Décentralisation de l’accès au traitement antirétroviral au Cameroun :

1. Décentralisation de l’accès au traitement antirétroviral au Cameroun : Evaluation de la prise en charge des patients sous antirétroviraux dans des hôpitaux de district: Etat d’avancement Réunion AC 12, Paris 28/02/08

2. Contexte - En 2004, moins de 8% des 6 millions de PVVIH dans les PED ayant besoin du traitement ARV pour rester vivant en bénéficient • Le traitement ARV reste limité( grandes villes et structures de Référence) • Populations des zones périphériques délaissées • Manque du personnel, Equipement, coût élevé • L’OMS lance « l’Initiative 3 by 5 » et propose une stratégie de prise en charge allégée

3. Contexte -2004: Le Cameroun lance son programme de décentralisation du traitement par ARV (un des programmes le plus avancé d’Afrique de l’Ouest et Centrale) au niveau district avec la création des UPEC • 2001: 25 CTA (Centres de traitement Agréés) • 2004: 65 UPEC(Unité de Prise en Charge par ARV) • 2004: baisse significative du Traitement ARV(3000-7000FCFA); gratuit depuis mai 2007 • 46 000 PVVIH sous ARV (52% couverture globale) déc 2007 • Le MSP du Cameroun demande à l’ANRS d’accompagner son programme à travers une recherche opérationnelle • Cameroun caractérisé par une grande diversité géographique et socio-culturelle

4. Recherche opérationnelle à 4 volets 4 projets complémentaires de recherche opérationnelle: • ANRS 12110: Evaluation de la prise en charge des patients sous antirétroviraux dans des hôpitaux de district selon une approche de suivi allégé(HCY/IRD) • ANRS12116: Impact sur la prise en charge et les conditions de vie des PVVS (INSERM/UCAC J-P Moatti, S-C Abega) • ANRS 12108 :Passage à L’échelle  et approvisionnement en médicaments et outils de suivi biologique. Le cas du Cameroun : analyse et enseignements pour d’autres pays (B.Coriat- M.J. Essi) • ANRS 12120 : La problematique de l’accès aux médicaments contre le sida au cameroun : Enjeux, avancées, limites et perspectives de la décentralisation d’une offre de soins IRD/FPAE F. Eboko

5. Approche de santé publique (OMS) • Tous les niveaux de la pyramide sanitaire • Hôpitaux nationaux, régionaux, de district et • Centres de santé • Critères simplifiés • Charge virale VIH-1 et CD4 non indispensables • Bilan de tolérance limité • Critères cliniques +++ • Personnel: Délégation des tâches • Médecins • Infirmiers • Agents de santé communautaires

6. ANRS 12110: STRATALL • Objectif principal • Comparer le gain en CD4 chez des patients recevant un traitement antirétroviral selon l’approche « allégée » et chez ceux traités avec l’approche de référence, dans des hôpitaux de district • Objectifs secondaires • Comparer entre les 2 approches • L’efficacité virologique et clinique • La tolérance clinique et biologique • L’observance • L’émergence de résistances virales • L’impact sur la vie quotidienne des patients • L’acceptabilité pour les patients et les soignants • Les performances coût-efficacité

7. Schéma d’étude • Essai d’intervention, contrôlé, randomisé, multicentrique, sans insu sur l’intervention, de non infériorité • 9 hôpitaux de district (province du Centre au Cameroun) • Randomisation X 2 bras parallèles (approche « allégée » ou approche de référence) • 2 x 215 patients • Durée du suivi : 24 mois • Traitement ARV disponible dans le programme national • Collaboration ESTHER(Equipement, formation)

8. Critères d’inclusion • Age >= 18 ans • Habitant du district sanitaire • Infection à VIH-1 groupe M • Répondant aux critères de mise sous ARV dans les hôpitaux de district • Stade III ou IV (OMS) quel que soit le taux de lymphocytes totaux • Stade II (OMS) et taux de lymphocytes totaux ≤ 1200/mm3 • Consentement éclairé signé

9. Critères de non inclusion • Infection à VIH-1 groupe O ou N, ou VIH-2 • Tuberculose évolutive et taux de lymphocytes totaux > 1200/mm3 • Cancer évolutif ou lymphome malin (à l’exception du sarcome de Kaposi cutanéo muqueux) • Maladie psychiatrique évolutive • Insuffisance hépato-cellulaire • Antécédent de traitement ARV • Traitement par corticostéroïde de longue durée, traitement immuno-modulateur, ou autre thérapeutique expérimentale • Grossesse

10. Approche de référence Charge virale CD4 Critères cliniques Stade III ou IV Evaluation de l’efficacité • Approche « allégée » • Critères cliniques • Stade III ou IV

11. Examens biologiques

12. Approche de référence Médecins PI, J0, J15, M1, M3, M6, M9, M12, M15, M18, M24 Consultations cliniques • Approche « allégée » • Médecins • PI, J0, M1, M6, M12, M18, M24 • Infirmiers DE • J15, M3, M9, M15, M21

13. Critère de jugement principal • Gain en CD4 (en nombre absolu) avec l’approche « allégée » non inférieur de plus de 25 % à celui de l’approche de référence à 24 mois • Analyse • Test d’équivalence • Intention de traiter

14. Résultats attendus • Recommandations pour l’extension de l’accès aux antirétroviraux en Afrique • Utilisation de l’approche « allégée » en l’état • Modification de l’approche « allégée »

15. UPEC STRATALL CTA Tuteur Nombre d’inclus Nanga-Eboko: 56 Ndikiminéki: 30 Bafia: 74 Monatélé: 32 Sa’a: 57 Obala: 62 HCY Ayos: 26 Mfou: 60 Mbalmayo: 46 Figure 1: Distribution 443 Inclusions dans les UPEC de la province du centre

16. Patients suivis stratégie nouvelle Figure 3: Répartition inclusion selon stratégie (n=443)

17. Figure 4: Suivi

18. Environ 10 patients encore suivi en préinclusion Tableau 1: Patients suivis

19. Tableau 2: Taux de Rétention

20. Figure 3: Régimes thérapeutiques

21. Contraintes • Démarrage difficile: 18; prévu 12mois • Ressources Humaines • Mobilité du personnel formé(affectation) • Formation Insuffisante des laborantins • Grogne des Agents de relais communautaire • Logistiques • coupure intempestive du courant • Absence de groupe électrogène • Gestion difficile des réactifs(rupture de stock) • Nombre élevé de décès en pré inclusion

22. Perspectives • Accroître la supervision formative des laborantins • Vigilance sur le respect du protocole par les médecins • Améliorer la prise en charge des IO en période de pré inclusion • Revisiter les recommandations 2006 de l’OMS