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Ph. Chassagne – CHU Rouen philippe.chassagne@chu-rouen.fr

Valve aortique par voie percutanée (TAVI) pour un RAC. Après l ’ oncogériatrie la cardiogériatrie. Ph. Chassagne – CHU Rouen philippe.chassagne@chu-rouen.fr. Femme 90 ans Rétrécissement aortique (0.77 cm 2 ), gradient : 35 mm Hg, FE : 35 %) Comorbidité : HTA essentielle, PPR,

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  1. Valve aortique par voie percutanée (TAVI) pour un RAC. Après l’oncogériatrie la cardiogériatrie Ph. Chassagne – CHU Rouen philippe.chassagne@chu-rouen.fr

  2. Femme 90 ans • Rétrécissement aortique (0.77 cm2), • gradient : 35 mm Hg, FE : 35 %) • Comorbidité : HTA essentielle, PPR, • athérosclérose, insuffisance cardiaque • Valve aortique percutanée • (troubles de la conduction appareillée, • confusion, anémie)

  3. Evaluation identifiée adapté PCI 0.67 m/sec OK moyenne normale altérée dépression Personne de confiance Tissu social (APA, aides ménagères) IRC stade IV Vitesse de marche Cognition (MMSE) Dépendance (ADL) Nutrition (IMC, albumine) Autonomie (IADL) Thymie         

  4. Conclusion Sujet âgé fragile… environnement adapté… dépression… peu de syndrome gériatrique… espérance de vie préservée (pas de déficience, ni dépendance)… suivi (MG, cardiologues (n = 4) thymique et cognition +++ … retour domicile

  5. Homme 73 ans • Rétrécissement aortique (0.5 cm2, • gradient : 45 mm Hg, FE = 72 %) • Comorbidité : cirrhose (hypertension portale), • HBP opérée, insuffisance respiratoire • chronique (O2), néphrectomie droite, • ulcères MI • Valves aortiques percutanée… hémorragie • digestive (Mallory-Weiss, VO)… sonde à • demeure… RAD impossible… dyspnée • stade IV… dépendance… confusion précoce…

  6. Evaluation aucune aucun doute mineure doute 0.67 m/sec chutes, incontinence Personne de confiance Tissu social (veuf) Thymie Dépendance (ADL) Cognition Vitesse de marche Syndromes        

  7. Conclusion Sujet âgé très fragile… comorbidité sévère… isolement social… défaillance multi viscérale… dépendance extrême… …institution

  8. TranscatheterAorticValve Implantation (TAVI) • RAC : - 4 % après 80 ans - 20 % des causes d’insuffisance cardiaque - 20 % survie à 2 ans • Indication : symptomatique (ex : syncope, insuffisance cardiaque), non opérable (mortalité postopératoire élevée), critères cardiologiques (1) (1) Léon MB. NEJM 2010

  9. Quelques mots de technique • Pré requis : intégrité coronarienne, diamètre des vaisseaux périphériques (angiographie coronarienne et angio TDM) • Diamètre de la valve (TDM, IRM), 2 modèles • Voies d’abord : trans-fémorale (70 %), transapicale, sous clavière • Anesthésie locale (prostar Edwards) • Salle de cathétérisme interventionnel : 2 cardiologues + échographiste + technicien + chirurgien vasculaire….

  10. RAC : « a signature of ageing » • Sujets âgés, voire très âgés, registre français (1) : 82,7 ±7,2 • Comorbidité vasculaire (csq : cérébrales, rénales…) • TAVI morbi-mortalité : - efficacité clinique durable >> valvuloplastie - complications : liées à la technique (ex : hémorragie), AVC +++ • Sélection des malades : . cardiologiques : RAC symptomatiques non opérables (Euroscore, STS prom), voie d’abord… . fragilité …(2) (1) Gilard M. NEJM 2012 (2) Zajarias A, Cribier A. JACC 2008

  11. Sélection des malades

  12. TAVI… sélection des malades • Critères cardiologiques • EUROSCORE, STS-Prom (1) • . Indicateur de mortalité à un an (France 2)(2) • . le seuil diminue avec l’expérience • (2000 vs 2011) • . Valeur à moyen termes discutée • HAS. 2008 • Gilard M. NEJM 2012

  13. Scores : limites qualitatives • • Euro Heart Survey(1)(n = 216), patients • avec rétrécissement aortique sévère • • Critères décisionnels (non intervention) • • Unique comorbidité plaidant pour une • abstention : « dysfonction neurologique » • EUROSCORE : « Neurological dysfonction • disease, severely affecting ambulation or • day-to-day functionning (2 pts) »(2) • Lung B. Eur Heart J 2005 • Nashef Sam. Eur J Cardio Thorac Surg 1999

  14. « … these risk scores… do not include…characteristics… patient’s frailty (1) » « poor outcome …30- day to 6 month period …very high risk patients …to determine wether …to survive can be prospectively identified (2) » • Zajarias A, Cribier A. JACC 2008 • The UK TAVI Moat JACC 2011

  15. Fragilité (1) et rétrécissement aortique : 20 % TAVI Age (moyen) 83.1 +/- 8.6 % STS Prom 1 11.2 IDM 18.6 Maladie cérébro-vasculaire 27 AC/FA 32 Fragilité 2 21 1 très haut risque chirurgical,2 définie par les chirurgiens 1 Leon MB NEJM 2010

  16. Fragilité • Prévalence : 20 % après 80 ans • Processus continu multifactoriel, potentiellement réversible • Différent de la comorbidité, de la dépendance • Épuisement des réserves médico-psycho-sociales et Incapacité à répondre à un stress  • Haut risque de dépendance, institution, chutes, fractures, hospitalisation, décès

  17. Valve aortique par voie percutanée (TAVI) Caractéristiques gériatriques des malades (vulnérabilité), résultat sur les constantes fonctionnelles des malades âgés

  18. TAVI : 3 objectifs Niveau de preuve  Espérance de vie (1) Qualité de vie (2) Autonomie fonctionnelle (3) . NYHA . évaluation multidimensionnelle gériatrique (EMG)   ? (1) Gilard M. NEJM 2012 ; Moat NE. JACC 2011 (2) Krane. Am Heart J 2010 ; Georgiadou. Am Heart J 2011 (3) Bagur R. Am Heart J 2011

  19. Méthodes Etude monocentrique, ouverte, non randomisée « Heart Team »(1) TAVI EGM EGM EGM Décision T0 M3 M6 (1) Gilard M. NJEM 2012

  20. EGM : 8 domaines

  21. Résultats Inclusion Exclusion n = 124 n = 10 (échec implantation, refus….) T0 TAVI n = 114 16 décès (4 AVC) M3 n = 98 M6 n = 94 dont 88 évalués 4 décès et 6 non suivis

  22. Population étudiée - n = 114 dont 58 % femmes, âge moyen = 85,8 ans, (ext : 71-97 !!), 53 % vivant seul • Comorbidité : Charlson (7,7 ± 2,2)dont 40 % avec plus de 3 maladies chroniques, diabète (22 %), cancer (18 %), BPCO (22 %), 45 % ont une IRC, 11 % un antc d’AVC, démence connue (4,3 % !!)

  23. Critères cardiologiques * p < 0.05

  24. Critères gériatriques * p < 0.05

  25. TAVI

  26. Devenir à 30 j et à 6 mois Un seul critère gériatrique prédictif de ré-hospitalisation et/ou décès :  IADL

  27. Discussion • Première étude appliquée à une technique innovante mesurant les caractéristiques gériatriques pré et post TAVI • Récupération fonctionnelle : NYHA +++ et préservation des fonctions gériatriques (pas de déclin) • Population TAVI = population gériatrique - vulnérabilité (90 %) - troubles cognitifs (40 %) - peu dépendante (ADL) - fragile (40 %)

  28. Discussion • Mortalité globale dans la série : 20 malades (17 %) dont 80 % au cours des 3 mois post-TAVI • Implantation = conséquences - hémorragie - AVC • Nécessité de définir la typologie des malades à risque de décès et/ou mauvais résultats précoces (dans les 6 premiers mois) : fragilité/vulnérabilité ? • EGM : Néphrologie (EER), Oncologie, Cardiologie…

  29. Fragilité et TAVI, la cardio-gériatrie une nouvelle discipline

  30. Fragilité et survie après TAVI Green P. JACC Intv 2012;5:974-981

  31. Ce que l’on sait : • Fragilité : impact sur chirurgie coronarienne (1) • Les scores reflètent une fragilité mais définissant une autre caractéristique que celle identifiée en Médecine Gériatrique • Question : fragilité – impact survie après TAVI, suivi ≥ 348 jours ? (1) Purser JL. JAGS 2006;54:1674-81

  32. Méthodes • 159 sujets âgés = 86,2 ± 7,7 • TAVI, RAC symptomatique (critères QS) • Indice de fragilité (non consensuel (1)) - force (« Grip strengh ») - ADL (dépendance si  ≥ 1 pt) - albuminémie (nutrition) - vitesse de marche sur 15 pas (4,57 m) • Variable décès (toute cause) pendant le séjour hospitalier et à 30 jours (1) Fried LP. J Gerontol A BIOL Sci Med Sci 2001

  33. Résultats • Fragilité (score 0-12 pts) : 50 % des sujets • 50 % des sujets ont plus de 3 maladies chroniques • 30 sujets (18 %) ont une dyspnée stade IV incompatible avec vitesse de marche • La Fragilité est indépendante de la comorbidité et de la modalité de TAVI

  34. Fragilité : un marqueur significatif et indépendant de décès dans TAVI • Score (gériatrique) de fragilité : indépendant des scores prédictifs (STS, Euroscore) • Fragilité prédictive : hémorragie sévère (OR = 2,2), DMS allongée • Fragilité : risque de décès x 3,51 (analyse multivariée*) * Ajustement : âge, sexe, voie d’abord, STS, angio coronarienne préalable, Hb

  35. Donc la fragilité, dans une approche (presque) consensuelle gériatrique est un paramètre significativement et indépendamment associé à une surmortalité (suivi un an) après TAVI • Quels outils utilisables par le cardiologue pour repérer la fragilité ?

  36. Evaluation multidimensionnelle gériatrique : indicateur prédictif de mortalité et de morbidité après TAVI Stortecky S. JACC Intv 2012;5:489-496

  37. Scores (STS, Eursoscore) sub-optimal pour prédire risque décès/morbidité dans RAC traité par TAVI (1) • Ces scores n’étudient pas la fragilité • EGS : évaluation multidimensionnelle, multiprofessionnelle (thymie, cognition, mobilité…) préopératoire (1) Rosenhek R. Eur Heart J 2012

  38. Méthodes • n = 100, SA ≥ 70 ans, TAVI • EGM et définition d’un score de fragilité

  39. RésultatsAnalyse univariée (décès à un an) Fragilité* Score combiné de 0-7, cut-off ≥ 3

  40. Commentaires • EGM estime le pronostic aussi bien que STS ou Euroscore (décès à 30 j et à 1 an) • Le score combiné (indice de fragilité) est un indicateur significativement et indépendamment associé à la probabilité de décès et/ou d’événements cardio-vasculaires majeurs • Ce score est prédictif de ces devenirs indépendamment des scores classiques

  41. Analyse bivariée OR ■ mortalité globale ■ évents cardio-vasc. majeurs * Analyse bivariée

  42. Donc • Dans RAC, sujets très âgés (83,7 ans) l’estimation du risque (mortalité, événements c-vasc) peut être fait via EGM qui est aussi performante que les scores • Cette étude ne mesure pas le devenir fonctionnel global des sujets âgés • EGM : « time consuming »… plus simple ? Outil de repérage de la fragilité ?

  43. Vitesse de marche, indicateur (de fragilité) prédictif de mortalité et d’événements Cardiaques majeurs chez les malades opérés en chirurgie cardiaque AFILALO J. JACC 2010;56:1668-76

  44. Vitesse de marche (4 m) et pronostic gériatrique (1) (m/sec, 5 secondes ) > 1 : bonne santé (bon pronostic vital et fct) < 0.8 : dépendance motrice, ADL (2 ans) +/- décès < 0.7 : décès, chutes, institutionalisation, hospitalisation < 0.6 : déclin cognitif +/ - fct, institutionnalisation, décès < 0.15 : très fragile et très dépendants (1) Cah. Année Gérontol. (2010) 2:13-23

  45. Ce que l’on sait : • 50 % des interventions (chirurgie cardiaque) sont réalisées chez les plus de 80 ans aux USA • Vitesse de marche : indicateur de fragilité reproductible et simple • Fragilité : indicateur de santé gériatrique • Question : vitesse de marche (pré-op) et décès et événements cardio-vasculaires majeurs ?

  46. Méthodes • 2008-2009, prospective, n = 131 (78 pontages, 24 valves + 22 valves et pontages) • Âge : 75,8 ± 4,4 (23 % octogénaires) • Exclusion : chirurgie non programmée, cardiopathie instable • Mesures - vitesse de marche sur 5 m x 3 essais avec repos 15 ’’ (moyenne) cutt-off > 6 secondes (0,83 m/s)

  47. * p < .05

  48. Analyse multivariée : vitesse ralentie

  49. % Vitesse lente Vitesse normale

  50. Donc La vitesse de marche sur 5 m (temps requis : 6 sec) est un indicateur puissant de fragilité qui permet d’estimer la morbi-mortalité postopératoire après chirurgie cardiaque programmée et cela indépendamment des scores habituels (STS Prom)

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