L’offre de soins de 1er recours

1. L’offre de soins de 1er recours

2. L’offre de soins de 1er recours “La médecine libérale est confrontée à deux défis : le premier est démographique, le second est qualitatif … La médecine libérale a perdu son attractivité” Le Président de la République - 12/01/2010 “La médecine libérale est le premier recours de notre système de santé” Le Président de la République - 9/02/2010

3. En évaluant la fragilité de l’offre médicale de premier recours à 3 ans

4. L’offre de soins de 1er recours Les enjeux  Maintenir une offre de soins de 1er recours en milieu rural  Promouvoir de nouvelles formes d’exercice de l’activité ambulatoire (exercices regroupés, contrat de coopération)

5. L’offre de soins de 1er recours Les leviers  Réguler, orienter et organiser, en concertation avec les professionnels de santé et les différents acteurs locaux, l’offre des services de santé  Assurer une meilleure répartition de l’offre de soins de 1er recours : lutter contre la désertification en milieu rural et organiser la permanence des soins libérale  Organiser la continuité de la prise en charge du patient en tenant compte de son parcours de soins

6. L’offre de soins de 1er recours Les cibles proposées  la permanence des soins libérale (PDSL)  le contrat d’engagement de service public (CESP)  les Maisons de Santé Pluriprofessionnelles (MSP)  les nouveaux modes de rémunération(NMR)

7. L’offre de soins de 1er recours L’organisation de la permanence des soins libérale (PDSL)

8. L’offre de soins de 1er recours :la permanence des soins Mission de service public organisée par l’ARS (décret n° 2010-809 du 13/07/2010) - Une réponse aux demandes de soins non programmées pendant les heures de PDS - Une mission assurée par des médecins volontaires dans les secteurs de garde définis par l’ARS - Une régulation médicale téléphonique préalable - Une organisation de la PDS définie dans un cahier des charges régional

9. L’offre de soins de 1er recours :la permanence des soins  tous les jours de 20 h à 8 h  les dimanches et jours fériés de 8 h à 20 h  en fonction des besoins de la population et de l’offre existante : - les samedis de 12 h à 20 h - les lundis précédant un jour férié - les vendredis et samedis suivant un jour férié

10. L’offre de soins de 1er recours :la permanence des soins Sur la base du volontariat, la PDS est assurée par : - les généralistes exerçant en cabinets, maisons, pôles et centres de santé - les médecins des associations de PDS - tout autre médecin ayant conservé une activité clinique (attestation du CDOM) - les établissements de santé en fonction de la demande de soins et de l’offre existante

11. L’offre de soins de 1er recours :la permanence des soins La régulation téléphonique des appels est : - assurée par des médecins libéraux volontaires avec le SAMU - à partir du Centre 15 ou d’un numéro dédié interconnecté au centre 15 ou déportée - permet d’apporter une réponse adaptée à l’état de la personne : conseil, prescription, visite à domicile, consultation par le médecin de garde le plus proche (cabinet, MMG)

12. L’offre de soins de 1er recours :la permanence des soins Le cahier des charges régional définit : - les conditions d’organisation de l’offre de soins au sein des territoires de PDS - l’organisation de la régulation des appels et des transports - le montant de la rémunération forfaitaire des participants aux gardes et à la régulation - les indicateurs de suivi et les conditions de l’évaluation du fonctionnement de la PDS - les modalités de recueil et de suivi des incidents

14. L’offre de soins de 1er recours Le contrat d’engagement de service public (CESP)

15. L’offre de soins de 1er recours :le contrat d’engagement de service public L’Auvergne est peu attractive pour les internes qu’elle forme  sur 100 médecins généralistes diplômés en Auvergne, 74 exercent dans la région  sur 100 médecins spécialistes diplômés en Auvergne, 57 exercent dans la région

16. L’offre de soins de 1er recours :le contrat d’engagement de service public Le CESP, c’est : - une allocation mensuelle de 1.200 € à partir de la 2ème année des études médicales - un engagement de l’étudiant à exercer, à titre libéral ou salarié, dans une zone où l’offre médicale fait défaut - pour une durée égale à celle durant laquelle il a perçu cette allocation

17. L’offre de soins de 1er recours :le contrat d’engagement de service public En Auvergne, 11 contrats peuvent être signés dès 2010 : - 5 pour les étudiants - 6 pour les internes pour une affectation : - dans l’une des MSP labellisées par l’ARS - en CH (radiothérapie au Puy ou à Moulins, psychiatrie ou médecine d’urgence à Montluçon, anesthésie-réanimation à Aurillac)

18. L’offre de soins de 1er recours Les Maisons de Santé Pluriprofessionnelles (MSP)

19. L’offre de soins de 1er recours :les Maisons de Santé Pluriprofessionnelles Les MSP, définies par la loi HPST d21/07/2009, contribuent à assurer l’accès aux soins de la population. Elles permettent d’apporter une meilleure réponse en termes de parcours, de continuité et de qualité des prises en charge des patients. Elles constituent une forme d’exercice rénovée, autour de la coordination de professionnels de santé médicaux et paramédicaux, dans le cadre d’un projet de santé commun.

20. L’offre de soins de 1er recours :les Maisons de Santé Pluriprofessionnelles Le développement des MSP constitue l’un des éléments de réponse à la désaffection des jeunes médecins pour la médecine générale et aux problèmes de démographie médicale.  favoriser les coopérations pluriprofessionnelles  optimiser le temps médical  répondre aux craintes d’isolement des jeunes médecins

21. L’offre de soins de 1er recours :les Maisons de Santé Pluriprofessionnelles Une concertation régionale :le Comité régional de sélection des projets, coprésidé par le Préfet de Région et le DGARS, qui comprend : - les Préfets de département, - les collectivités territoriales : Conseil Régional, Conseils Généraux, Associations de Maires, EPCI - des représentants des PS : CROM, URML puis URPS - les régimes d’Assurance Maladie

22. L’offre de soins de 1er recours :les Maisons de Santé Pluriprofessionnelles  Un cahier des charges national comportant un socle minimal obligatoire : - un diagnostic des besoins de santé du territoire - une équipe pluriprofessionnelle - un projet professionnel commun - un projet de santé partagé

23. L’offre de soins de 1er recours :les Maisons de Santé Pluriprofessionnelles Le projet collectif de santé : - participer à la permanence des soins du territoire - organiser la continuité des soins - participer à des actions de formation - contractualiser sur la qualité des soins - respecter les dispositions tarifaires - participer à des actions de prévention (dépistage, vaccination, éducation thérapeutique du patient, …) - proposer une prise en charge pluridisciplinaire - mettre en place un dossier patient commun

24.  La part des médecins généralistes libraux déclarant travailler en groupe est passée de 43 % en 1998 à 54 % en 2009.  8 médecins sur 10 âgés de moins de 40 ans travaillent en groupe Source IRDES - Sept. 2010

25. L’offre de soins de 1er recours Les nouveaux modes de rémunération (NMR)

26. L’offre de soins de 1er recours :les nouveaux modes de rémunération L’offre de soins de 1er recours connaît des mutations profondes : - souhait des plus jeunes professionnels de santé de se regrouper - favoriser les échanges et la coordination pour optimiser les interventions de chacun - permettre une meilleure prise en charge médicale des patients - développer des services innovants pour les patients (prévention, ETP, prise en compte des aidants, …)

27. L’offre de soins de 1er recours :les nouveaux modes de rémunération Objectifs des expérimentations :  Adapter les modes de rémunération aux nouveaux modes d’organisation des professionnels de santé libéraux  Valoriser par une rémunération plus adaptée certaines missions (prévention, suivi de pathologies chroniques, éducation thérapeutique, coordination, …) sur la base de 4 modules

28. L’offre de soins de 1er recours :les nouveaux modes de rémunération Les conditions à remplir : - un exercice pluriprofessionnel de 1er recours : au minimum 2 médecins généralistes et un professionnel paramédical (infirmier, kinésithérapeute) - lieu principal d’exercice - un projet de santé formalisé décrivant les objectifs et les modalités d’organisation de la structure - une implication dans la formation des futurs professionnels de santé (accueil d’étudiants)

29. L’offre de soins de 1er recours :les nouveaux modes de rémunération Module 1 “Forfait missions coordonnées” • rémunération du temps de coordination au sein de la structure • forfait attribué à la structure - dotation de base qui rémunère le temps de management de la structure - dotation variable qui rémunère le temps de coordination • forfait garanti jusqu’en 2012 (en substitution de financements FIQCS préexistants) et conditionné à l’atteinte d’objectifs (qualité des soins, travail coordonné pluridisciplinaire, efficience)

30. L’offre de soins de 1er recours :les nouveaux modes de rémunération Module 2 “Education thérapeutique” • équipe pluridisciplinaire comprenant au moins un professionnel de santé • file active d’au moins 50 patients la 1ère année puis augmentation de 10 % minimum • pathologies prioritaires : diabète, asthme et BPCO, insuffisance cardiaque, obésité • 3 forfaits : formation des PS - structuration initiale du projet - forfait par programme et par patient variable selon le nombre de séances

31. L’offre de soins de 1er recours :les nouveaux modes de rémunération Module 3 “Coopérations entre professionnels de santé” (en cours de déploiement) • promouvoir les initiatives du terrain s’inscrivant dans une démarche d’amélioration des pratiques • favoriser les délégations d’actes, de nouvelles organisations des soins et de prise en charge ou des modes d’exercice partagé • garantir un haut niveau de sécurité (validation de la HAS)

32. L’offre de soins de 1er recours :les nouveaux modes de rémunération Module 4 “Capitation ou forfait pour les maladies chroniques” (en cours d’élaboration) Difficultés de mise en œuvre : - champ difficile à définir (gestion des épisodes aigus intercurrents ou phases évolutives d’une pathologie chronique, polypathologies, …) - calibrage économique délicat (nécessité d’avoir des soins protocolisés et standardisés, taille des patientèles, actualisation du forfait, …) - mise en œuvre rare à l’étranger et difficile à transposer en France (pas de réelle des PS, risque d’adhésion limitée, faiblesse de l’informatisation des cabinets, …)