienne infectieuse Autres imageries Il est parfois nécessaire d'aller plus loin. C'est alors l'IRM qui est susceptible de fournir le plus de renseignements étiologiques

14. Diagnostic différentiel ?

15. 1- Inflammation aiguë périarticulaire 2- Lésion osseuse de voisinage 3- Arthropathie pseudo inflammatoire

16. Inflammations aiguës péri-articulaires • Bursite aiguë prérotulienne • Bursite de la patte d'oie • Dermohypodermite infectieuse ou inflammatoire • Kyste poplité rompu simulant un tableau de phlébite

17. Bursite aiguë prérotulienne (hygroma)

18. Lésions osseuses de voisinage • Ostéite infectieuse • Tumeur osseuse épiphysaire: bénigne ou surtout maligne • Infarctus osseux, nécrose osseuse • Maladie de Paget (augmentation de volume et chaleur cutanée) • Fracture ou fissure de fatigue

19. Arthropathies pseudo-inflammatoires • Algodystrophie • Arthropathie nerveuse : forme pseudo-phlegmoneuse de tabès • Hémarthrose • Hydarthrose post-traumatique

20. Quels diagnostics étiologiques doit évoquer en premier ?

21. On doit évoquer tout d'abord les arthrites infectieuses et microcristallines

22. Arthrites infectieuses Pyogènes : 50% secondaires à une infiltration signes locaux très importants + signes généraux impotence fonctionnelle totale liquide purulent culture positive dans les formes typiques permettant un antibiogramme

23. Arthrites infectieuses Parasites : filariose de Medine chez le Noir africain

24. Arthrites infectieuses Virus : ils donnent surtout des polyarthrites et non une monoarthrite, sauf le virus de la rubéole et le parvovirus B19 chez l'adulte

25. Arthrites infectieuses Arthrite de Lyme : Borrelia burgdorferi succède à une piqûre de tique manifestations variées : érythème chronique migrateur, méningoradiculite, trouble de la conduction cardiaque diagnostic : sérologie spécifique

26. Arthrites microcristallines

27. Goutte • débute au genou dans 5 à 10 % • dosage de l'uricémie ( > 420 µmol/l = 70 mg/l) • recherche de micro-cristaux dans le liquide synovial (cristaux d'urate sont effilés, en aiguille, intra- et extracellulaires biréfringents en lumière polarisée) • dans le doute un test thérapeutique à la colchicine

28. Goutte - Longueur : 10 à 20 µ. - Forme : bâtonnets fins à extrémité pointue, aiguilles de longueur variée. - Réfringence : forte. - Localisation : extra ou intracellulaire. - Peuvent se regrouper sous forme de pelotes (beach ball). - Encore visibles après coloration de May GrunWald Giemsa (MGG).

29. Chondrocalcinose articulaire diffuse (CCA) • monoarthrite dans un tiers à la moitié des cas • genou est le siège d'élection avec la cheville et le poignet • radiographie : incrustation calcique des cartilages articulaires et des fibrocartilages (ménisques)

30. méniscocalcinose radiologique

31. le diagnostic est fait par la mise en évidence de microcristaux dans le liquide articulaire: ils sont trapus, quadrangulaires, intracellulaires, peu réfringents en lumière polarisée, résistants à l'uricase - Longueur : 0,5 à  10  µ. - Forme : losanges,  parrallélépipèdes  trapus, plus rarement bâtonnets. - Réfringence : faible et variable selon les cristaux. - Localisation : extra ou intracellulaire. - Parfois très rares ( moins d'une dizaine sur une lame) ou très petits et échappant à l'analyse. - Encore visibles après coloration de May Grunwald Giemsa (MGG).

32. toute CCA impose une enquête étiologique à la recherche d'une hyperparathyroïdie, une hémochromatose, une hypomagnésémie, une maladie de Wilson, voire pour certains, une hypothyroïdie; en fait, très souvent, elle est « primitive », notamment après 70 ans

33. Autres étiologies moins fréquentes de monoarthrite aiguë du genou

34. Monoarthrite inaugurale d 'un syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (FLR) ou d’une arthrite réactionnelle à HLA-B27 • En sa faveur : • le terrain : homme jeune • le caractère très fluxionnaire. • Le diagnostic repose sur les autres signes cliniques : • atteinte de l‘oeil, de l'urètre, des muqueuses, des intestins (diarrhée), présence d'une balanite circinée

35. Balanite circinée de syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter

36. examens sérologiques: sérodiagnostics de shigellose, yersiniose; • prélèvement uréthral pour isoler Chlamydia trachomatis • coproculture en demandant de cultiver également au froid pour les Yersiniae • présence de l'antigène HLA-B27

37. Maladie de Behçet arthrites récidivantes aphtose bipolaire panuvéite non granulomateuse Phlébites Origine ethnique HLA B5 Uvéite antérieure avec dépôt horizontal dans la chambre antérieure de l'oeil (hypopion stérile) aphtes répartis dans la bouche et au niveau des organes génitaux

38. Entérocolopathies Maladie de Crohn Rectocolite hémorragique (RCH) arthrites récidivante, rythmée par les poussées digestives

39. Maladie périodique monoarthrite aiguë, récidivante fièvre douleurs abdominales terrain particulier (sujets originaires du pourtour méditerranéen : Juifs sépharades, Arméniens, Turcs...) diagnostic génétique actuellement possible

40. Erythème noueux presque toujours d'origine sarcoïdosique lorsqu'il s'accompagne d'une monoarthrite Les chevilles sont souvent les seules localisations articulaires

41. Sir William Osler (1849-1919) Maladie d 'Osler rarement arthrite septique rôle de complexes immuns circulants Faux panaris d'Osler

42. Spondylarthrite ankylosante (SPA) peut avoir un début aigu et fluxionnaire et peut récidiver diagnostic : radiographies des sacro-iliaques présence de l'antigène HLA-B27 critères d'AMOR ou de l'ESSG.

43. Rhumatisme post-angineux de l'adulte origine streptococcique l'expression clinique peut être monoarticulaire et subaiguë (contrairement au RAA de l'enfant)

44. Madame raymonde Y âgé de 65 ans, a présenté un gonflement du genou droit, survenue sans facteur déclenchant. Elle est obèse et présente un DNID. Elle souffre de ces deux genoux depuis 3 ans A l’examen clinique vous observez un épanchement.

45. LE LIQUIDE EST MÉCANIQUE

46. Cest une hydarthrose

47. La gonarthrose douleur d'horaire mécanique, calmée par le repos trouble statique, genu-valgum ou genu-varum prédisposent respectivement à l'arthrose fémoro-tibiale externe et interne douleur à la descente d'un escalier ou d'un chemin pentu évoquant une atteinte fémoro-patellaire. La radiographie en schuss de face et du défilé fémoro-patellaire visualise le pincement localisé à un seul compartiment du genou La poussée congestive d'arthrose est le résultat d'une réaction synoviale hyperhémique. Elle impose la mise en décharge jusqu'à disparition de l'épanchement en plus du traitement général et local

48. Arthrose fémoro-patellaire interne prédominant à droite Gonarthrose fémoro-tibiale externe évoluée

49. Méniscopathie dégénérative Survient à la cinquantaine fissuration aiguë avec incarcération d'une anse de seau après un mouvement en flexion inusité diagnostic est confirmé par l'arthroscanner ou l'IRM traitement arthroscopique évite une évolution arthrogène tardive.

50. Arthropathie de chondrocalcinose L'épanchement articulaire peut être d'allure mécanique, en particulier au début ou en fin de crise, voire entre deux épisodes. L'évolution peut être lente, sur plusieurs années, analogue à celle de l'arthrose, mais il existe des formes destructrices rapides. cristaux sont présents dans le liquide synovial peu cellulaire et sont visibles sur la radiographie dans les ménisques et/ou les cartilages hyalins des condyles