Orientadoras:

1. Diagnóstico de Infecção por Eritrovírus B19 em pacientes com AIDS: Imunoistoquímica, hibridização in situ e exame histopatológico da medula óssea Sérgio Setúbal Tese apresentada ao Curso de Pós-graduação em Patologia Experimental do Departamento de Patologia da UFF, como requisito parcial para obtenção do Grau de Doutor. Abril de 2005

2. Orientadoras: Solange Artimos de Oliveira, Professora Titular da Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Departamento de Medicina Clínica, Faculdade de Medicina, UFF e Jussara Pereira do Nascimento, Pesquisadora Titular, Biomanguinhos, Fiocruz

3. Agradecimentos Aos professores da Banca Examinadora Às minhas orientadoras À Profª Andréia Rodrigues Cordovil Pires À Profª Eliene Carvalho da Fonseca Aos professores da Disciplina de DIP Ao Curso de PG em Patologia Experimental À técnica Valéria Ferreira da Silva

4. 1ª parte: Introdução

5. Parvoviridae • Densovirinae (insetos) • Densovirus • Iteravirus • Brevidensovirus • Parvovirinae (vertebrados) • Parvovirus (autônomos) • Dependovirus (adeno-associados) • Erythrovirus (precursores eritróides)

6. Yvonne Cossart, 1974painel B, soro 19

9. Cossart, 1974 • 30% dos doadores tinham anticorpos • Paver e Clarke, 1976 • triagem de rotina em doadores • dois doadores • partículas morfológica e imunologicamente semelhantes ao B19 França, 1972, antígeno “Aurillac” Japão, 1979, vírus “Nakatani”

10. 1981: Crise aplástica transitória Estudo sobre a influência das infecções virais nas doenças congênitas, Departamento de Virologia da Escola de Medicina do King’s College em Londres, em 1981 • 800 soros de crianças testados para diversos vírus • dois soros com linhas de precipitação ao CIE para o eritrovírus B19 • duas crianças falcêmicas, em crise aplástica transitória • os soros de outras 12 crianças com CAT foi então examinado: 6 continham o vírus, 5 tinham IgM e 1 apresentou soroconversão

11. Owren, 1948crise aplástica transitória presença de pró-normoblastos gigantes no aspirado de medula óssea

12. Owren, 1948crise aplástica transitória presença de pró-normoblastos gigantes no aspirado de medula óssea

13. Owren, 1948crise aplástica transitória presença de pró-normoblastos gigantes no aspirado de medula óssea

14. Owren, 1948crise aplástica transitória presença de pró-normoblastos gigantes no aspirado de medula óssea

15. crise aplástica transitória: Serjeant, Jamaica, desde 1952 • a maior parte em crianças • aglomeração de casos no espaço e no tempo • epidemias que se repetiam a cada 3 ou 5 anos • nunca há um segundo episódio no mesmo indivíduo

16. Anderson, et al. 1983, epidemia de eritema infeccioso no norte de Londres, em março de 1983 • 33 soros estudados para IgM contra o B19, por MAC-RIA: todos positivos • Anderson et al., 1985 • Estudo experimental em voluntários

17. 1984: • hidropisia fetal não imune • 1986: • anemia persistente em indivíduos imunodeprimidos

18. Manifestações clínicas eritema infeccioso e formas assintomáticas em indivíduos normais • viremia, com febre, calafrios, mialgias • desaparição transitória dos reticulócitos • discreta queda na hemoglobina • tudo é interrompido pelo aparecimento de anticorpos eficazes • surgem sintomas de doença por imunocomplexo: exantema e artralgias

19. O exantema é caracteristicamente descrito como “em face esbofeteada”...

20. ... ou como tendo o aspecto “rendilhado”.

21. Manifestações clínicas crise aplástica transitória em indivíduos com anemia hemolítica • grande viremia, com sintomas mal caracterizados, desaparição transitória dos reticulócitos • enorme queda na hemoglobina, anemia aguda necessitando transfusão, paciente virêmico • tudo é interrompido pelo aparecimento de anticorpos eficazes, mas não há sintomas de deposição de imunocomplexos

22. Manifestações clínicas aplasia eritrocítica pura em pacientes imunocomprometidos • viremia prolongada • queda na hemoglobina, anemia crônica, necessitando transfusões repetidas, paciente virêmico • não há produção de anticorpos, ou estes são ineficazes • tudo pode ser interrompido pela administração de gamaglobulina padrão

23. Manifestações clínicas hidropisia fetal não imune • anemia intra-uterina incompatível com a expansão do éritron • anemia somada à miocardite determinam insuficiência cardíaca e anasarca • pequeno ou nenhum potencial teratogênico • prognóstico em geral bom • pode haver anemia crônica no recém-nato

24. Outras manifestações clínicas • artralgias isoladas • miocardite • meningite asséptica • hepatite • síndrome hemofagocítica • síndrome de luvas e meias • síndrome febril inespecífica • 20 a 30% das infecções são assintomáticas

25. Diagnóstico Laboratorial • O eritrovírus B19 não é facilmente cultivável • A escolha dos testes depende do quadro clínico e das disponibilidades laboratoriais • Detecção de anticorpos anti-B19 (IgM e IgG) no soro (de pacientes imunocompetentes).

26. Diagnóstico Laboratorial • hemaglutinação, hemaglutinação em gel • Detecção de DNA no soro ou tecidos (hibridização, dot-blot, PCR) de pacientes imunocomprometidos ou com CAT • PCR (falsos positivos, ausência de significado clínico); real-time PCR?

27. Diagnóstico Laboratorial • no aspirado de medula óssea, pronormoblastos gigantes • nas tecidos fixados pelo formol, “células em lanterna” Células grandes, dotadas de um corpúsculo de inclusão intranuclear eosinofílico, algo vítreo, que desloca a cromatina para a periferia

28. 2ª parte: Justificativa

29. desde janeiro 1994 Vigilância Epidemiológica das Doenças Exantemáticas Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias, Departamento de Medicina Clínica, Faculdade de Medicina, UFF Disciplina de Virologia, Departamento de Microbiologia e Parasitologia, Instituto Biomédico, UFF Departamento de Virologia, Fundação Oswaldo Cruz

30. Em 1996...identificação de IgM específica em 24 pacientes com infecção pelo eritrovírus B19

31. Em 1999... Outros trabalhos se seguiram, sobre as características clínicas das doenças exantemáticas, incluindo as provocadas pela infecção pelo eritrovírus B19.

32. Em 2000... a não muito comum ocorrência de uma CAT em paciente adulto.

33. Em 2001... • Dados clínicos e amostras de sangue colhidos de 55 pacientes com AIDS ou HIV positivos, entre setembro de 1997 a janeiro de 1998, para um estudo piloto. • 50 dos 55 tinham IgG • nenhum tinha IgM • seis pacientes tinham dot-blot positivo, mas não houve confirmação por PCR • Conclusões: alta prevalência de IgG e ausência de infecção

34. Em 2001... Revisão para J bras Doenças Sex Transm 13(4):55,2001

35. Em 2002...O número de pacientes atendidos desde 1994 já era de 673. 330 pacientes (49%) eram negativos quanto a presença de IgM para dengue, rubéola, sarampo, ou para a presença de IgG de baixa avidez para o herpes-vírus humano tipo 6. 105 desses pacientes tinham IgM contra o eritrovírus B19 A variação sazonal tornou-se mais clara. Dois surtos, um em 1994 e outro em 1998/1999 faziam prever o retorno do B19 em 2004/2005

36. Primeiros vislumbres da sazonalidade: Casos de doença exantemática e parvovirose conforme o mês (1994-1999)

37. Distribuição dos casos de doença exantemática entre janeiro de 1994 e dezembro de 2004 2002 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2003 2004

38. Em 2003...O trabalho do “dualismo”. Diferenças entre as manifestações clínicas da infecção conforme o grau de imunidade em dois pacientes HIV-positivos, um deles com AIDS.

39. Em 2005... Revisão para capítulo de livro: Setúbal, S.; Oliveira, S. A. Eritrovírus B19. In: Tavares, W. & Marinho, L. A. C. Rotinas de Diagnóstico e Tratamento das Doenças Infecciosas e Parasitárias 1ª edição. São Paulo, Atheneu, 2005.

40. 3ª Parte: Trabalhos ligados ao projeto apresentado ao Curso de PG em Patologia Experimental em julho de 2002

41. Objetivos • 1. Detectar doadores virêmicos no Banco de Sangue do Hospital Universitário Antônio Pedro. • 2. Detectar, em material de medula óssea estocado em parafina evidências de infecção por eritrovírus B19 em pacientes com AIDS ou HIV positivos.

43. Em 2004... teste de um método simples para detecção de doadores, com o encontro de um doador virêmico no HUAP. • HUAP, 1998, 496 amostras • HUAP, 1999, 522 amostras • INCa, 1999, 529 amostras • 1303 amostras testadas • 7 com resultados equívocos • 1 fracamente positiva

44. 1 fortemente positiva • Uma comerciária de 26 anos, doou a 19 de outubro de 1999 • freqüência de doadores virêmicos 1:831 • o teste de hemaglutinação em gel poderia ser útil para a detecção de grandes viremias em períodos de alta atividade do vírus na comundidade

45. Objetivos Detectar, no material de medula óssea estocado em parafina, por meio de imunoistoquímica, hibridização in situ e exame histopatológico, evidências de infecção por eritrovírus B19 em pacientes com AIDS ou HIV positivos submetidos a necropsia ou biópsia de medula óssea no Hospital Universitário Antônio Pedro, durante os anos de 1988 a 2002.

46. Antecedentes • Desde 1985, surgiram na literatura internacional diversos trabalhos sobre AIDS e B19 • Notava-se entre esses trabalhos a quase que total ausência de estudos brasileiros • Os dois trabalhos existentes tinham sido publicados pelo nosso grupo • Ocorreu-nos a idéia de verificar se era possível detectar a presença de B19 no material de necropsia dos pacientes falecidos por AIDS no HUAP • O âmbito do trabalho foi depois estendido às biópsias

47. Material e Métodos • No livro de registro de necropsias do SAP foi feita a seleção de todas aquelas em que havia alguma menção à AIDS ou ao HIV, entre 1º de janeiro de 1988 e 31 de dezembro de 1998. • O mesmo foi feito em relação às bíópsias de medula óssea. • Nove biópsias realizadas em seis pacientes entre 1999 e 2002 foram acrescentadas ao estudo, por terem sido consideradas suspeitas de infecção por B19.

48. Material e Métodos O exame histopatológico das lâminas coradas em HE foi realizado com a ajuda a Profª Andréia Rodrigues Cordovil Pires no Serviço de Anatomia Patológica do HUAP

49. Material e Métodos A imunoistoquímica foi realizada no Laboratório de Imunoistoquímica e Hibridização do Serviço de Anatomia Patológica do HUAP

50. Material e Métodos • desparafinação • bloqueio da peroxidase endógena com peróxido de hidrogênio a 3% • recuperação antigênica em solução e citrato aquecida • bloqueio das ligações inespecíficas com leite desnatado