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Trombosi venosa profonda (TVP)

Profilassi anti-tromboembolica ed antibiotica Dr. Sergio Longo UO Ortopedia e Traumatologia Ospedale S.Giovanni di Dio Direttore Dr. A. Petrini. Trombosi venosa profonda (TVP).

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Trombosi venosa profonda (TVP)

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Presentation Transcript

  1. Profilassi anti-tromboembolica ed antibioticaDr. Sergio LongoUO Ortopedia e Traumatologia Ospedale S.Giovanni di DioDirettore Dr. A. Petrini

  2. Trombosi venosa profonda (TVP) Rappresenta l’occlusione trombotica parziale o completa (confermata da tecniche di imaging) del sistema venoso profondo degli arti inferiori, tale da indurre sintomatologia dolorosa o gonfiore

  3. Incidenza trombosi venosa profonda (TVP) SENZA PROFILASSIProtesi totale d’anca 50 %Protesi totale di ginocchio 60-80 %

  4. INQUADRAMENTO DEL RISCHIO(Linee guida Regione Toscana) • FATTORI DI RISCHIO: PUNTI 1Uso di estroprogestiniciAllettamento prolungato (> 3 giorni)Presenza di catetere venoso centraleInfezioni graviInsufficienza respiratoria o cardiacaObesità graveSindrome nefrosicaPresenza di varici arti inferioriMalattia cronica infiammatoria intestinale

  5. INQUADRAMENTO DEL RISCHIO(Linee guida Regione Toscana) • FATTORI DI RISCHIO: PUNTI 2Tvp pregressaDiatesi trombofilica conosciutaGravidanzaParalisi di uno o più artiNeoplasie in fase attiva

  6. Trombosi venosa profonda (TVP) SINTOMATOLOGIA CLINICADolore spontaneoGonfiore CianosiIperemia dell’arto inferiore interessato Nel 90-95 % dei casi le TVP postoperatorie sono asintomatiche

  7. INDAGINI STRUMENTALI Ecocolordoppler FlebografiaScintigrafia con fibrinogeno marcato (I 125)Scintigrafia con piastrine autologhe marcate con TC 99

  8. EMBOLIA POLMONARE (EP) SINTOMATOLOGIA CLINICA TachicardiaCianosiEmottisiDeliquio DispneaTosse Dolore toracico SincopeTachipnea (> 20 atti/minuto)

  9. EMBOLIA POLMONARE (EP) QUADRI CLINICI Embolia polmonare massivaEmbolia polmonare sub-massivaEmbolia polmonare non massivaCuore polmonare acuto

  10. EMBOLIA POLMONARE (EP) DIAGNOSI Valutazione clinicaEsami bio-chimici (emo-gas, D-dimero)Angiografia TC spiraleScintigrafia polmonareEcocolordoppler cardiacoEcocolordoppler venoso arti inferiori

  11. PROFILASSI DELLA TVP Mezzi fisiciProfilassi farmacologica

  12. MEZZI FISICI CPI (COMPRESSIONE PNEUMATICA INTERMITTENTE)CALZE ELASTICHE

  13. Azioni della terapia compressiva Agisce sul sistema venoso superficiale e profondo diminuendo il calibro venoso, i reflussi patologici, il volume delle varici superficiali Diminuisce il volume ematico del 45% in clinostatismo e del 62% in ortostatismo Aumenta la pressione tissutale favorendo il riassorbimento dell’edema Aumenta la fibrinolisi distrettuale e diminuisce il fattore VII della coagulazione

  14. Controindicazioni della terapia compressiva Arteriopatia obliterante perifericaAllettamento superiore alle 72 oreAffezioni cutaneeNeuropatia diabeticaInsufficienza cardiaca scompensataScarsa tollerabilità da parte dei pazienti

  15. PROFILASSI FARMACOLOGICA ASAAnticoagulanti oraliEparina non frazionataEBPM (enoxaparina, dalteparina, nadroparina, revibaparina)FondaparinuxDabigatran

  16. Acido acetilSAlicilico Poco usato per la mancanza di studi scientifici adeguati e minore efficacia

  17. Anticoagulanti orali Poco usati in Italia per minore efficacia clinica e maggiori difficoltà di gestione per il monitoraggio dell’INR

  18. Eparina non frazionata Poco usata perché offre una protezione inadeguata a basse dosi e presenta una minore maneggevolezza aggiustando le dosi

  19. Eparine a basso peso molecolare Farmaco di scelta è l’enoxaparina 4000 u.i./die iniziando la sera prima dell’intervento

  20. FONDAPARINUX Inibitore del fattore XProblema sanguinamentoLa prima dose deve essere somministrata almeno 6 ore dopo lafine Inibitore dell’intervento

  21. DABIGATRAN Inibitore diretto della trombinaSomministrazione oraleLa prima dose (110 mg) deve esseresomministrata 1-4 ore dopo lafine dell’interventoDal secondo giorno 220 mg per 4-5settimane

  22. RACCOMANDAZIONI FINALI Enoxaparina, fondaparinux, dabigatran fino alla completa mobilizzazione del paziente (non meno di 4-5 settimane dall’operazione)

  23. PROFILASSI ANTIBIOTICA In Italia 141000 protesi/anno (pta 65%-ptg 31%)

  24. PTA Infezioni1,5-2%dei casi PTG Infezioni 2,5-5% dei casi

  25. FATTORI DI RISCHIO • Generali • Locali • Legati all’intervento

  26. FATTORI DI RISCHIO GENERALI Sede dell’interventoDiabetePsoriasiARFumoObesitàEtàInfezioni

  27. FATTORI LOCALI • Vasculopatie Periferiche • Focolai Settici - Dentari - Cutanei - Urinari

  28. FATTORI DI RISCHIO LEGATI ALL’INTERVENTO • Presenza di drenaggi • Accuratezza dei lavaggi • Necrosi tissutale • Durata dell’intervento

  29. DIAGNOSI • Esame obiettivo (tumefazione, febbre, dolore, arrossamento, deiscenza della ferita, secrezioni, tramiti fistolosi) • Esami strumentali ( RX, Scintigrafia, PET) • Esami bioumorali (Leucociti, Ves ,Pcr, Fibrinogeno) • Esami colturali (tamponi, es. liquido articolari)

  30. CLASSIFICAZIONE • Tempo (precoci, ritardate, tardive) • Contagio (contaminazione intraopeatoria, diretta postoperatoria, ematogena) • Germe

  31. PREVENZIONE • Preparazione del Paziente • Tecnica chirurgica • Gestione postoperatoria della ferita • Profilassi antibiotica

  32. PROFILASSI ANTIBIOTICA • Scelta del farmaco • Tempi di somministrazione • Durata della somministrazione

  33. Scelta del farmaco L’antibiotico ideale dovrebbe avere: • Un’eccellente attività in vitro • Un’efficace penetrazione nei tessuti • Un’emivita sierica relativamente lunga • Scarsa tossicità • Basso costo

  34. STAPHILOCOCCUS AUREUS ED EPIDERMIDIS

  35. Amoxicillina/A.Clavulanico 2,2 gr 3 dosi (una ogni 8 ore) • Ampicillina/Sulbactam 3 gr 3 dosi (una ogni 8 ore) • Cefazolina 1gr 3 dosi (una ogni 8 ore) • Cefuroxime 2 gr 3 dosi (una ogni 8 ore) • Vancomicina 1 gr • Teicoplanina 400-800 mg • Gentamicina 80 mg

  36. Tempi di somministrazione • Prima somministrazione:via endovenosa entro i 60 minuti che precedono l’inizio dell’intervento • Dosi successive:in base alla farmacocinetica dell’antibiotico sceltoP

  37. Durata della profilassi Non esiste attualmente evidenza scientifica secondo la quale il prolungamento della terapia antibiotica porta ad una riduzione della percentuale d’infezioni

  38. CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE • Lo scopo della profilassi antibiotica in chirurgia è quello di ottenere dei valori sierici e tissutali di antibiotico,al momento dell’incisione e per tutta la durata dell’intervento,idonei ad inibire/uccidere i batteri che possono contaminare il campo operatorio. • Non esistono evidenze scientifiche per protrarre la profilassi antibiotica oltre le 24 ore. • Continuare a lungo la profilassi non riduce l’incidenza di infezione e,nel caso che questa si verifichi,sarà provocata con maggiore probabilità da un microorganismo resistente.Inoltre è una pratica irragionevolmente costosa.

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