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Novos Anticoagulantes Tromboembolismo Pulmonar

UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA SERVIÇO DE PNEUMOLOGIA. Novos Anticoagulantes Tromboembolismo Pulmonar. Prof. Dr. Thulio Marquez Cunha. Introdução. TEV. TVP. TEP. =. +. TEP aguda complicação potencialmente fatal TVP 50% TVP aguda - TEP assintomático TEP – 60% tem TVP silenciosa

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Novos Anticoagulantes Tromboembolismo Pulmonar

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Presentation Transcript

  1. UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA SERVIÇO DE PNEUMOLOGIA Novos Anticoagulantes Tromboembolismo Pulmonar Prof. Dr. Thulio Marquez Cunha

  2. Introdução TEV TVP TEP = + TEP aguda complicação potencialmente fatal TVP 50% TVP aguda - TEP assintomático TEP – 60% tem TVP silenciosa “Desprendimento de um trombo formado no sistema venoso profundo que passa pelo coração direito e obstrui a artéria pulmonar ou um de seus ramos” Arch Intern Med. 2000;160(2):159-64 Chest. 1999;116(4):903-8

  3. Quadro Clínico Inespecífico Repercussões fisiopatológicas - depende: Tamanho Localização Performance cardio-pulmonar Suspeita clínica: Quadro clínico compatível Identificação de um ou mais fatores de risco J Bras Pneumol. 2010;36(1):1-68

  4. Quadro Clínico JAMA. 1970;214(12):2163-72 Chest. 1991;100(3):598-603 Lancet. 1999;353(9162):1386-9 Chest. 2006;130(6):1817-22

  5. Fatores de Risco Tríade de Virchow: Estase Venosa Lesão Endotelial Hiper Coagulabilidade Frankfurt: MeidingerSohn. 1856

  6. Probabilidade Clínica Escore de WELLS Ann Intern Med. 1998;129(12):997-1005 ThrombHaemost. 2000;83(3):416-20

  7. Algoritmo de TEP: Estáveis Suspeita de TEP Sinais clínicos de TVP Probabilidade clínica TEP US doppler MI Wells > 4 Wells ≤ 4 DD Angio CT MD (-) (+)  normal (-) (+) TEV confirmada TEP excluída TEP confirmada Wells ≤ 4 Wells > 4 US doppler MMII (+) (-) Angiografia (+) (-) J Bras Pneumol. 2010;36(1):1-68

  8. Tratamento Fase Aguda Heparina Não Fracionada X Heparina de Baixo Peso Molecular Escore Wells > 4 Até atingir RNI 2-3 (AVK)

  9. Tratamento Fase Aguda HBPM x HNF Pelo menos tão eficaz > facilidade de administração Resultados favoráveis Mortalidade, Sangramentos graves Cochrane Database Syst. 2000;(2):CD001100 Arch Intern Med. 2000;160(2):181-3

  10. Tratamento Fase Aguda Heparina Não Fracionada: Ataque: 80 UI/kg Manutenção: 18 UI/kg IV (ajuste 6/6h) Heparina plasmática 0.3-0.7UI/ml ou TTPa entre 1,5-2,3 (B) Heparina de Baixo Peso Molecular: Enoxaparina: 1 mg/kg 12/12h / 1,5 mg/kg 1xdia Nadroparina: 90 UI/kg 12/12 h / 190 UI/kg 1xdia Dalteparina: 120 UI/kg 12/12 h / 200 UI/kg 1x/dia IR grave - > chance sangramentos (excreção renal) (C) TEP aguda não maciça: HNF ou com HBPM (A) Preferência à HBPM (A) J Bras Pneumol. 2010;36(1):1-68

  11. Recorrência HBPM: 2x/dia X 1x/dia Hemorragia Mortalidade Cochrane Database Syt Rev 2005;(3): CD003074

  12. Exames de Confirmação USG doppler de MMII Cintilografia de Ventilação-Perfusão Angiotomografia de Tórax Angioressonância Magnética de Tórax Angiografia Pulmonar

  13. Anticoagul. Longa Duração Antagonistas Vitamina K: Varfarina: 5-10 mg/dia por 3 dias, ajuste pelo RNI Femprocumona: > Meia-vida, Menos estudos Anticoagulantes orais: (A) Apenas após confirmação diagnóstica Iniciado junto com HNF ou HBPM (< tempo int.) RNI 2- 3 por 24 h – suspender heparina Reduzir recorrência TEV e ocorrência TEP fatal J Bras Pneumol. 2010;36(1):1-68

  14. Novos Anticoagulantes Dabigatran Rivaroxaban Apixaban

  15. Novos Anticoagulantes Dabigatran RE-COVER RE-MEDY RE-SONATE Rivaroxaban EINSTEIN-DVT EINSTEIN-DVT-EXTEND EINSTEIN-PE Apixaban AMPLIFY-EXT

  16. Dabigatran DabigatranInibidorDireto da Trombina FatorTissular XIIa XIa VIIa IXa Xa II Fator IIa(Trombina)

  17. Dabigatran RE-COVER Dabigatran(1274) X Warfarina (1265) 150 mg BID – 6 meses Randomizado, Duplo cego, Double-Dummy, Não Inferioridade, 228 centros/29 países Desfecho – Recorrência TVP/TEP – 6 meses Segurança – Sangramento, SCA, Alt. hepática NEJM 2009;361:2342-52

  18. TEV / Hemor 2.4% 1.6% Dabigatran 150 mg, BID TEV 2.1% 1.9% Warfarina RNI 2-3 6 meses Anticoagulantes Parenterais Média - 9 dias Warfarina Tempo no Alvo = 60% NEJM 2009;361:2342-52

  19. Recorrência TEV Dabigatran = 150mg, BID 2,4% 2,1% RNI = 60% no alvo HR = 1.1 (0.65-1.84) RE-COVER NEJM 2009;361:2342-52

  20. RE-COVER 21,9% Hemorragia HR = 0.71 (0.59-0.85) 16,1% Hemorragia Grave 1,9% 1,6% HR = 0.82 (0.45-1.48) NEJM 2009;361:2342-52

  21. Dabigatran RE-MEDY Dabigatran(1430) X Warfarina (1426) 150 mg BID Após 3 meses de uso de Warfarina RNI 2-3 Randomizado, Duplo Cego , 265centros/33 países Desfecho – Recorrência TVP/TEP ou morte – 6 meses Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevante NEJM 2013;368:709-18

  22. RE-MEDY TEV Hemor Dabigatran 150 mg, BID 1.8% 0.9% TEV Warfarina RNI 2-3 1.3% 1.8% 6 meses AVK - 3 meses NEJM 2013;368:709-18

  23. RE-MEDY 1,8% HR = 1.44 (0.78-2.64) 1,3% NEJM 2013;368:709-18

  24. RE-MEDY 26,2% HR = 0.71 (0.61-0.83) 19,4% 10,2% Sangramento Importante: 5,6% HR = 0.54 (0.41-0.71) NEJM 2013;368:709-18

  25. Dabigatran RE-SONATE Dabigatran(681) X Placebo (662) 150 mg BID Após 3 meses de uso de Warfarina RNI 2-3 Randomizado, Duplo Cego, 147 centros/21 países Desfecho – Recorrência TVP/TEP ou morte – 12 meses Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevante NEJM 2013;368:709-18

  26. RE-SONATE TEV Hemorr Dabigatran 150 mg, BID 0.4% 0.3% TVP Placebo 5.6% 0% 6-18 meses AVK - 3 meses NEJM 2013;368:709-18

  27. 5,6% HR = 0.08 (0.02-0.25) 0,4% RE-SONATE NEJM 2013;368:709-18

  28. 10,5% HR = 1.82 (1.23-2.68) 5,9% Sangramento Importante: 5,3% HR = 2.92 (1.52-5.60) 1,8% RE-SONATE NEJM 2013;368:709-18

  29. Rivaroxaban / Apixaban XIIa FatorTecidual XIa VIIa IXa Xa Rivaroxaban ApixabanInibidorDiretodpFatorXa Fator II(Protrombina) Fibrinogênio Coágulo de Fibrina

  30. Rivaroxaban EINSTEIN-DVT Rivaroxaban(1718) X Enoxaparina/AVK (1711) 15 mg BID 3 sem/20 mg/d Enox 1 mg/Kg 12/12 + Warfarina RNI 2-3 Randomizado, Open Label, Não Inferioridade Desfecho – Recorrência TVP/TEP Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevante NEJM 2010;363:2499-510

  31. EINSTEIN-DVT Rivaroxaban 15 mg, BID x 3 sem 20 mg/d TEV Hemor 2.1% 8.1% TVP Enoxaparina Warfarin RNI 2-3 3.0% 8.1% 3, 6, 12 meses Warfarina Tempo no Alvo = 57.7% NEJM 2010;363:2499-510

  32. EINSTEIN-DVT 3% Recorrência TEV 2,1% HR = 0.68 (0.44-1.04) RNI = 57,7% no alvo NEJM 2010;363:2499-510

  33. EINSTEIN-DVT 8,1% Hemorragia 8,1% HR = 0,97 (0,76-1,22) NEJM 2010;363:2499-510

  34. Rivaroxaban EINSTEIN-DVT-EXTEND Rivaroxaban(598) X Placebo (590) 15 mg BID 3 sem/20 mg/d Após 6-12 meses de tto Randomizado, Open Label, Não Inferioridade Desfecho – Recorrência TVP/TEP Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevante NEJM 2010;363:2499-510

  35. EINSTEIN-DVT-EXTEND Rivaroxaban 20 mg/d TEV Hemor 1.3% 0.7% TVP Placebo 7.1% 0% 3, 6, 12 meses 6-12 meses NEJM 2010;363:2499-510

  36. EINSTEIN-DVT-EXTEND Recorrência TEV 7,1% HR = 0.18 (0.09-0.39) 1,3% NEJM 2010;363:2499-510

  37. EINSTEIN-DVT-EXTEND P R NEJM 2010;363:2499-510

  38. Rivaroxaban EINSTEIN-PE Rivaroxaban(2412) X Enoxaparina/AVK (2405) 15 mg BID 3 sem/20 mg/d Enox 1 mg/Kg 12/12 + Warfarina RNI 2-3 Randomizado, Open Label, Não Inferioridade361 centros/48 países Desfecho – Recorrência TVP/TEP Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevante NEJM 2012;366:1287-97

  39. EINSTEIN-PE Rivaroxaban 15 mg, BID x 3 wks 20 mg / dis TEV Hemor 2.1% 1.1% Não-Inferioridade TEP Enoxaparina Warfarina RNI 2-3 1.8% 2.2% 3, 6, 12 meses Warfarina Tempo no Alvo = 62,7% NEJM 2012;366:1287-97

  40. EINSTEIN-PE Recorrência TEV 2,1% HR = 1.12 (0.75-1.68) 1,8% RNI = 62,7% no alvo NEJM 2012;366:1287-97

  41. EINSTEIN-PE Hemorragia – qualquer 11,4% 10,3% HR = 0.90 (0.76-1.07) NEJM 2012;366:1287-97

  42. EINSTEIN-PE Hemorragia Importante 2,2% 1,1% HR = 0.49 (0.31-0.79) NEJM 2012;366:1287-97

  43. Apixaban AMPLIFY-EXT Apixaban 2,5mg(840) X 5mg(813) X Placebo(829) 2,5 e 5 mg BID - 12 meses Após 6-12 meses de uso de Warfarina RNI 2-3 Randomizado, Duplo Cego 328 centros/28 países Desfecho – Recorrência TVP/TEP ou morte Segurança – Sangramento importante ou Clinicamente relevante NEJM 2013;368:699-708

  44. AMPLIFY-EXT TEV Hemor Apixaban 2.5 mg, BID 1.7% 0.2% 1.7% 0.1% Apixaban 5.0 mg, BID TEV 8.8% 0.5% Placebo AVK 6-12 meses 12 meses NEJM 2013;368:699-708

  45. 8,8% HR = 0.19 (0.11-0.33) AMPLIFY-EXT HR = 0.20 (0.11-0.34) 1,7% 1,7% NEJM 2013;368:699-708

  46. HR = 1.20 (0.69-2.10) – 2,5 X P HR = 1.62 (0.96-2.73) – 5 X P HR = 0.74 (0.46-1.22) – 2,5 X 5 4,3% 3,2% AMPLIFY-EXT 2,7% NEJM 2013;368:699-708

  47. Conclusões Dabigatran Mesma eficácia que AVK Menos hemorragia *Início após enoxaparina (9d) ou 3 meses AVK *Até 18 meses de uso Rivaroxaban Mesma eficácia que AVK Menos hemorragia *Início após Dx de TEV

  48. Conclusões Apixaban Melhor que placebo Hemorragia semelhante *Início após 6-12 meses de AVK *Até 12 meses de uso

  49. Obrigado! thcunha@yahoo.com.br

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