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Stratégie de traitement anticoagulant dans l’EP. GPernod@chu-grenoble.fr. TA normale. TA diminuée. mortalité. < 2 %. 5 à 15 %. 30 %. hémodynamique normale. dilatation cœur droit ETT. choc. souffrance cardiaque troponine +. ttt conventionnel. thrombolyse. thrombolyse ?.

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Presentation Transcript

  1. Stratégie de traitement anticoagulantdans l’EP GPernod@chu-grenoble.fr

  2. TA normale TA diminuée mortalité < 2 % 5 à 15 % 30 % hémodynamique normale dilatation cœur droit ETT choc souffrance cardiaque troponine + ttt conventionnel thrombolyse thrombolyse ? ambulatoire ? VD et TDM ? filtre ? Stratégie thérapeutique EP en 2006 … résistance artérielle périphérique / obstruction vasculaire

  3. Anticoagulants: évolution Per os injectable

  4. Melagatran? I AM A POOR LONESOME DRUG

  5. récidives TVP-EP RR = 0,85 [ 0,63 - 1,14] RR = 0,71 [ 0,40 - 1,27] HM RR = 0,71 [ 0,53 - 0,94] Mortalité totale 0 0,5 1 1,5 2 HBPM > HNF > Traitement de la MTEV 1. HBPM ou HNF pour TVP proximale ± EP? n = 3 674 malades Gould et al. Ann Int Med 1999;88:913-20

  6. Traitement de la MTEV: HBPM ou HNF pour TVP proximale ± EP (2) Chest 2004

  7. 2. Traitement de la MTEV: quand?

  8. HBPM: Complications hémorragiques Commission nationale de pharmacovigilance - 2000 • Patients agés • Insuffisance rénale • TTT curatifs > 10j • non respects des modalités • CI curatif dans IRénale sévère (Cl créat < 30ml/min) • Déconseillée dans l’IR modérée (CC 30-60 ml/min) et sévère (préventif) • Mise en garde des situations à risque • Evaluer fct rénale des patients > 75 ans (formule Cockroft)

  9. Enoxaparin 4000 vs Tinzaparin 4500 U / Age 87.9 / CCreat 34.7 / Poids 52.3 Accumulation significative après 8j de TTT prophylactique Enoxaparine Mahé, Thromb Haemost 2007

  10. I.R.I.S innohep® inRenalInsufficiencyStudy IN 0401 INT Phase III internationale Safety profile of innohep® versus subcutaneous unfractionated heparin in elderly patients with impaired renal function treated for acute deep vein thrombosis

  11. Parinux! Parinux! Généralités Anticoagulants

  12. Idraparinux: once a week! 1/2 vie 130h NEJM, 2007

  13. Anticoagulant et grossesse: Consensus 2003, Chest 2004 • Deux HBPM, l’enoxaparine et la dalteparine, sont actuellement utilisables en France durant les 2e et 3e trimestres de la grossesse. Les HBPM ne sont pas recommandées au cours du 1er trimestre. • Le Danaparoide est utilisable pendant la grossesse • Les HBPM sont autorisées chez la femme qui allaite.

  14. Et les AVK? • La prescription des AVK, particulièrement pendant le 1er trimestre et les 15 derniers jours de la grossesse, doit être exclusivement réservée aux cas où l'héparine ne peut être utilisée.

  15. Et l’allaitement? • Les HBPM sont autorisées chez la femme qui allaite. • Les AVK contre-indiquent l’allaitement, à l’exception de la warfarine qui n’est pas sécrétée dans le lait maternel (Priollet, STV 2000)

  16. AVK: Principales caractéristiques

  17. Quel AVK? améliorer l’observance Biron, Thromb Haemost 1999

  18. Particularités: AVK et personne âgée:en pratique (1) • Moy age 87ans: la dose moyenne à l’équilibre est 3 +/- 1.4 mg (INR 2.5): • Il est conseillé de diviser par 2 la posologie initiale p/r à celle d’un adulte jeune Siguret, STV 2004

  19. AVK et personne âgée:en pratique (2) • Privilégier la Coumadine • Démarrer à 4mg (cp de 2 mg) • Privilégier les abaques “sujets âgés” • Privilégier l’éducation (patient – proche) • Attention mg / cp! • Ne pas hésiter à sous traiter (infirmière)

  20. AVK au long cours: faible dose? • Dose moyenne warfarine 4 mg/j vs Pacebo (INR 1.5 – 2) • Réduction de 64% (OR 0.36) • La réduction est identique quelque soit le sous-groupe: récurrence précoce vs tardive – thrombophilie ou non – nombre d’évènements antérieurs… • Pas de différence significative de survenue d’évènements hémorragiques. PREVENT Investigators Ridker, NEJM 2003

  21. AVK au long cours: faible ou fort? Conventional-intensity warfarin therapy is more effective than low-intensity warfarin therapy for the long-term prevention of recurrent venous thromboembolism. The low intensity warfarin regimen does not reduce the risk of clinically important bleeding. Kearon, NEJM 2003

  22. Traitement de l’EP: combien de temps? Schulman 1995 Schulman 1997

  23. Traitement de l’EP: combien de temps? 1. Faut il faire un distingo EP vs TVP: NON OPTIMEV, submited 2007

  24. Traitement de l’EP: combien de temps? (2) Distingo idiopathique vs provoquée CHEST, 2004

  25. Traitement de l’EP: combien de temps? (3) Agnelli 2001

  26. Optimsation du traitement AVK: Pharmacogénétique?

  27. Optimsation du traitement AVK: Pharmacogénétique? Cytochrome P450 2C9 (CYP2C9) and vitamin K epoxide reductase (VKORC1) genotypes as determinants of acenocoumarol sensitivity Bodin, Blood 2005

  28. I I AT HNF / HBPM / Fondaparinux Anti Xa direct AT Xa Xa Xa Anti Thrombine direct Et demain? Coagulation

  29. Etude EINSTEIN : Etude du BAY 59-7939, inhibiteur direct du FXa par voie orale en prise unique quotidienne chez des patients présentant une thrombose veineuse profonde (TVP) aigue symptomatique. Etude EINSTEIN-TVP de recherche de dose.

  30. TIH: Particularités HNF vs HBPM Y Gruel, GEHT Reims 2000

  31. TIH - Synthèse

  32. Fondaparinux et TIH

  33. N Engl J Med, 2007

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