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TROMBOEMBOLIA VENOSA (TEV)

TROMBOEMBOLIA VENOSA (TEV). Comprendente: Trombosi venosa profonda (TVP) Disordine caratterizzato dalla formazione di trombi in qualsiasi segmento del sistema venoso profondo Embolia polmonare (EP) Dislocazione di un pezzo di trombo nelle arterie polmonari.

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TROMBOEMBOLIA VENOSA (TEV)

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Presentation Transcript

  1. TROMBOEMBOLIA VENOSA (TEV) Comprendente: • Trombosi venosa profonda (TVP) Disordine caratterizzato dalla formazione di trombi in qualsiasi segmento del sistema venoso profondo • Embolia polmonare (EP) Dislocazione di un pezzo di trombo nelle arterie polmonari

  2. TVP ed EP manifestazioni della stessa malattia • Malattia venosa tromboembolica • EP : nel 30-50% dei paz. con TVP • TVP: 70% dei paz. con EP

  3. Embolia polmonare • TVP prossimale • TVP distale

  4. Inquadramento della patologia trombotica venosa • Trombosi venosa profonda degli arti- Arti Inferiori a) Prossimale Cavale, Iliaca, Ileo-femorale, Poplitea b) Distale- Arti Superiori • Trombosi venosa in sedi inusuali Viscerali, Seni venosi cerebrali • Trombosi venosa superficiale o Tromboflebite superficiale • Varicoflebiti

  5. trombosi venosa profonda Arto aumentato di volume. Colorito eritematoso, talvolta cianotico. Cute “lucida”, calda. Segno della fovea. Dolore spontano o dopo stiramento Muscolare.

  6. Tromboflebite superficiale

  7. VARICO FLEBITE

  8. Venous Thromboembolism

  9. EpidemiologiaIncidenza di TEV

  10. Incidenza delle TEV • Brest district (Francia) = 1.83/1.000(Oger, T&H 2000) • Olmsted County (USA) = 1.22/1.000(Silverstein, Arch Intern Med 1998) • The longitudinal invest. (USA) = 1.45/1.000(Tsai, Arch Intern Med 2002) • Si stima che solo 1 caso su 3 viene diagnosticato (Goldhaber, Lancet 2004)

  11. Tromboembolia venosa: epidemiologia • Paz. Ambulatoriali: - numerosi sintomatici = 4-5 /1000 abitanti- ma 1 solo con vera TVP • Paz. Ricoverati: - incidenza varia secondo condizione clinica (circa 16%)- spesso silenti (senza segni clinici)- prima manifestazione può essere fatale- diagnosi difficile (CUS bassa sensibilità, ecocolordoppler = operatore-dipendente)

  12. Incidenza di TEV in pazienti ospedalizzati e nelle popolazione generale(Heit et al. Mayo Clin Proc 2001;76:1102) • Studio retrospettivo (1980-1990) nella contea di Olmsted (Minnesota) • 1° TEV registrata in 911 soggetti 253 ricoverati 658 ambulatoriali • Incidenza annuale (aggiustata per età/sesso) 96,05/ 1000 persone anno nei ricoverati 0,71/ 1000 persone anno negli ambulatoriali • 100 volte maggiore l’incidenza tra i ricoverati

  13. (from Heit et al. Thromb Haemost 2001; 86: 454)

  14. Esistono variazioni stagionali? No, secondo Bounameaux et al., BMJ 1996 Si, secondo Boulay et al., BMJ 2001

  15. (from Boulay et al. BMJ 2001; 323: 602)

  16. Effetto della razza/gruppi etnici Effetto della diversa prevalenza di alterazioni trombofiliche? F. V Leiden = 5% nei caucasici = 0,5% negli asiatici

  17. (from White et al. Ann Intern Med 1998; 128: 738)

  18. TVP E TRIADE DI VIRCHOV(1856) • Stasi venosa • Ipercoagulabilità • (Danno parietale)

  19. TVP E STASI VENOSA Tutti i casi con insufficienza della pompa muscolare del polpaccio • Età • Obesità • Ridotta mobilità (allettamento prolungato, stroke, IMA, insuff. card. cong., chir. ortop.) • Ingessature (fratture, distorsioni) • Vene varicose – Insuff. venosa • Traumi • Sindrome della classe economica

  20. Età eTVP (from Anderson et al. Arch Intern Med 1991)

  21. Fattori di rischio di TEV: Età • < 40 a. = 1 TEV su 10.000 soggetti/a. • 40-60 a. = 1 TEV su 1000 soggetti/a. • > 75 a. = 1 TEV su 100 soggetti/a.

  22. TVP E IPERCOAGULABILITA’ • Età • Chirurgia • Trombofilia • Cancro • Pillola – Ter. Orm. Sost. • Gravidanza - Puerperio • Policitemia – Iperviscosità • Malattie flogistiche

  23. Inquadramento delle TVP = Sede • Cavale • Iliaca isolata • Prossimale (dalla poplitea in su) • Distale (vene del polpaccio) • (da estensione di trombosi della Grande Safena)

  24. TVP: sedi iniziali • Spesso iniziano nelle vene del polpaccio (9% muscolari, 44% assiali, 47% miste) • Inizio nelle iliache (o plessi pelvici) se compressione (gravidanza) • Le TVP post-op. sono per l’80% distali • Arto Sup.: CVC, stretto toracico, sforzo • Intracraniche: trombofilia, pillola

  25. Inquadramento delle TVP = Cause • Idiopatiche (senza causa apparente) • Secondarie= associate a fattore non-rimuovibile(tumore, mal ematologiche, mal infiammatorie intestinali, mal del connettivo, LAC, ecc) • Secondarie= associate a fattore rimuovibile (chirurgia, allettamento, trauma, gessi, pillola)

  26. TVP: Segni e Sintomi • Dolore • Edema • Iperestesia • Alterazione colorito cutaneo • Reticolo venoso superficiale • Dolore dorsiflessione piede

  27. Diagnosi di TVP • Impossibile una diagnosi solo su base clinica • I segni e i sintomi non sono specifici • L’esame obiettivo e la storia non consentono una diagnosi di sicurezza(individuano solo la probabilità clinica) • Occorre una documentazione oggettiva per trattare con anticoagulanti solo le vere TVP

  28. Condizioni che simulano la TVP • lacerazione del m. gastrocnemio • rottura di cisti di Baker • ematoma del polpaccio • linfedema con cellulite • ischemia arteriosa acuta • ostruzione estrinseca nella pelvi • fratture patologiche • flebiti superficiali, periflebiti • artrite acuta • patologia del ginocchio • flogosi tendine d'Achille • edema generalizzato

  29. Mezzi ottimali per la diagnosi di TVP • Non invasivi • Di rapida esecuzione • Applicabili ad un alto numero di casi • Sicuri nell’escludere la TVP

  30. Iter diagnostico di TVP: gli obiettivi principali sono clinici Individuare chi: • necessita di immediato trattamento anticoagulante • non necessita di alcun trattamento anticoagulante • deve essere riesaminato perché può aver bisogno di un trattamento anticoagulante

  31. Strumenti diagnostici per sospetta TVP Strategia diagnostica validata: • Probabilità clinica pre-test • Ecodoppler con valutazione della comprimibilità delle vene profonde (CUS) • Determinazione dei D-dimeri

  32. Mezzi ottimali per la diagnosi di TVP • Non invasivi • Di rapida esecuzione • Applicabili ad un alto numero di casi • Sicuri nell’escludere la TVP

  33. Sensibilità della CUS per TVP prossimale o distale isolata(verso flebografia) (review di Kearon et al., Ann Intern Med 1998)

  34. Probabilità clinica pre-test (Wells et al. Lancet 1997, modificato) Cancro in atto [1] Paralisi, paresi o immobilizzazione arto inf.[1] Allettamento > 3 gg o chir. maggiore (1 m.) [1] Dolorabilità lungo il sistema venoso profondo [1] Edema di tutto l’arto [1] Gonfiore del polpaccio (diff. ³ 3 cm) [1] Edema improntabile (arto sintomatico) [1] Circolo collaterale superf. (non vene varicose) [1] Diagnosi alternativa [- 2] Probabilità: Alta= 3 o >3; Media = 1 o 2; Bassa = 0 o neg.

  35. D-dimer in suspected PEFrom Bounameaux et al.Lancet 1991

  36. Il test dei D-dimeri per la diagnosi di TVP Possibili cause di falsi negativi: • Insufficiente sensibilità del metodo • Erroneo valore di cut off • Sintomi da > 7-10 gg • Trattamento anticoagulante già avviato

  37. Il trattamento della TVP è basato su: • Immediata anticoagulazione con ENF e.v. o EBPM s.c. • Embricata con TAO (2.0-3.0 INR) per almeno 3-6 mesi (o più secondo condizioni) • Calze elastiche, camminare

  38. Terapia della TVP • ENF e.v (bolo 5000 UI seguito da infusione continua per mantenere APTT 1,5-2,5) • OPPURE • EBPM s.c., 100 UI / kg / 12 ore per almeno 5 giorni • Anticoagulanti orali (warfarin o acenocumarolo) dal primo giorno, per almeno 3-6 mesi • Sospendere ENF o EBPM dopo almeno 2 gg con INR > 2.0 (range terapeutico = 2.0-3.0)

  39. Fanno parte della condotta terapeutica • Calze elastiche (classe 2) • Camminare • Controllo eco-doppler al momento disospendere la terapia anticoagulante • Ricerca di possibili cause (trombofilia, neoplasie)

  40. NON fanno parte della terapia • Allettamento • Antibiotici • FANS • Farmaci di non provata efficacia • Allarmismo verso paziente e familiari

  41. Trattamento domiciliare della TVP • Tecnicamente possibile perché non necessari adeguamenti delle dosi di eparina sulla base di test di lab • Non altre terapie che richiedono necessariamente il ricovero

  42. Controindicazioni alla terapia domiciliare 1.Concomitanza di EP sintomatica 2. Emorragia recente o predisposizione congenita od acquisita ad emorragie 3. Grave insufficienza epatica o renale 4. Necessità di ricovero per condizioni diverse dalla TVP 5. Incerta compliance

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