DSM-IV-TR e diagnosi funzionale in psicologia clinica

1. DSM-IV-TR e diagnosi funzionale in psicologia clinica Esercitazioni di laboratorio Corso di Psicologia Clinica A.A. 2010-2011 Edoardo Ercolini

2. DIAGNOSI � una definizione � Dal greco dia- gnosis: conoscere attraverso � Processo logico con cui il medico definisce l�esistenza e la natura della malattia e le condizioni del paziente�� (Enciclopedia Universale Rizzoli)

4. Diagnosi Categoriale: fornire una �etichetta� alle condizioni presentate dal paziente in base a criteri stabiliti a priori Funzionale: identificare i processi e le modalit� proprie del funzionamento peculiare del soggetto in esame

5. Le tre domande della psicologia clinica Quali sono le condizioni attuali del soggetto? Ha un disturbo clinico? Perch� si comporta cos�? Possiamo capire i suoi problemi? Cosa possiamo fare per aiutarlo? C�� un trattamento efficace?

6. Modello Evidence Based Approccio allo studio della patologia, alla strutturazione degli interventi e allo studio sull�efficacia dei trattamenti fondato sui fenomeni osservabili e misurabili. Centralit� del �dato�. Tendenza a rendere la psicologia una disciplina sempre pi� �oggettiva� e scientifica.

7. La diagnosi EB Fondamentale per: Identificare le condizioni del paziente Studiare l�epidemiologia delle condizioni rilevate Studiare le condizioni e le variabili associate Studiare e capire la co-morbilit� e la co-occorrenza di condizioni

8. La diagnosi EB Sperimentare e associare trattamenti efficaci Sperimentare nuovi trattamenti efficaci/efficienti in nuove condizioni Studiare i fattori di rischio generali/specifici Studiare i fattori protettivi generali/specifci Studiare, identificare e comprendere i meccanismi psicologici corrispondenti Comprendere i meccanismi psicologici in atto in condizioni simili

9. CLASSIFICAZIONE La classificazione � un metodo di raggruppamento di�elementi ordinati con metodo scientifico in base alle�caratteristiche e alle finalit�di un dato fenomeno che � possibile codificare con un codice numerico (o alfa-numerico) secondo certi�principi. 

10. Una definizione Una�classificazione delle malattie pu� essere definita come un sistema di categorie alle quali entit� morbose sono assegnate secondo criteri fenomenologici, causali e statistici stabiliti.

11. Perch� classificare statisticamente le malattie? � Una�classificazione statistica pu� permettere vari livelli di dettaglio. Permette di raccogliere dati in maniera oggettiva e di comparare dati Permette un oggettivazione e standardizzazione delle cure

12. DSM (Manuale Diagnostico Statistico dei Disturbi Mentali) Lo scopo del manuale � di fornire un'utile guida alla pratica clinica Viene utilizzato da operatori con diversi orientamenti e di diverse professionalit� Deve essere utilizzabile in diverse strutture

13. Concetti�.. � il prodotto di 13 Gruppi di Lavoro, ognuno responsabile di una sezione del manuale Tali Gruppi erano composti da 5 (o pi�) membri le cui analisi venivano sottoposte alle critiche di 50-100 consulenti I Gruppi di Lavoro riferivano alla Task Force del DSM-IV, costituita da 27 membri

14. Concetti�.. La Task Force ha contattato molti altri componenti dell'American Psychiatric Association oltre a pi� di 60 organizzazioni per lo sviluppo del manuale Gli scambi di informazioni sono stati resi possibili anche attraverso la distribuzione di un bollettino semestrale (il DSM-IV Update), la pubblicazione di una rubrica su Hospital and Community Psychiatry, conferenze nazionali ed internazionali e articoli

15. La valutazione multiassiale Un sistema multiassiale comporta la valutazione su diversi assi, ognuno dei quali si riferisce ad un diverso campo di informazioni che pu� aiutare il clinico nel pianificare il trattamento e prevedere l'esito.

16. La valutazione multiassiale Comprende cinque assi: Asse I Disturbi Clinici Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica Asse II Disturbi di Personalit� Ritardo Mentale Asse III Condizioni Mediche Generali Asse IV Problemi Psicosociali ed Ambientali Asse V Valutazione Globale del Funzionamento

17. Asse I Si riportano tutti i vari disturbi o condizioni eccetto i Disturbi di Personalit� e il Ritardo Mentale. Anche le altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica sono riportate sull'Asse I Quando un individuo presenta pi� di un disturbo di Asse I (compreso l�Asse II) si deve indicare il principale

18. Disturbi in Asse I Disturbi Solitamente Diagnosticati per la Prima Volta nell'Infanzia, nella Fanciullezza o nell'Adolescenza (escluso il Ritardo Mentale, che viene diagnosticato sull'Asse II) Delirium, Demenza, e Disturbi Amnestici e Altri Disturbi Cognitivi Disturbi Mentali Dovuti ad una Condizione Medica Generale Disturbi Correlati a Sostanze Schizofrenia ed Altri Disturbi Psicotici Disturbi dell'Umore Disturbi d'Ansia Disturbi Somatoformi Disturbi Fittizi Disturbi Dissociativi Disturbi Sessuali e dell'Identit� di Genere Disturbi dell'Alimentazione Disturbi del Sonno Disturbi del Controllo degli Impulsi Non Classificati Altrove Disturbi dell'Adattamento Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica

19. Asse II Sull'Asse II si riportano i Disturbi di Personalit� e il Ritardo Mentale. L'indicazione dei Disturbi di Personalit� e del Ritardo Mentale su un Asse a parte assicura un'adeguata considerazione per la possibile presenza di Disturbi di Personalit� e Ritardo Mentale, che potrebbero essere altrimenti trascurati quando l'attenzione viene diretta ai disturbi di Asse I. La codificazione dei Disturbi di Personalit� sull'Asse II non implica una diversit� trattamentale o circa la patogenesi rispetto ai disturbi dell'Asse I. Nella situazione comune in cui un individuo presenti pi� di una diagnosi di Asse II (o Asse I), dovrebbero essere tutte riportate

20. Asse II Disturbo Paranoide di Personalit� Disturbo Schizoide di Personalit� Disturbo Schizotipico di Personalit� Disturbo Antisociale di Personalit� Disturbo Borderline di Personalit� Disturbo Istrionico di Personalit� Disturbo Narcisistico di Personalit� Disturbo Evitante di Personalit� Disturbo Dipendente di Personalit� Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalit� Disturbo di Personalit� Non Altrimenti Specificato Ritardo Mentale

21. Asse III Sull'Asse III si riportano le Condizioni Mediche Generali in atto potenzialmente rilevanti per la comprensione o il trattamento del disturbo mentale dell'individuo Quando un individuo presenta pi� di una diagnosi di Asse III clinicamente rilevante, tutte dovrebbero essere riportate

22. Asse III La distinzione multiassiale tra disturbi di Asse I, II e III non implica che vi siano differenze fondamentali nella loro concettualizzazione, che i disturbi mentali non siano correlati a fattori o processi fisici o biologici, o che le condizioni mediche generali non siano correlate a fattori o processi comportamentali o psicosociali. La distinzione delle condizioni mediche generali ha lo scopo di incoraggiare la completezza della valutazione e di migliorare la comunicazione tra gli operatori sanitari.

23. Asse III Alcune malattie infettive o parassitarie (A00-E90) Neoplasie (C00-D48) Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche e (E00-E90) Malattie del sistema nervoso (G00-G99) Malattie dell'occhio e annessi (H00-H59) Malattie dell'orecchio e del processo mastoideo (H60H95) Malattie del sistema circolatorio (I00-I99) Malattie del sistema respiratorio (J00-J99) Malattie del sistema digerente (K00-K93)

24. Asse III Malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo (L00-L99) Malattie del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo (M00-M99) Malattie del sistema genito-urinario (N00-N99) Gravidanza, parto e puerperio (O00-O99) Alcune condizioni che si manifestano nel periodo perinatale (P00-P96) Malformazioni congenite, deformazioni e anomalie cromosomiche (Q00-Q99) Sintomi, segni e anomalie croniche e laboratoristiche non classificati altrove (R00-R99) Lesioni, avvelenamenti ed altri difetti di agenti esterni (S00-T98) Cause esterne di morbidit� e di mortalit� (V01-Y98) Fattori influenzanti lo stato di salute e il contatto con i servizi sanitari (Z00-Z99)

25. Asse IV Si riportano i problemi psicosociali ed ambientali che possono influenzare la diagnosi, il trattamento e la prognosi dei disturbi mentali. Un problema psicosociale o ambientale pu� corrispondere a un evento vitale, una difficolt� o una carenza ambientale, uno stress familiare o interpersonale, alla inadeguatezza del supporto sociale o delle risorse personali, o ad altri problemi legati al contesto nel quale si sono sviluppate le difficolt� dell'individuo

26. Asse IV I cosiddetti eventi stressanti positivi, quali una promozione sul lavoro, dovrebbero essere indicati solo quando costituiscono o causano un problema Oltre ad essere possibile causa di un disturbo mentale, i problemi psicosociali possono anche svilupparsi come conseguenza della psicopatologia

27. Asse IV Quando un individuo presenta problemi psicosociali o ambientali multipli, il clinico pu� annotare tutti quelli che ritiene rilevanti Il clinico dovrebbe annotare soltanto quei problemi psicosociali ed ambientali che sono stati presenti durante l'anno precedente l'attuale valutazione. Comunque il clinico pu� scegliere di annotare i problemi psicosociali ed ambientali verificatisi prima dell'ultimo anno.

28. Asse IV Problemi con il gruppo di supporto principale Problemi legati all'ambiente sociale Problemi di istruzione Problemi lavorativi Problemi abitativi Problemi economici Problemi di accesso ai servizi sanitari Problemi legati all'interazione con il sistema legale/criminalit� Altri problemi psicosociali e ambientali

29. Asse V Sull'Asse V si riporta il giudizio del clinico sul livello di funzionamento globale. Questo tipo di informazione � utile per pianificare il trattamento e misurare il suo impatto, e per predire l'esito.

30. Asse V Il funzionamento globale viene riportato sull'Asse V tramite la Scala per la Valutazione Globale del Funzionamento (VGF). La VGF deve essere utilizzata solo per quanto riguarda il funzionamento psicologico, sociale e lavorativo. Nella maggior parte dei casi le valutazioni sulla VGF dovrebbero riferirsi al periodo attuale. In alcune situazioni pu� essere utile registrare la valutazione VGF sia al momento dell'ammissione che alla dimissione.

31. VGF 100 .. 91 Funzionamento superiore alla norma in un ampio spettro di attivit�, i problemi della vita non sembrano mai sfuggire di mano, � ricercato dagli altri per le sue numerose qualit� positive. Nessun sintomo. 90 .. 81 Sintomi assenti o minimi (es.: ansia lieve prima di un esame), buon funzionamento in tutte le aree, interessato e coinvolto in un ampio spettro di attivit�, socialmente efficiente, in genere soddisfatto della vita, nessun problema o preoccupazione oltre a quelli della vita quotidiana (es.: discussioni occasionali coi membri della famiglia). 80 ... 71 Se sono presenti sintomi, essi rappresentano reazioni transitorie e attendibili a stimoli psicosociali stressanti (es.: difficolt� a concentrarsi dopo una discussione familiare); lievissima alterazione del funzionamento sociale, occupazionale o scolastico (es.: rimanere temporaneamente indietro nello studio). 70 .. 61 Alcuni sintomi lievi (es.: umore depresso e insonnia lieve). Oppure alcune difficolt� nel funzionamento sociale, lavorativo o scolastico (es.: alcune assenze ingiustificate da scuola, o furti in casa), ma in genere funziona abbastanza bene, e ha alcune relazioni interpersonali significative.

32. VGF 60 .. 51 Sintomi moderati (es.: affettivit� appiattita e linguaggio circostanziato, occasionali attacchi di panico). Oppure moderate difficolt� nel funzionamento sociale, lavorativo e scolastico (es.: pochi amici, conflitti con i compagni di lavoro). 50 .. 41 Sintomi gravi (es.: idee di suicidio, rituali ossessivi gravi, frequenti furti nei negozi). Oppure qualsiasi grave alterazione nel funzionamento sociale, lavorativo o scolastico (es.: nessun amico, incapace di conservare un lavoro). 40 ... 31 Alterazioni nel test di realt� o nella comunicazione (es.: l'eloquio � talvolta illogico, oscuro o non pertinente). Oppure menomazione grave in alcune aree, quali il lavoro o la scuola, le relazioni familiari, la capacit� di giudizio, il pensiero o l'umore (es.: il depresso evita gli amici, trascura la famiglia ed � incapace di lavorare; il bambino picchia frequentemente i bambini pi� piccoli, � provocatorio in casa e non rende a scuola).

33. VGF 30 ... 21 Il comportamento � considerevolmente influenzato da deliri o allucinazioni. Oppure grave alterazione della comunicazione o della capacit� di giudizio (es.: talvolta incoerente, agisce in modo grossolanamente inappropriato; idee di suicidio). Oppure incapacit� di funzionare in quasi tutte le aree (es.: resta a letto tutto il giorno; non ha lavoro, casa o amici). 20 ... 11 Qualche pericolo di far del male a s� stesso o agli altri (es.: tentativi di suicidio senza una chiara aspettativa di morire, frequentemente violento, eccitamento maniacale). Oppure occasionalmente non riesce a mantenere l'igiene personale minima (es.: si sporca con le feci). Oppure grossolana alterazione della comunicazione (es.: decisamente incoerente o mutacico). 10 ... 1 Persistente pericolo di far del male in modo grave a s� stesso o agli altri (es.: violenza ricorrente). Oppure persistente incapacit� di mantenere la igiene personale minima. Oppure grave gesto suicida con chiara aspettativa di morire. 0 Informazioni inadeguate.

34. Esempio di valutazione multiassiale Asse I Disturbo Depressivo Maggiore, Episodio Singolo, Grave Senza Manifestazioni Psicotiche (F32.2); Abuso di Alcool (F10.1) Asse II Disturbo Dipendente di Personalit� Asse III Nessun disturbo Asse IV Minaccia di perdita del lavoro Asse V VGF = 35 (attuale)

35. ICD-10� manuale diagnostico statistico internazionale delle malattie e dei problemi di salute correlati redatto dall�Organizzazione Mondiale della Sanit� (O.M.S.) classifica i dati registrandoli nelle rubriche "diagnosi" �ragione per l'ammissione�, �stato del trattamento" e "ragione per la consultazione", che appaiono su una vasta gamma di cartelle cliniche da cui sono ricavae le statistiche e le altre informazioni sulla salute.

36. Struttura I A00-B99 Determinate malattie contagiose e parassitarie II C00-D48 Neoplasie III D50-D89 Malattie e determinati disordini che coinvolgono il sistema immunitario IV E00-E90 Malattie nutrizionali e metaboliche e del sistema endocrino, V F00-F99 Disordini mentali e del comportamento VI G00-G99 Malattie del sistema nervoso VII H00-H59 Malattie dell'occhio e del adnexa VIII H60-H95 Malattie dell'orecchio e del processo del mastoidoideo IX I00-I99 Malattie del sistema circolatorio X J00-J99 Malattie dell'apparato respiratorio

37. Struttura XI K00-K93 Malattie del sistema digestivo XII L00-L99 Malattie della pelle e del tessuto sottocutaneo XIII M00-M99 Malattie del sistema musculo-scheletrico e del tessuto connettivo XIV N00-N99 Malattie del sistema urogenitale XV O00-O99 Gravidanza, parto e il puerperio XVI P00-P96 Determinate circostanze che provengono dal periodo perinatale XVII Q00-Q99 Malformazioni congenite, deformazioni ed anomalie cromosomiche XVIII R00-R99 Sintomi, segni e risultati anormali dal laboratorio e clinici, non altrove classificati XIX S00-T98 Ferita, avvelenamento e determinate altre conseguenze delle cause esterne XX V01-Y98 Cause esterne di morbosit� e di mortalit� XXI Z00-Z99 Fattori che influenzano stato di salute ed il contatto con i servizi medico-sanitari XXII U00-U99 Codici per gli scopi speciali

38. A cosa serve? �Lo scopo della ICD � quello di consentire la registrazione sistematica, analisi, interpretazione e confronto dei dati di mortalit� e morbosit� raccolti in diversi paesi o aree e in tempi diversi.�L'ICD � utilizzato per tradurre le diagnosi delle malattie e altri problemi di salute da parole in un codice alfanumerico, che permette una facile archiviazione, recupero e analisi dei dati.

39. Utilizzo � diventata la diagnostica internazionale di classificazione standard per tutti e il riferimento per la gestione della salute e la ricerca epidemiologica. ICD aiuta nella analisi della situazione sanitaria generale dei gruppi di popolazione e il monitoraggio dell'incidenza e della prevalenza delle malattie e altri problemi di salute ponendo le basi per la raccolta di una documentazione sanitaria a livello mondiale di estrema importanza

40. Sviluppo della decima edizione I lavori per la decima revisione della ICD sono iniziati nel settembre 1983 quando una riunione preparatoria in ICD-10 � stata convocata a Ginevra. Il programma di lavoro � stato guidato da periodiche riunioni dei Capi di WHO in collaborazioe con i Centres per Classification of Diseases (CCD). Orientamenti politici sono stati forniti da una serie di incontri con i membri del Comitato di esperti sulla classificazione internazionale delle malattie. La Decima Revisione � uscita nel 2007. ��

41. Versione italiana ICD-10 Volume 1 : classificazione analitica � traduzione degli aggiornamenti Volume 2: manuale di istruzioni - traduzione degli aggiornamenti Volume 3: indice alfabetico vanno ricompresi tutti quei termini, che sono eventualmente usati nei differenti contesti (specialistico, clinico, medico generico, linguaggio comune..) per esprimere il significato del termine inglese dell�indice: non � sufficiente ipotizzare una traduzione italiana dell�indice inglese