1 / 64

Er pasienter med nyresvikt mer utsatt for infeksjoner enn andre, og i tilfelle hvorfor?

Er pasienter med nyresvikt mer utsatt for infeksjoner enn andre, og i tilfelle hvorfor?. Ingjerd W Manner Nordiatrans Kongress Mars 2009. Disposisjon. Basalt om nyresvikt Litt statistikk Faktorer ved uremi som bidrar til infeksjonstendens Infeksjon dialyse Infeksjon relatert til katetere

chacha
Download Presentation

Er pasienter med nyresvikt mer utsatt for infeksjoner enn andre, og i tilfelle hvorfor?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Er pasienter med nyresvikt mer utsatt for infeksjoner enn andre, og i tilfelle hvorfor? Ingjerd W Manner Nordiatrans Kongress Mars 2009

  2. Disposisjon • Basalt om nyresvikt • Litt statistikk • Faktorer ved uremi som bidrar til infeksjonstendens • Infeksjon dialyse • Infeksjon relatert til katetere • Mortalitet infeksjoner • Infeksjon transplanterte

  3. Kronisk nyresykdom bedømmes ut fra graden av glomerulær filtrasjon • Stadium Beskrivelse GFR Hvorfor viktig? • I Nyreskade med normal el høy GFR >90 behandle, monitorere • II Nyreskade medlett redusert GFR 60-89 bedømme progresjon • III Moderat redusert GFR 30-59 velge behandlingstrategi • komorbiditet • behandlingsrespons • medikamentdosering • IV alvorlig redusert GFR 15-29 • V terminal nyresvikt <15 dialyse/tx-symptomer

  4. Nyresvikt Akutt Predialytisk CKD III-V Dialysetrengende Tx RRT

  5. Kardiovaskulære hendelser og stadieinndeling ved kronisk nyresykdom Kaiser Renal Registry Go A et al. NEJM 2004

  6. Sykdomsårsak, pasienter RRT

  7. Infeksjoner EM-bilde E coli

  8. Litt perspektiv Infeksjoner blant hyppigste årsaker til akutt nyresvikt

  9. Litt perspektiv Nyresvikt gir hyppigere infeksjoner HVORFOR?

  10. Faktorer som bidrar til økt infeksjonstendens Komorbiditet Anemi Lav albumin Alder Dialyse Immunsuppressiv beh Immundysfunksjon Uremi

  11. Komorbiditet Postrenal obstruksjon Medikamenter DM HT Akutt sykdom Systemsykdommer Cancer Primære nyresykdommer Generell atherosclerose

  12. Infeksjonsforekomst predialytisk • Få studier • Eldre > 65 år: • Økt antall hospitaliseringer for pneumoni og sepsis. • Økt mortalitet ved sepsis • US Medicare: • Hyppighet pneumoni økt x 2,7 • Hyppighet sepsis økt x 3.9 • Risiko for komplikasjoner økt x 3-4 • Lengre hospitaliseringer enn nyrefriske James M.T et al, Arch Int Med. 2008; 168 (21)

  13. Forekomst sepsis predialytisk James M.T et al, Arch Int Med. 2008; 168 (21)

  14. Infeksjonsforekomst ESRD • US Medicare: • Økt risiko bakterielle infeksjoner sml med generell befolkning • 1 års insidens infeksjonsrelaterte hospitaliseringer: • HD 32% • PD 24% • 3 års insidens: • > 50 % begge grupper Tall fra US Medicare. Chavers BM et al J Am Soc Nephrol 2007;18:952-9

  15. Hudbarriere Uremi Dialyse Uremiske toxiner Immundysfunksjon Malnutrisjon

  16. Hudmanifestasjoner ved uremi HUD • Blek • Ekkymoser – hemostaseforstyrrelse • Kløe • Pigmentering • Økt melatonin • Huden ofte tørr og atrofisk • Ureakrystaller i svette = uremic frost

  17. Immundysfunksjon • Immunaktivering • akuttfase-respons • hypercytokinemi • Immunsuppresjon • redusert respons infeksjoner

  18. Neutrofile • 60% av leukocytter • Vandrer fra kapillærer til vev • Kort levetid – dør etter fagocytose av bakterier • Døde neutrofile -puss

  19. Makrofager • Større enn nøytrofile • Monocytt i blodbanen, kalles makrofag i vev • Lever lenge • Fagocytt • Initierer immunrespons ved å presentere antigen fra patogen til lymfocytt

  20. Nøytrofile ved uremi Renal anemi Neutrofil funksjon Uremiske toxiner Neutrofil funksjon Dialyse Neutrofil funksjon Jern-overskudd Bakterievekst Hypoalbuminemi Malnutrisjon

  21. Immundysfunksjon Vit D mangel Dialyse -bioinkompatibilitet -væske Uremiske toxiner

  22. Protein-energimalnutrisjon • ”Protein-energy wasting” • Tap av protein-masse • Lav se-albumin, lav se-kolesterol • Vekttap • Tap av muskelmasse • Prevalens 40% ved oppstart dialyse

  23. MIA -et syndrom hos dialysepasienter Stenvinkel et al, NDT 2000;15(7): 953-60

  24. Mortalitet relatert til se-albumin

  25. Infeksjonsforekomst HD Infeksjoner som krevde innleggelse i HEMO studien- 1846 pas, follow-up 2.8 år • Årlig infeksjonshyppighet 35% • Sepsis hyppigst 35% • Infeksjoner relatert til vaskulær tilgang ca 25% • -til tross for at andel med katetere var lav • Pneumoni ca 25% HEMO study, N Engl J Med 347:2010-2019,2002

  26. HD-aksess 52% 45% Merk: Nye i HD: 75% har kateter Kilde: NNR

  27. Vaskulære katetere -HD • Risiko for bakteriemi: • Permanent kateter > fistel • Risiko infeksjon kateter økt x 10 sml med AV-fistel • Risiko bakteriemi tunellert kateter • 1.6-7.7 pr 1000 kateter-dager

  28. Infeksjonskilder • Hematogen spredning til kateterspiss • Intraluminal kontaminasjon • Øker med tid • Vanligste årsak ved tunnelert kateter • Ekstraluminal kolonisering • Pas hudflora via hudlesjon ved utløpsted • Intracutan/intravaskulære deler av katetere • Migrasjon langs kateterveggen inn i blodet • Biofilm (langs kateterveggen og lumen) bidrar sterkt til kolonisering

  29. Size of this preview: 800 × 537 Biofilm Biofilm av gule staf på permanent kateter

  30. Infeksjonsrisiko • Underliggende sykdom med redusert immunitet inkl uremi • Dialyse-relaterte prosedyrer • Tid fra innleggelse • Tidligere bakteriemi • Nylig kirurgi • Diabetes mellitus • Jern-”overload”

  31. Systemiske Kateter-relaterte Infeksjoner • Bakteriemi relatert til katetere, definisjon: • Vekst av samme mikrobe fra kateter og fra perifere BK • Annet infeksjonsfokus ekskludert

  32. Systemiske Kateter-relaterte Infeksjoner Bakteriemi • Mild sykdom –sepsis -septisk sjokk • Klinikk har dårlig sensitivitet og spesifisiet! • Ca 10% alvorlig sepsis Systemisk infeksjon med eller uten lokal/tunnel-infeksjon

  33. Systemiske Kateter-relaterte Infeksjoner Metastatisk infeksjon • Hos ca 50% • Osteomyelitt, artritt, endokarditt, • abscess • Økende risiko med cuffede katetere • Økende risiko ved staf aureus Mortalitet 25-35% ved kateter-relatert bakteriemi/sepsis

  34. Mikrobiologi • Hudflora • G pos kokker dominerer • Hvite staf • Kolonisering favoriseres av biofilm • Gule staf (dominerer) • G neg (ca 15%) • Klebsiella, e coli, enterobakter, pseudomonas, • Sopp (1-3%)

  35. Diagnostikk • BK fra kateter (to sett) og minst en perifer BK • Poeng: falsk pos (kun kolonisering) fra kateteret • Kolonisering er hyppig ved tunnelert HD kateter! • Annen infeksjonskilde • Kateterspiss evt sc segment dyrkes hvis kateteret fjernes

  36. Behandling • Fjerne kateteret vurderes • Betydelig høyere residiv-rate (20-35%) der kateteret ikke fjernes • Lavere residiv ved hvite staf, høy ved gule staf og pseudomonas • Staf aur • Anbefales å fjerne kateteret som hovedregel • Raskere beh respons hvis kateter fjernes

  37. Behandling • Annet • 3.generasjon cefalosporiner (Claforan/Fortum ? 1 g etter hver dialyse)? • Vancomycin? (20 mg/kg metningsdose – senere 500 mg etter hver dialyse?)– gentamycin? • Etter dyrking og resistens • Minimumsbehandling 3 uker • Sjekk alltid med ekkokardiografi • Ved persisterende feber > 2-3 dager, kateteret må fjernes

  38. PD, HD • Lokal infeksjon • Exit-site infeksjon • Tunnel infeksjon

  39. PD, HD • Lokal infeksjon • -Exit-site infeksjon -Tunnel infeksjon Viktige bidrag: • kolonisering av exit-site • biofilm

  40. PD

  41. Peritonitt

More Related