A vesék feladata

1. A kiválasztás szervrendszereEndokrinológia - diabéteszDr. Wagner LászlóSE, Transzplantációs és Sebészeti Klinika

2. A vesék feladata • A szervezet folyadék háztartásának fenntartása • Egy felnőtt ember testének kb. felét víz teszi,az élet vizes oldatban zajlik. Mindennap veszítünk, és veszünk fel vizet és sót. A belső miliő stabilitásának fenntartását,a folyadékforgalmat bonyolult élettani szabályozási rendszerek irányítják amik megszabják a folyadékok térfogatát és összetételét. • Méregtelenítés • Az anyagcsere folyamán keletkezett salakanyagok, gyógyszerek, mérgek kiválasztása • Hormonok termelése • A vérképzés, vérnyomás, csontanyagcsere szabályozásában vesznek részt.

3. Egy kis anatómia… • A vese páros, tokkal körbevett, bab alakú szerv, amely a hátsó hasfalon, retroperitonealisan helyezkedik el, nagyjából az utolsó hát- és a két felső ágyéki csigolya magasságában • A két vese súlya átlag 260-290 g • Átmetszetén látszik, hogy a mirigyes szövet karéjszerűen körbeveszi az erekkel, vesemedencével, zsírszövettel kitöltött veseöblöt. Kétféle, kéreg és velőállományt különböztetünk meg. A velőállomány 8-18 pyramisból áll, amit ezek csúcsi részének kivételével vesz körbe a kéreg. • Anatómiai és funkcionális egysége a nephron

4. A vese részei

5. A nephron szerkezete I. • Valamennyi nephron a Bowman-tokból és glomerulusnak nevezett capillaris hálózatból, proximális és distalis tubulusokból és a köztük lévő Henle kacsból áll.

6. Nephron szerkezete II. • A distalis tubulusok gyűjtőcsatornákba szedődnek össze,ezek pedig egyesülve a vesekelyhekbe szájadzanak.

7. Nephronok működése I • A glomerulusokban percenként 120 ml, azaz napi 180 l „primer vizelet” keletkezik, ami a plasmaultrafiltrátum összetételével egyezik meg. • A végleges vizelet mennyiségének és összetételének kialakítása a tubulusokban zajlik: a tubulus lumenéből az interstitium, plasma felé irányuló áramlás a reabsorptio, ellenkező irányú a secretio.

8. Nephron működése II

9. Vizelet elvezetése • A tubulusokat, csatornákat megjárt, végleges vizelet ezután a vizelet elevezető rendszeren át ürül: ennek részei az ureterek, és húgyhólyag.

10. A veseműködés vizsgálata I • Serum kémia vizsgálata: creatinin, cabamid, creatinin clearence • Vizelet vizsgálat: térfogat, fajsúly, fehérje, cukor, keton, vér, nitrit ürités, üledék mikroszkópos vizsgálata • Vérkép vizsgálata: anaemia jelenléte eytropoetin hiány következtében /normocyter normochrom/ de polyglobulia is jelen lehet pl.: polycystas vesebetegségben

11. Veseműködés vizsgálata II Haematuria: pl nagyszámú vvt ürítés kőre, gyulladásra utalhat, de glomerularis eredetü is lehet, ha az üritett vvt-k morphológiai változást mutatnak,IgA nephritisben, Proteinuria: leggyorsabb tesztcsíkkal, ez az albumint alacsony koncentrációban mutatja ki Proteinuria: normális vagy kóros fehérje magas plasma koncentrácioja- túlfolyásos proteinuria, lehet intermittáló, orthostatikus, állandó, nyomonkövetés indokolt, 24 órás fehérjeürítés elvégzése / normálisan < 150 mg/nap/ Glukosuria: diabeteses eredetű, norm. vércukor érték mellett renalis tubularis funkció zavar Ketonuria: lehet éhezésben, nem ellenőrzött diabetes mellitusban

12. Veseműködés vizsgálata III Vizelet tenyésztéses vizsgálata baktériumok, gombák okozta fertőzések Képalkotó eljárások natív hasi rtg, UH, iv urographia, angiographia, CT, MRI

13. Veseelégtelenség I Acut veseelégtelenség: azon klinikai állapotok összessége, amelyek gyorsan és folyamatosan romló veseműködéssel járnak, oliguria kíséretében, vagy anélkül Osztályozása, eredete: • Praerenalis: nem megfelelő veseátáramlás, keringő vérmennyiség csökkenése/ vérzés,GI vesztés, ascites, égés/ cardio-vascularis betegség • Postrenalis: ureter elzáródás vesekövesség, vesepapilla necrosisa, véralvadék által, extraluminalis okként retroperitonealis fibrosis,colorectalis tu, hólyagobstrukcio

14. Veseelégtelenség II • Renalis: • Acut tubuláris sérülés /ischaemia következtében: műtét, vérzés, vénás vagy artériás elzáródás, gyulladáscsökkentők, ACE gátlók hatására, toxikus ágens következtében-myoglobinuria, nehézfémsók, intrarenalis kicsapódás következtében- hypercalcaemia, uratok, myeloma fehérje/ • Acut ill. rapidan progrediáló glomerulonephritis: félholdképzödésel járó GN, polyarteritis nodosa, Wegener garnulomatosis, Goodpasture sy, immuncomplex-lupus glomerulonephritis, postinfectiosus glomerulonephritis • Acut tubulointerstitialis nephritis – gyógyszer, infekció • Acut vascularis nephropathia

15. Veseelégtelenség III • Az acut veseelégtelenség tünetei, diagnosisa, kezelése • A tünetek az veseelégtelenség kialakulásának gyorsaságával és a kiváltó okokkal függnek össze. Területen egyetlen jel lehet a cola színű vizelet után jelentkező oliguria, anuria, vagy éppen reggeli szemdagadás, illetve bokadagadás; tarkótáji fájdalom • A diagnosis felállításában se creatinin emelkedése segít, legelőször a prerenalis és postrenalis okokat kell kizárni. • Kezelésben a kiváltó ok a mérvadó: pl. vérzés esetén transzfúzió, keringéstámogatás, obstrukcio megszűntetése, folyadék és elektrolit egyensúly fenntartása, sze. dialízis

16. Veseelégtelenség IV • Chronikus veseelégtelenség: a vese kiválasztó és szabályozó chr. károsodásából származó állapot • Leggyakoribb oka a diabeteses nephropathia, a hypertensiv nephropathia, polycystas vese, illetve chr. glomerulonephritisek

17. Veseelégtelenség V • Chronikus veseelégtelenség tünetei, diagnosisa, kezelése • Tünetek:első jel lehet a fáradékonyság, csökkent szellemi teljesítőképesség, hypertonia, sápadt-szürkés bőr, viszketés, esetleg periphérias neuropathiak, GI fekély képződés, • A diagnosisfelállításában a rutin vizsgálatok segítenek • Kezelés: diéta, folyadék és elektrolit szintek tartása, anaemia és pH korrekciója, vérnyomás rendezése, végstádiumban művesekezelés, transzplantáció

18. Vesepótló kezelés I CAPD kezelés

19. Vesepótló kezelés II Haemodyalisis kezelés

20. Vesepótló kezelés III Vesetransplantáció

21. Glomerularis betegségek I • Olyan szerteágazó betegségek csoportja, amelyek elsősorban a glomerulust érintik. • Több betegséget viszonylag specifikus fény –, immunfluorescens vagy elektronmikroszkópos szövettani elváltozás jellemez • Rendszerint immunológiai tényezők okozzák, vagy a glomerulus basal membran ellen irányuló antitestek lerakódása, vagy nagyobb immundepositumok kialakulásához vezető antigén-antitest depositumok lerakodása igazolható. • Lehetnek elsődlegesek, illetve systemas betegséghez kapcsoltan másodlagosak. • Pathogenetikailag két részre nephritis és nephrosis sy-ra oszthatók

22. Glomerularis betegségek Strukturalis eltérés a glomerulus memebran károsodása

23. Glomerularis betegségek II • Nephritis sy: a haematuria, hypertonia, veseelégtelenség és oedema tünetegyüttese jellemzi, lehet acut és átmeneti, fulminansan vagy lassan progrediáló • Acut nephritis sy: a glomerulusok diffuz gyulladásos elváltozásai, hirtelen kialakuló haematuira, vvs cylinderek, gyakran hypertonia, enyhe proteinuria jellemzi • Gyorsan progrediálóGN: focalis és segmentalis necrosis és sejtproliferatio kialakulása, fulminans veseelégtelenséghez vezet, proteinuriával, haematuriával, vvt cylinderekkel

24. Glomerularis betegségek III • Primer renalis haematuria-proteinuria sy: IgA nephropathia, recurraló haematuria, mérsékel proteinuria, glomerularis eltérések jellemzik, bármyel életkorban megjelenhet • Chronikus nephritis-proteinuria sy: a glomerulusok diffuz sclerosisa jellemzi, proteinuria, cylindruria, általában hypertonia IgA nephropathia

25. Glomerularis betegségek IV Primer Nephrosis sy: a glomerulus súlyos, elhúzódó protein- permeabilitas fokozódása következtében jön létre • Minimal change betegség: gyorsan kialakuló oedema, nagymértékű, szelektiv proteinuria, norm. vesefunkció jellemez • Focalis, segmentalis glomerulosclerosis: proetinuria, mérsékelt haematuria, hypertonia, azotaemia, idős kori kezdet, • Membranosus glomerulonephritis: lappangóan kialakuló oedema, kifejezett proteinuria, normális vesefunkció, esetenként normotensio, okozhatják daganat, szisztémás betegség, gyógyszer, fertőzés, vagy ismeretlen ok • Mesangialis proliferativ glomerulonephritis: változó mértékű proteinuria, haematuriával, amit a mesangiumban fellépő immuncomplex depositio idéz elő • Mesangiocapillaris glomerulonephritis: változó mértékű proteinuria, haematuriával

26. Glomerularis betegségek V 4. Congenitalis nephrosis sy 5. Nephrosis sy. multisystemas betegségekkel: - diabeteses nephropathia (mesangialis sejtproliferatio okozza, végstádiumú veseelégtelenség leggyakoribb oka) - SLE – immuncomplex mediálta GN

27. Tubulointerstitialis betegségek • Acut tubulointerstitialis nephritis: elsősorban a tubulusokat és az interstitiumot érintő veseelégtelenséggel járó sy.-gyógyszer indukálta, systemas infectio, pyelonephritis, anyagcsere betegségek/ hypercalcaemia, hyperuricaemia/ • Chronikus tubulointerstitialis nephritis: a tubulointerstitialis terület elváltozása dominal a glomerularis, vascularis elváltozással szemben- gyógyszer indukálta, fizikai tényezők,infectio, érkárosodás következtében kialakult, cystikus betegségek/ polycastas vese, medullaris szivacsvese/ dysproteinaemiak következtében/ myeloma muliplex/

28. Húgyúti fertőzések I • A normális húgyúti rendszer steril és igen ellenálló a fertőzésekkel szemben • A többségüket Gram negativ,aerob baktérium okozza:E.coli, Klebsiella, Enterococcus, Preteus, Pseudomonas, amik a hüvely és húgycső bemenetéből vándorolnak fel hólyagba, az ureter mentén a vesébe. • Urethritis:dysuria, pyuria • Cystitis: hirtelen kezdet, gyakori, sürgető vizelési inger,égő, fájdalmas vizeletürítéssel • Prostatitis: hidegrázás, láz, gyakori vizelési inger • Acut pyelonephritis: Hirtelen kezdet, láz, deréktáji, fájdalom hányinger, hányás • Chronikus pyelonephritis: bizonytalan panaszok/ derékfájás, láz/

29. Húgyúti fertőzések II • Diagnosis, kezelés • Az alsó és felső húgyúti fertőzesek nem mindig különíthetők el a klinikum alapján de van néhány jellegzetesség: haematuria általában cystitisre utal,a vizelet üledék vizsgálat, tenyésztés megerősíti ezt, acut pyelonephritisben leukocytosis, pyuria, fehérvérsejt cylinderek támasztják alá • Kezelés: általában fuoroquinolok/ ciprofloxacin/, acut pyelonephritisben parenteralis ampicillin, fuoroquinol, cephalosporin • Gomba-parasita fertözések: candida fajok, trichomoniasis, malaria

30. Öröklött és veleszületett vesebetegségek • Cystas nephropathiak • Polycystas vesebetegség: számos bilateralis vesecysta jellemző, autosomalis dominans vagy recessiv öröklődésű • Medullaris cystas betegség: a medulla cystosus átalakulása jellemző, medullaris szivacsvesében a vesepyramisokban gyűjtőcsatorna tágulat • Nem cystas nephropathiak • Alport sy/ haematuria, csökkent veseműködés, sensoroneuralis süketség, szemrendellenesség/

31. Mi a Diabetes Mellitus (DM)? Olyan komplex anyagcserezavar, melynek hátterében abszolút, vagy relatív inzulinhiány áll. Kezeletlen formában progresszív természetű hyperglikaemiával jellemezhető, és idővel mikro- illetve makroangiopathias szövődmények kísérik.

32. A szénhidrát anyagcsere típusai Egészséges éhomi érték < 6,1 OGTT 2 órás értéke < 7,8 IFG-Emelkedett éhomi vércukorszint éhomi érték 6,1- 6,9 OGTT 2 órás értéke < 7,8 IGT-Csökkent glükóztolerancia éhomi érték < 7, 0 OGTT 2 órás értéke 7,8- 11,0 Diabetes Mellitus éhomi érték ≥ 7,0 OGTT 2 órás értéke ≥ 11,1 Vénás vér mmol/l

33. Dg.: Diabetes Mellitus • Ha az éhomi glukózérték ≥ 7.0 mmol/l vagy • Random vércukorvizsgálat ≥ 11,1 mmol/l vagy • OGTT 2 órás értéke ≥ 11,1 mmol/l

34. Diagnózis felállítása • Klinikai tünetek -polyuria, polydipsia, fogyás, szájszárazság, altesti viszketés, pyogén bőrinfekciók. A betegség kezdődhet drámaian, coma formájában, vagy fokozatosan • Vércukorvizsgálat: mindig vénás vérből, lehetőség szerint étkezezés után 8 órával, enzimatikus eljárással

35. DM etiológiai osztályozása I. • 1-es típus (-sejt pusztulás, mely többnyire abszolút inzulinhiányhoz vezet) -autoimmun típus -idiopathiás típus • 2-es típus (lehet kezdeti inzulinrezisztencia relatív inzulinhiánnyal, vagy elsődleges inzulinelválasztási zavar inzulinrezisztenciával, vagy anélkül

36. DM etiológiai osztályozása II. • Speciális formák: - Cystas Fibrosishoz - Thalassemiahoz - Malnutritiohoz - -sejt genetikai hibájához társuló - gyógyszer, vagy kémiai anyagok okozta • Gestatios diabetes

37. A DM kórfejlődése

38. DM megoszlása 100 DM Kb. 90 2-es tip. Kb. 10 1-es tip. 5 ketoacidózisra hajlamos 85 nem hajlamos 75 elhízott 10 nem 50 % OAD 25 % Inzulin 25% diéta

39. 1-es tip. DM pathogenesise I. Örökletes fogékonyság (6-os kromoszómán HLA-D gén) Környezeti tényezők Vírus? Toxin? Aktivált T-lymphocytás beszűrődés insulitis Autoimmunitás aktiválása Saját- nem saját -sejtek immunfolyamat közvetítette pusztulása Szigetsejt-ellenes antitestek sejtközvetítette immunválasz DM

40. 1-es tip. DM pathogenesise II. IAA, GAD, ICA ellenanyag pozitivitás Normál inzulinszint Gyors inzulinválasz csökkenése Örökletes hajlam Insulitis -sejt károsodás -sejt tömeg Pre- DM DM idő

41. 2-es tip. DM Pathogenesise I. Elhízás Túltápláltság Hyperglikaemia Inzulinrezisztencia Inzulinreceptorok számának csökkenése, vagy működészavara Hyperinsulinemia -sejtek kimerülése (Genetikai hajlam esetén fokozottabban) DM

42. 2-es tip. DM Pathogenesise II. • Normoglikémia fenntartásának akadályozottsága - a szigetsejtek csökkent glukóz érzékenysége - csökkent inzulinszintézis és elválasztás - csökkent inzulinreceptor aktivitás (izomban és zsírszövetben) - csökkent perifériás glukózfelvétel - perifériás inzulinrezisztencia - csökkent inzulin szekréció - fokozott hepatikus glukóz produkció

43. Ami a háttérben van: elhízás BMI és 2-es típ. diabetes kialakulásának rizikója Relatíve rizikó BMI (kg/m2)

45. Terápia • Diéta, testmozgás • Per os antidiabetikum • Inzulinterápia • Vesetranszplantáció Különböző kombinációi

46. Per os antidiabetikumok • A szénhidrát felszívódást késleltető vagy gátló vegyületek 1. alfa-glukozidáz-hidroxiláz enzim gátlók • Insulinérzékenyítők 2. biguanid vegyületek 3. thiazolidindion vegyületek (PPAR-agonisták) 4. DPP4-gátlók 5. GLP-1 analógok • Insulinkiválasztók - kezdeményezők: 6. meglitinid vegyületek 7. sulfanylurea vegyületek - hatásfokozók: 8. természetes anyagok: arginin, glucagon, acetyl-cholin

47. Orális antidiabetikumok fő hatásmechanizmusai Tiazolidéndion

48. Túlsúlyos és kövér 2-es típusú diabéteszes betegek optimáliskezelési sémája • MINDENEK ELŐTT • 3 hónap életmódváltás • Diétaéstestmozgás • Dohányzás elhagyása 1. LÉPCSŐ Metformin monoterápia 2. LÉPCSŐ 2x-es kombináció 3. LÉPCSŐ 3x-os komb. vagy (metformin +) inzulin

49. Inzulinkezelés indikációi • Abszolút indikációk: - DM ketoacidózis és coma - 1-es típusú DM • Relatív javallatok: - 2-es típusú DM-nél, amikor adekvát diéta, maximális per os terápia ellenére sem érünk el normoglikémiát; átmeneti inzulinterápia; prekoncepcionális gondozás

50. Inzulinkezelést befolyásoló tényezők