3o Seminário de Promoção à Saúde e Prevenção de Doenças Rio de Janeiro, 13 de dezembro de 2006

1. 3o Seminário de Promoção à Saúde e Prevenção de DoençasRio de Janeiro, 13 de dezembro de 2006 MUDANÇAS NOS MODELOS ASSISTENCIAIS NA SUPLEMENTAR – UMA NOVA PERSPECTIVA REGULATÓRIA

2. SETOR SUPLEMENTAR EM SAÚDE NO BRASIL Crescimento a partir da década de 60 – Medicinas de grupo Décadas de 70 e 80 – outras modalidades assistenciais Ausência de regulamentação – exceção seguradoras (SUSEP) CRESCIMENTO SEM REGRAS

3. SETOR SUPLEMENTAR Setor sustentado e permeado por uma lógica econômica e composto por atores com interesses antagônicos Financiamento – pagamento por serviço Modelo assistencial médico–hegemônico e procedimento centrado Assistência dividida por segmentos (ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia e odontológico) Pouca prática de ações de prevenção de doenças e de promoção à saúde Consumo acrítico de tecnologias Sistema de alto custo e baixo impacto

5. REGULAÇÃO EM SAÚDE SUPLEMENTAR -NOVO MOMENTO • Introdução da ATENÇÃO À SAÚDE como dimensão prioritária do processo regulatório • SAÚDE – Intervenção em todos os aspectos: promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação

6. Características dos modelos assistenciais existentes no setor da Saúde Suplementar • Saúde como ausência de doenças; • Doenças apenas como lesões ou alterações do corpo biológico; • Desconsidera outros determinantes da saúde-doença; • Centrados na produção de procedimentos reparadores; • Fragmentação do cuidado; • Atuação desarticulada, desintegrada e pouco cuidadora;

7. Características dos modelos assistenciais existentes no setor da Saúde Suplementar • Atendem apenas à demanda espontânea; • Centralidade da atenção médica; • Crescente especialização médica; • Centralidade da atenção hospitalar; • Incorporam acriticamente novas tecnologias; • Consumo excessivo de procedimentos de alto custo; • Não avaliam sistematicamente seus resultados.

8. Características dos Modelos de Atenção existentes no setor da Saúde Suplementar Gastam muito e sem necessidade Conseguem poucos resultados Contribuem pouco na melhoria da saúde Baixa Efetividade Baixa Eficiência Baixa Eficácia

9. OPERADORAS/PRESTADORES ATUANDO EM TODOS ESTES MOMENTOS GESTORAS DO CUIDADO CONHECENDO E INTERVINDO SOBRE A SAÚDE DE SEUS BENEFICIÁRIOS Regulação do Setor da Saúde SuplementarNovos Modelos de Atenção à Saúde • Para responder a complexidade da saúde e a produção da atenção integral, os modelos devem: Articular e integrar • Atenção: ambulatorial, hospitalar, cuidados intensivos, urgência e emergência, SADTs • Ações de promoção, proteção, diagnóstico precoce, controle, tratamento e reabilitação

10. Repensando e construindo Modelos de Atenção à Saúde em novas bases Construção de Modelos de Atenção centrados na produção do Cuidado Integral à Saúde, que promovam o bem-estar, respondam ao sofrimento e restabeleçam a autonomia dos usuários na condução de suas vidas.

11. Repensando e construindo Modelos de Atenção à Saúde em novas bases • Melhorar e humanizar o acesso - Acolhimento; • Aumentar o Vínculo / Responsabilização (nova relação profissional de saúde-usuário); • Trabalho em equipe e multidisciplinar; • Prática clínica cuidadora - Gestores do cuidado ou cuidadores monitorando e articulando as diversas intervenções em saúde através do acompanhamento do caminhar do usuário pela rede de serviços; • Aumentar a qualidade da atenção (ações coordenadas, continuidade e satisfação);

12. Repensando e construindo Modelos de Atenção à Saúde em novas bases • Profissionalização e democratização dos serviços; • Articulação em rede; • Participação da sociedade / Controle dos beneficiários; • Aumentar a resolubilidade, a eficiência e a efetividade • GRANDE PACTO ENTRE OS ATORES DA SAÚDE SUPLEMENTAR PARA MUDANÇA DO MODELO (OPERADORAS, PRESTADORES, BENEFICIÁRIOS E ÓRGÃO REGULADOR)

13. ANS: movimentos em direção à regulação com foco na saúde • Estímulo a desenvolvimento de projetos de Promoção à Saúde e Prevenção de Doenças • Articulação MS e ANS em políticas de atenção • Regulação indutora de qualificação da rede prestadora (monitoramento de rede, contratualização) • Troca de Informações em Saúde (TISS) • Pesquisas para apoio à regulação da atenção • Reforço à construção de uma política de avaliação e incorporação tecnológica no País • Política de Qualificação – avaliação e intervenção para melhoria da qualidade das operadoras e da ANS

14. Reforço à construção de uma política de avaliação e incorporação tecnológica no país • Criação da Gerência de Avaliação de Tecnologias em Saúde – GEATS/DIDES • Revisão dos Róis de Procedimentos da ANS - inclusão de novos procedimentos apenas com comprovada eficácia e com critérios • Articulação com a ANVISA para aprimoramento de processos afins – RDC nº 185 e BRATS • Participação em Câmaras Técnicas da ANVISA e AMB para articulação das ações • Participação na Comissão para Elaboração da Política Nacional de Gestão de Tecnologias – PNGTS a ser publicada por portaria ministerial • Membro da Comissão de Incorporação Tecnológica do MS/ CITEC – fórum de análise e decisão das demandas para incorporação em funcionamento – stent recoberto, interferon peguilado etc

15. PROGRAMA QUALIFICAÇÃO DA SAÚDE SUPLEMENTAR COMPONENTES • AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DAS OPERADORAS • AVALIACAO DA QUALIDADE INSTITUCIONAL DA ANS

16. AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DAS OPERADORAS • Dimensões da avaliação: • Atenção à Saúde; • Estrutura e Operação; • Econômico-Financeira; • Satisfação do Beneficiário.

17. ÍNDICE DE DESEMPENHO • Índice de Desempenho (ID) é um valor calculado pela razão entre a pontuação obtida pela operadora (O) e a pontuação estabelecida pela ANS (E), em cada indicador. Índice de Desempenho (ID) = Pontuação Obtida (O) Pontuação Estabelecida (E) Critérios de pontuações são descritos na Ficha Técnica de cada indicador.

18. Índice de desempenho Situação de Desempenho 1 0 Situação que atinge a pontuação esperada por atingir a meta estabelecida Situação em que não é possível a pontuação Sem informação ou com inconsistências

19. Pontuação obtida (O) Pontuação esperada pela ANS (E) Índice de Desempenho (ID) = Índice de Desempenho do Indicador Pontuação obtida pela operadora no indicador Pontuação esperada no indicador pela ANS = Índice de Desempenho da Dimensão Somatório de pontos obtidos pela operadora nos indicadores da dimensão Somatório da pontuação esperada pela ANS (E) nos indicadores da dimensão = Índice de Desempenho da Operadora (ID Dim.Atenção. x 0,5) + (ID Dim.Econ. x 0,3) + (ID Dim. Estr.Op. x 0,1) + (ID Dim.Satisf. x 0,1) = Índice de Desempenho do Setor de Saúde Suplementar (ID Operadora1 x Nº. Benef. Oper.1) + (ID Operadora 2 x Nº. Benef. Oper.2) + (...) +(ID Operadora N x Nº. Benf. Oper.N) Total de Beneficiários do Setor de Saúde Suplementar = ÍNDICE DE DESEMPENHO - ID DADOS META

20. Parâmetros para o estabelecimento de metas • Índices internacionais; • Índices nacionais; • Estabelecidos em atos normativos da ANS; • Definições técnicas da ANS; • Comparação por classificação e/ou porte da operadora.

21. Programa de Qualificação Atenção à Saúde – 50% Linhas de cuidado : • Saúde materno-neonatal; • Saúde bucal; • Cuidado aos pacientes portadores de transtornos cardiovasculares; e • Cuidado aos pacientes portadores de neoplasias.

22. Neoplasias

23. Indicadores de Atenção à Saúde Indicadores da dimensão Atenção à Saúde do Programa de Qualificação das operadoras FASES INDICADORES 1 2 3 Taxa de Prematuridade X X X Proporção de Parto Cesáreo X X X Taxa de Natimortalidade X X X Taxa de Internações por Complicações no Período de Puerpério* X Taxa de Internações por Transtornos Maternos na Gravidez* X Proporção de Internações por Transtornos Maternos Hemorrágicos durante a Gravidez, Parto e Puerpério X X Proporção de Internações por Transtornos Maternos Hipertensivos durante a Gravidez, Parto e Puerpério X X Proporção de Internações por Transtornos Maternos Infecciosos durante o Puerpério X X Proporção de Internações por Gravidez Terminada em Aborto X X Taxa de Procedimentos Preventivos Odontológicos** X Índice de Procedimentos de Periodontia** X Taxa de Procedimentos Endodônticos** X Índice de Procedimentos de Dentística*** X

24. Indicadores de Atenção à Saúde Indicadores da dimensão Atenção à Saúde do Programa de Qualificação das operadoras - continuação

25. Indicadores de Atenção à Saúde Indicadores da dimensão Atenção à Saúde do Programa de Qualificação das operadoras - continuação Notas:* Os indicadores de Taxa de Internações por Transtornos Maternos na Gravidez e Taxa de Internações por Complicações no Período do Puerpério serão substituídos a partir da 2ª fase pelos indicadores: Taxa de Internações por Transtornos Maternos Hemorrágicos durante a Gravidez Parto e Puerpério; Taxa de Internações por Transtornos Maternos Hipertensivos no Período da Gravidez, Parto e Puerpério; Taxa de Internações por Transtornos Maternos Infecciosos durante o Puerpério; Taxa de Internações por Gravidez Terminada em Aborto. ** Indicadores foram substituídos pelos seguintes: Número de procedimentos endodônticos; Número de procedimentos de periodontia; Número de procedimentos odontológicos preventivos.*** Indicador retirado do Programa de Qualificação.

26. Atenção à Saúde Distribuição das Operadoras por nível de desempenho e motivo de inconsistência em 2005

27. Gráfico 2 – Distribuição % das operadoras por níveis de desempenho e por modalidade em 2005.

28. INDICADORES MATERNO-NEONATAIS

29. Parto Cesáreo Distribuição da Proporção de Parto Cesáreo em diferentes países Notas: (*) Somente dados de hospitais públicos, o que implica em super-estimação dos partos cesáreos, segundo a fonte Fontes: Brasil: MS e ANS. Argentina: Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-DAlud. Demais Países: Health at Glance OECD Indicators 2005. In: OECD Publishing

30. Perspectivas da regulação Mudança no papel e desempenho dos atores da saúde suplementar • as operadoras gestoras de saúde; • os prestadores de serviços produtores de cuidado em saúde usuários com consciência sanitária • os beneficiários órgão regulador qualificado e eficiente para regular um setor que objetiva produzir saúde. • a ANS

31. Alzira de Oliveira Jorge Secretária Executiva da ANS Diretora-Adjunta da DIPRO (21) 2105 0411 E-mail: alzira.jorge@ans.gov.br