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Infection par le VIH/Sida et pays du Sud

Infection par le VIH/Sida et pays du Sud. X Anglaret, centre INSERM 897. Plan. Bref rappel Épidémiologique Physiopathologique Spectre des affections opportunistes en Afrique sub-Saharienne Spécificités Conséquences Traitement antirétroviral.

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Infection par le VIH/Sida et pays du Sud

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Presentation Transcript

  1. Infection par le VIH/Sida et pays du Sud X Anglaret, centre INSERM 897

  2. Plan • Bref rappel • Épidémiologique • Physiopathologique • Spectre des affections opportunistes en Afrique sub-Saharienne • Spécificités • Conséquences • Traitement antirétroviral

  3. Nombre d’infections et de décès dus au VIH dans le monde Nombre de personnes, en millions * 14% d’enfants ** 7% d’enfants http://www.unaids.org

  4. Pourcentage de femmes parmi les adultes infectés, par région, fin 2007 Eastern Europe & Central Asia 31% Western & Central Europe 27% North America 21% East Asia 27% Middle East&North Africa 54% Caribbean 50% South & South-East Asia 37% Sub-Saharan Africa 59% Latin America 32% Oceania 30% Moyenne mondiale : 50%

  5. Nombre de personnes vivant avec le VIH, par région, fin 2007 (enmillions) Eastern Europe & Central Asia 1,5 Western & Central Europe 0,7 North America 1,2 East Asia 0,7 Middle East&North Africa 0,4 Caribbean 0,2 South & South-East Asia 4,2 Sub-Saharan Africa 22,0 Latin America 1,7 Oceania 0,1 Total mondial : 33 millions

  6. Prévalence du VIH chez l’adulte, par région, fin 2007 Eastern Europe & Central Asia 0,8 Western & Central Europe 0,2 North America 0,6 East Asia 0,1 Middle East&North Africa 0,3 Caribbean 1,1 South & South-East Asia 0,3 Sub-Saharan Africa 5,0 Latin America 0,5 Oceania 0,4 Moyenne mondiale : 0,8%

  7. Evolution du nombre de personnes vivant avec le VIH et de la prévalence du VIH chez l’adulte en Afrique sub-Saharienne

  8. Accès aux antirétrovirauxdans les pays à ressources faibles ou intérmédiaires Ressources mobilisées pour le VIH

  9. Accès aux antirétrovirauxdans les pays à ressources faibles ou intérmédiaires Nombre de personnes suivant un traitement

  10. Accès aux antirétrovirauxdans les pays à ressources faibles ou intérmédiaires Couverture des besoins Moyenne mondiale : 42%

  11. Plan • Bref rappel • Épidémiologique • Physiopathologique • Spectre des affections opportunistes en Afrique sub-Saharienne • Spécificité • Conséquences • Traitement antirétroviral

  12. Histoire naturelle de la maladie à VIH Immunodépression 1000 Lymphocytes T CD4+ 500 Affections opportunistes sévères 200 0 Temps

  13. « Affection opportuniste » : définition Maladie dont l’incidence : • Est plus élevée chez les personnes VIH+ que chez les personnes VIH- • Augmente avec la baisse des CD4 

  14. Prise en charge de la maladie à VIH ?  1000 Lymphocytes T CD4+ 500 Affections opportunistes sévères 200 0 Temps

  15. Prise en charge de la maladie à VIH ?  1: connaître les maladies opportunistes 1000 Lymphocytes T CD4+ 500 ? 200 0 Temps

  16. Prise en charge de la maladie à VIH ? 2: prévenir les maladies opportunistes 1000 Chimioprophylaxies Lymphocytes T CD4+ 500 200 0 Temps

  17. Prise en charge de la maladie à VIH ? 3: traiter les maladies opportunistes 1000 Lymphocytes T CD4+ 500 200 0 Temps

  18. Prise en charge de la maladie à VIH ?  4: empêcher l’immunodépression 1000 Traitement antirétroviral Lymphocytes T CD4+ 500 200 0 Temps

  19. Spécificité de la prise en charge de la maladie à VIH en Afrique sub-Saharienne • Spectre des maladies opportunistes ++ • Contexte de soins +++ • Population +/- • Niveau de preuve ++

  20. Plan • Bref rappel • Épidémiologique • Physiopathologique • Spectre des affections opportunistes en Afrique sub-Saharienne • Spécificités • Conséquences • Traitement antirétroviral

  21. PCP

  22. TB PCP

  23. TB Pneumocystose Cryptococcose PCP Histoplasmose Tuberculose

  24. CD4 Affections mineures Maladies cardio-vasculaires, cancers non SIDA Tuberculose Maladies bactériennes invasives SIDA 200 KS PCP NHL Cand oesoph Toxo CMV Crypto NTM France

  25. CD4 Affections mineures Maladies cardio-vasculaires, rénales, cancers non SIDA Tuberculose Maladies bactériennes invasives SIDA 200 KS PCP “Tardives” • Maladie rares en dehors du contexte d’immunodépression sévère • Notion de “seuil” • Difficile à traiter, souvent mortelles NHL Cand oesoph Toxo CMV Crypto NTM France

  26. CD4 Affections mineures Maladies cardio-vasculaires, rénales, cancers non SIDA Tuberculose Maladies bactériennes invasives SIDA 200 KS PCP NHL Cand oesoph “Précoces” • Existent aussi chez les immunocompétents • Pas de “seuil” de CD4 • Moins souvent mortelles Toxo CMV Crypto NTM France

  27. Paludisme CD4 Affections mineures Maladies cardio-vasculaires, cancers non SIDA Tuberculose Maladies bactériennes invasives SIDA 200 KS Isosporosis PCP Cand oesoph NHL ? Toxo CMV ? Crypto NTM Côte d’Ivoire

  28. Paludisme CD4 Affections mineures Maladies cardio-vasculaires, rénales, cancers non SIDA Tuberculose Maladies bactériennes invasives SIDA 200 KS Isosporosis PCP “Tardives” • Mélange de maladies rares diffiles à diagnostiquer et de maladies communautaires • Certaines spécificités du spectre des maladies classantes pour le stade SIDA Cand oesoph NHL ? Toxo CMV ? Crypto NTM Côte d’Ivoire

  29. Paludisme CD4 Affections mineures Maladies cardio-vasculaires, rénales, cancers non SIDA Tuberculose Maladies bactériennes invasives SIDA 200 KS Isosporosis PCP “Précoces” • Incidence plus forte qu’en France • Maladies “diagnosticables”, “curables”, mais quand même souvent mortelles en raison du contexte Cand oesoph NHL ? Toxo CMV ? Crypto NTM Côte d’Ivoire

  30. Notions clés 1 • N°1 = Tuberculose • N°2 = Maladies bactériennes invasives A elles deux, tuberculose et maladies bactériennes étaient la cause de plus de 50% des décès liés aux VIH en Afrique sub-Saharienne avant l’ère des antirétroviraux

  31. Paludisme CD4 Affections mineures Maladies cardio-vasculaires, cancers non SIDA Tuberculose Maladies bactériennes invasives SIDA 200 KS Isosporosis PCP Cand oesoph NHL ? Toxo CMV ? Tuberculose Crypto NTM Côte d’Ivoire

  32. Tuberculose associée au VIH  • Plus grande fréquence de : • examens directs négatifs (Corbett, CID 2002) • localisations extra-pulmonaires (Ackah, Lancet 1995) • images radiologiques non spécifiques (Tshibwabwa-Tumba, J Radiol 1997) Plus de tuberculoses non diagnostiquées et non traitées Traitement • Plus de décès • (Ackah, Lancet 1995) • (Harries, Lancet 2001) Guérison Plus de décès (Kramer, Am J Med 1990) (Rana JAIDS 2000) • Plus de récurrences • (Korenromp, CID 2003)

  33. Tuberculose associée au VIH • Plus grande fréquence de : • examens directs négatifs (Corbett, CID 2002) • localisations extra-pulmonaires (Ackah, Lancet 1995) • images radiologiques non spécifiques (Tshibwabwa-Tumba, J Radiol 1997) Plus de tuberculoses non diagnostiquées et non traitées Traitement • Plus de décès • (Ackah, Lancet 1995) • (Harries, Lancet 2001) Guérison Plus de décès (Kramer, Am J Med 1990) (Rana JAIDS 2000) • Plus de récurrences • (Korenromp, CID 2003)

  34. Notions clés 2Pourtout ce qui est sévère, tout ce qui dure, tout ce qu’on ne comprend pas… TuberculoseTuberculoseTuberculose TuberculoseTuberculoseTuberculose TuberculoseTuberculoseTuberculose TuberculoseTuberculoseTuberculose TuberculoseTuberculoseTuberculose

  35. Traitement curatif antituberculeux et VIH • Traitement antituberculeux • Identique VIH+ / VIH- • Identique quelles que soient les formes • Standard = 2ERHZ/4RH • Avec antirétroviraux: • Interactions rifampicine, IP et INNRT (surtout NVP) • Conseillés: Efavirenz (800 mg/j ? 600 mg/j ? ), ou 3 NRTI • Début ARV plus urgent qu’on le pensait initialement

  36. Paludisme CD4 Affections mineures Maladies cardio-vasculaires, cancers non SIDA Tuberculose Maladies bactériennes invasives SIDA 200 KS Isosporosis PCP Cand oesoph NHL ? Toxo CMV ? Crypto Maladies bactériennes NTM Côte d’Ivoire

  37. Autres germes 5% Infections urinaires Pneumopathies Otites-sinusites Bactériémies Entérites Infections urinaires Bactériémies Entérites Bactériémies 5% Klebsiella pneumoniae 16% Streptococcus pneumoniae 16% Shigella sp 19% Escherichia coli 39% Salmonellanontyphi Infections bactériennes sévères Adultes VIH +Abidjan (AIDS 2003; 17:575-84)

  38. Notions clés 3 • Chez les adultes VIH + en Afrique sub-saharienne: • N°1 dans les pneumopathies aiguës liées au VIH = pneumocoque • Pneumopathies à pneumocoque : chercher sinusite • Sinusite : traitement plus prolongé que chez les VIH - • Sinusites récurrentes ou chronique : drainage • Fièvre isolée : peut être une bactériémie à pneumocoque • Une infection urinaire chez un homme est une prostatite ou une pyélonéphrite jusqu’à preuve du contraire

  39. Paludisme CD4 Affections mineures Maladies cardio-vasculaires, cancers non SIDA Tuberculose Maladies bactériennes invasives SIDA 200 KS Isosporosis PCP Cand oesoph NHL ? Toxo CMV ? Crypto NTM Côte d’Ivoire

  40. Plan • Bref rappel • Épidémiologique • Physiopathologique • Spectre des affections opportunistes en Afrique sub-Saharienne • Spécificités • Conséquences • Traitement antirétroviral

  41. Spécificité du spectreConséquence 1Prophylaxie par le cotrimoxazole plus précoce

  42. Paludisme CD4 Affections mineures Maladies cardio-vasculaires, cancers non SIDA Tuberculose Maladies bactériennes invasives SIDA 200 KS Isosporose PCP Cand oesoph NHL ? Toxo CMV ? Crypto NTM Côte d’Ivoire

  43. Paludisme CD4 Affections mineures Maladies cardio-vasculaires, cancers non SIDA Tuberculose Maladies bactériennes invasives SIDA 200 KS Isosporose PCP Cand oesoph NHL ? Toxo CMV ? Crypto NTM Côte d’Ivoire

  44. Prophylaxie par le cotrimoxazole Recommandations OMS 2006 • Doit faire partie des soins « minimum » accessibles aux personnes VIH+ • Critères de début dans les sites avec mesure de CD4 disponibles : • 200 CD4 si PCP et toxo principales cibles • 350 CD4 si paludisme et maladies bactériennes sont également ciblées • 500 CD4 si... en fonction de • Tout le monde si ... considérations locales WHO technical report series - WHO/HIV/2006.01

  45. Cotrimoxazole chez l’adulteEn Afrique sub-saharienne • Posologie: 1 cp cotrimoxazole « fort » / jour • Effets indésirables : • Cutanés: plus rares qu’en France • Hématologique: neutropénies plus fréquentes qu’en France • Efficace sur: maladies bactériennes, paludisme, toxoplasmose, isosporose (pneumocystose, nocardiose…)

  46. Spécificité du spectre Conséquence 2On aimerait bien aussi prévenir la tuberculose...

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