N eerude p õletikulised haigused

1. Neerude põletikulisedhaigused Inna Domashkina resident Juhendaja Katrin Kressel

2. Neerude põletikulised haigused • äge püelonefriit • krooniline püelonefriit • ksantogranulomatoosne püelonefriit • abstsess • püonefroos • neerutuberkuloos • malakoplaakia

3. Äge püelonefriit • bakteriaalne interstitsiaalne nefriit neeruvaagna haaratusega. • Tekitajad on gramm-negatiivsed bakterid • Tavaliselt astsendeeruv infektsioon alumisest urotraktist (85%). • Kliiniliselt: valud, pingetunne neerupiirkonnas, palavik, düsuuria. Uriinianalüüs: bakteruuria ja Lk-uuria. • Rasketel juhtudel esineb baktereemia, mis võib olla sepsise põhjuseks.

4. Põhiline osa uroinfektsioonidest on hästi ravitav AB-ga ja kulgeb komplikatsioonideta  puudub vajadus radioloogilisteks uuringuteks. • Radioloogiline uuring teostatakse järgmistel juhtudel: - vastus AB-ravile puudub või on ebapiisav - raske kulg, tekib kahtlus tüsistustele - diabeet (neerupuudulikkuse korral KA süstimine on vastunäidustatud) - immunosupressioon

5. Esimene haigestumise tipp naistel 20-29 a vanuses ja teine üle 50 a vanuses nii naistel kui ka meestel. • Diabeedi puhul haigestumine tõuseb 6-24 korda sõltuvalt vanusest. • Meestel tekib äge püelonefriit tavaliselt obstruktsiooni foonil.

6. Soodustavad faktorid • urotraktiobstruktsioon • vesikouretraalnerefluks (lastel) • diabeet • immunosupressioon • kaasasündinud anomaaliad • rasedus (1-2%-l rasedatel) • stendid, korduv kateteriseerimine

7. Radioloogilised uuringudIVU 25% IVU-st esinevad püelonefriidi tunnused: • neerude difuusne suurenemine • parenhüümi ja kogumissüsteemi kontrasteerumine on aeglustunud • kogumissüsteemi laienemine • karikate ja vaagna kontuurid on hägusad

8. UH 25% UH-uuringutel on positiivne tulemus. • neerude suurenemine • ebaühtlase ehhogeensusega • siinuse ehhogeensuse langus (ödeem) • kortikomedullaane diferents on langenud • abstsessi moodustumine

9. hüpoperfusiooni alad • mõndadel juhtudel tekib ka “mass”

10. KT Natiivuuringul • normileid või neerude difuusne suurenemine • koldelised muutused (tiheduse langus - turse, nekroos või tiheduse tõus - hemorraagia)

11. Parenhümatoosne faas • erineva kujuga kontrasteerumise defektid, mis on radiaalselt orienteeritud (koorest papillini) tubulaarseobstruktsiooni tõttu • perirenaalne rasvkude võib olla infiltreeritud, Gerota fastsia paksenenud

12. Hilisfaas • radiaalne kontrasteerumine on vastupidine - kontrastaine retensioonist • persisteeruv kontrasteerumine esineb 3-6 tunni jooksul

13. MRT ja MRT urograafiat teostatakse järgmistel juhtudel: • lapsed • rasedus (ilma kontrastaineta) • J allergia • ei ole informatiivne neerukivide ja emfüsematoosse püelonefriidi puhul UH-kontrastainega - sensitiivsus tõuseb kuni 97% ja spetsiifilisus 80%-ni.

14. Fokaalne bakteriaalne püelonefriit • (focal nefronia)- haaratud üks neeru loobus või mitu - multifokaalne/mitmekoldeline leid • ägeda püelonefriidi raskem vorm

15. Krooniline püelonefriit • Kliinik on mittespetsiifiline vaatamata persisteeruvalebakteruuriale.

16. neeru kontuuri deformatsioon (parenhüümi armid) • koor on õhenenud (atrofeerunud) • residuaalne parenhüüm hüpertrofeerunud (massiefekt) • karikate deformatsioon • kogumissüsteem on laienenud • neerude mõõdud on asümmeetrilised • neeru funktsiooni häired • düstroofiline kaltsifikatsioon

17. Intrarenaalne või perirenaalne abstsess • 75 % abstsessidest on diabeedihaigetel • 15-20% haigetel on negatiivne bakteriaalne kasv uriinis • Seeneinfektsiooni puhul tekivad mitmed mikroabstsessid, mis võivad kaltsifitseeruda. • Dif.dgn: - komplitseeritud tsüst (puudub perifokaalne reaktsioon ja muutused perirenaalses koes) - krooniline asümptomaatiline abstsess (eristamine on raske) - tsüstiline kartsinoom

18. UH Abstsessi formeerumine

19. KT • tsüstist kõrgem tihedus (10-30 HU) • parenhümatoosses faasis on näha paremini • pseudokapsel – ei ole alati hästi eristatav kontrasteerimisel

20. Emfüsematoosnepüelonefriit • Eluohtlik nekrootiline infektsioon. • 75% -l tekitaja on E. coli • Reeglina areneb neeru patoloogia foonil. • 90%-l pat-dest raske kuluga diabeet • Tekivad gaasikogumikud parapelvikaalsel, subkapsulaarsel ja retroperitoneaalsel. Emfüsematoosne püeliit: • gaasikogumikud kogumissüsteemis, prognoos on soodsam.

21. IVU

22. UH: õhumullukesed neeruparenhüümis (võib olla raske eristada kivivarjustustest)

23. KT • neerud suurenenud • gaasikogumikud • vedelikukogumikud • gaasi-vedeliku nivoo • fokaalne neeruparenhüümi nekroos abstsessiga või ilma

24. Eristatakse 2 tüüpi: • 1 tüüp - intra- ja ekstrarenaalsel vedelikukogumikud puuduvad. Agresiivne haiguse kulg, kõrge letaalsus. • 2 tüüp - renaalsel ja perirenaalsel vedeliku- +gaasikogumikud. Prognoos on soodsam.

25. Püonefroos • Püonefroosile peab mõtlema, kui haigel kuseteede obstruktsioon+palavik+tugevad valud küljes. • Osad haigetest on asümptomaatilised. • Väga oluline on kiire diagnoos – neeru funktsioon langeb, sepsise oht. • Tavaliselt nõuab interventsiooni (nefrostoom).

26. UH • laienenud kogumissüsteem, mille sees on ehhogeenne sade (hüdronefroosi puhul vedelik on anehhogeenne).

27. KT • neeruvaagna sein on paksenenud (> 2 mm) • kogumissüsteemi obstruktsioon ja dilatatsioon • põletikulise vedeliku tihedus on 20-30 HU • ekskretoorses faasis esineb vedeliku-vedeliku nivoo (kontrastaine-purulentne vedelik)

28. Ksantogranulomatoosne püelonefriit • Krooniline destruktiivne granulomatoosne protsess, mis areneb subakuutse infektsiooni tagajärjel intrarenaalse obstruktsiooni foonil. • 70%-l juhtudest neeruvaagna kivi (staghorn calculus) • Reeglina on ühepoolne protsess • M:N=1:2, igas vanuses, kuid sagedasem keskealistel naistel • Võib olla difuusne vorm ja fokaalne (10 % juhtudes - dif. dgn tuumoriga, abstsessiga radioloogiliste uuringute alusel praktiliselt ei ole võimalik).

29. UH • laienenud karikad, mille keskel on kivi

30. KT uuringul on eelis IVU ja UH ees • mittefuktsioneeriv suur neer (tihti diagnoosimise hetkeks) • tsentraalne kivi • karikad on laienenud, sisaldise rö-tihedus on suurem kui vedelikul (15 - 20 HU, eristub hüdronefroosist) • koorollus on õhenenud • perirenaalse rasva infiltratsioon • võib esineda neeruveeni ja alumise õõnesveeni tromboos, m. psoas`i abstsess, fistulid

31. Neerutuberkuloos • Viimasel ajal sagedus tõuseb HIV infektsiooni ja antibakteriaalse resistensuse tõttu. • Ekstrapulmonaalse tuberkuloosi vormide hulgas urogenitaalne tbc on esimesel kohal (15 – 20%). • 25% haigetel läbipõetud kopsu tbc • 10% haigetel on aktiivne kopsu tbc

32. Bakterid satuvad neerudesse hematogeenselt, koorolluses moodustuvad granuloomid, mis võivad jääda mitteaktiivseteks mitmeteks aastateks. • Reaktiveerumise korral (5-20 a) bakterid satuvad säsiollusse  kogumissüsteemi. • Lõpptulemus: neeru parenhüümi destruktsioon ja kavitatsioon, neeru funktsiooni langus. • Neerudes areneb fibroos, kaltsifikatsioonid ja kujunevad striktuurid. • Protsess võib ulatuda perinefriumi ja retroperitoneaalruumi -> formeerub fistel

33. Kliinik on mittespetsiifiline: steriilne püouuria või asümptomaatiline hematuuria. • IVU-l: 10-15%-l - normileid aktiivse neerutuberkuloosi puhul

34. Neerutbc tunnusedIVU Varajased: • interkaliksiaaljoone ebaregulaarsus (nekrotiseeruvapapilliidi tõttu) – “moth-eaten” karikad

35. IVU – tbc spetsiifilised tunnused • striktuurid • kavitatsioon • kaltsifikatsioon • kontuuri deformatsioon

36. IVU • striktuurid • karikate piirkonnas hüdrokalikoos, • infundibulumi, vaagna ja ureeteri piirkonnas hüdronefroos)

37. “phantomcalix” tunnus

38. 1/3 haigetel kaltsifikatsioon • progreseerimisel esineb neeru parenhüümi asendumine kaltsiumiga - tuberkuloosne autonefrektoomia

39. kaugelearenenud staadiumis kujuneb “putty kidney”

40. KT • madala tihedusega alad (nekroos) • neeru atroofia, distorsioon, striktuurid, kaltsifikaadid • “putty kidney”

41. Malakoplaakia • Korduv uroinfektsioon immunosupressiooni foonil • tekitajana E. coli • Keskealised naised, N:M=4:1 • Kliinik: palavik, düsuuria, hematuuria • Tavaliselt ühepoolne protsess, võib olla kahepoolne (sagedamini, kui ksantogranulomatoosse püelonefriidi korral). • Kaltsifikatsioon harva

42. UH- erineva ehhogeensusega alad ebaühtlaste piiridega

43. CT • neeru difuusne suurenemine • mitmed hüpodens alad

44. Fokaalset vormi eristada tuumorist radiograafilise leiu põhjusel ei ole võimalik. • Neeru infiltratiivse protsessi eristamine tuumoritest ainult radioloogiliste uuringute alusel ei ole võimalik. • On vaja arvestada kliinikut, anamneesi ja uriini analüüsi andmeid.

45. Kasutatud kirjandus • W.D. Craig, B. J. Wagner Pyelonephritis: Radiologic-Patologic Review, january 2008, RadioGraphics • W.Dähnert “ Radiology Reviw Manual”, 2003 • M.S. Gibson, M.L. Puckettnal Tuberculosis, january 2008, RadioGraphics • R.G.Grainger, D.Allison “Diagnostic Radiology A Textbook of Medical Imaging”, vol.2, 2002 • D.E.Grayson, R. M. Abott Emphysematous Infections of the Abdomen and Pelvis: A Pictorial Review, may 2002, RadioGraphics • P. J. Pickhardt, G.Lonergan Infiltrative Renal Lesion: Radiologic-Patologic Correlation, january 2000, RadioGraphics • M. Prokop, M. Galanski Spiral and Multislice CT of the Body. • C. M. Rumack, S.R. Wilson “Diagnostic Ultrasound”, vol.1, 2005 • G. Schmidt “Ultrasound”, 2007

46. Tänan!