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Les traitements antibiotiques empiriques

Les traitements antibiotiques empiriques. DES Médecine Interne Samedi 18 nov. 2006, ULB B. Delaere. Ere moderne de l’antibiothérapie ?. La découverte 1936 sulfonamides 1940 la pénicilline La croissance A partir de 1960, diversification des classes AB L’âge d’Or Les années 80.

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Les traitements antibiotiques empiriques

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  1. Les traitements antibiotiques empiriques DES Médecine Interne Samedi 18 nov. 2006, ULB B. Delaere

  2. Ere moderne de l’antibiothérapie ? • La découverte • 1936 sulfonamides • 1940 la pénicilline • La croissance • A partir de 1960, diversification des classes AB • L’âge d’Or • Les années 80

  3. Evolution de la résistance deS. aureus aux antibiotiques Multirésistance Emergence of resistance to vancomycin (2000s) Emergence de la résistance aux Fluoro-quinolones (‘1980s’) Emergence de la résistance à la méticilline (1960s) Emergence de la résistance à l’erythromycine (1960s) Emergence de la résistance aux aminosides (1950s) Emergence de la production de pénicillinase (1944) 1995 Glycopeptides 1940 Pénicilline G 1975 Fluoroquinolones 1950 Macrolides G 1960 Oxacilline 1945 Aminosides D’après D. Guillemot, Sem. Resp Crit Care Med

  4. Ere moderne de l’antibiothérapie ? • Actuellement • Pas de nouvelles molécules anti-Gram négatif dans le pipeline • Multiplication des ‘GMR’: BLSE, MRSA, VRSA , VRE… Les AB ne sont plus un fer de lance des firmes pharmaceutiques ..

  5. La difficulté ? • Utilisation adéquate des AB pour minimiser l’ émergence résistance et l’ impact global sur l’épidemiologie • Le retard au traitement d’une infection sévère : impact démontré sur la mortalité, la morbidité, la longueur de l’hospitalisation, le coût global, …

  6. Impact d’un traitement antibiotique approprié sur la mortalité

  7. Traitement inadéquat plus fréquent dans les infections nosocomiales Medical or surgical ICU Inadequate treatment in 25.8% of the infected patients % of inadequate treatment 60 P< 0.001 50 40 30 20 10 0 Nosocomial Nosocomial Community infection after infection acquired infection Kollef Chest 1999; 115, 462-474 community acquired infection

  8. Pathogènes associés à un traitement antibiotique inadéquat • Germes plus résistants Inadequate treatment (%) H. influenzae E. coli P. mirabilis 40 30 20 10 0 P. aeruginosa S. aureus (MRSA) Acinetobacter spp Other K. pneumoniae Adapted from Kollef. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl. 4):S131–S138

  9. Définitions … • Fièvre nue prolongée ………choc septique ≠ Degré d’urgence d’antibiothérapie … SIRS Sepsis Sepsis sévère

  10. « SIRS » Réponse physiologique aigue à toute agression , infectieuse ou non (trauma, brûlure, pancréatite …) = présence ≥ 2 critères suivants: • T° > 36 ou > 38 • FC > 90/m • FR > 20/m ou PaCO2 < 32 mmHg • GB < 4000 ou > 12.000 ou > 10% formes immatures

  11. « SEPSIS » • SIRS causé par une infection bactéries fungi INFECTION SEPSIS SIRS virus parasites

  12. Sepsis sévère et choc septique • SEPSIS Sévère • Sepsis associé à une dysfonction d’organe, des anomalies de perfusion ou une hypotension • Acidose lactique, oligurie, altération du statut mental • Choc septique • Sepsis avec hypotension et anomalies de perfusion malgré un remplissage

  13. Avant début sepsis Sévérité des comorbidités 1 ou plus dysfonction organe Génétique et physiologique (réponse au stimuli inflammatoire) Durée hospitalisation/USI immunodépression Statut nutritionnel Score de severité: APACHE, SAPS, … Après le début du sespis Traitement antibiotique adéquat Traitement supportif adéquat Traitement chirurgical/drainage adéquat = contrôle de la source Développement d’une dysfonction d’organe Support nutritionnel Durée de la ventilation … Multiples déterminants de l’évolution d’un sepsis sévère

  14. Traitement antibiotique empirique ≠ traitement antibiotique de spectre large ! = traitement antibiotique raisonné en fonction • du suspecté site de l’infection , • de la probabilité des pathogènes en cause et de leur sensibilité attendue • des FR risque du patient, • de la toxicité médicamenteuse potentielle (IR, IH, …) • du coût (forfaitarisation des médicaments) • Indication antibiothérapie empirique rapide dans sepsis sévère/choc septique • Dans les autres situations, au cas par cas selon: • Type d’ infection suspectée • Facteurs de l’hôte

  15. Evaluation du patient • Antécédents pertinents: • Origine patient: domicile, MR/MRS, .. • Valvulopathies, manipulations urologiques, prothèses, chirurgie récente, hospitalisation récente … • Immunosuppression: neutropénie, corticoides, immunosuppresseurs, splénectomie • Voyages … • Antibiotherapies actuelleset précédentes • Durée et type de molécules • Allergies (vraies !) • Si réhospitalisation: • rechercher la notion de colonisation/infection préalable

  16. Evaluation du patient • Site suspecté d’infection • Anamnèse, ex. clinique minutieux • Répétition de examen clinique • Ex. complémentaires Infection « Communautaire ou  Nosocomiale  » ?

  17. Infection « Communautaire ou  Nosocomiale  »? Community-acquired infections • Patients venant du domicile • Sans hospitalisation récente • Sans histoire de antibiothérapies multiples ou prolongées, non immunodéprimé • Sans plaies chroniques … (soins à domicile)

  18. Infection « Communautaire ou  Nosocomiale  »? Hospital acquired infections (> 48h) • Moins de 5-7 jours d’hospitalisation sans FR de germes R • = community acquired infection • Plus de 5-7 jours d’hospitalisation et/ou FR de germes R • Procédures invasives (séjour USI > 48h) • Antibiothérapies préalables • Hospitalisations récentes (ou MRS) • BPCO stade 3-4 • Immunosuppression, dialyse • Plaies chroniques • Colonisation connue GMR…

  19. MR/MRS acquired infection • Maison de Repos: • Sans FR = community-acquired • Avec FR = « hospital-acquired » • Maison de repos et soins: • Le plus souvent dans décours hospi. prolongée = « hospital acquired »

  20. Community-acquired Poumon: S. pneumoniae Moraxella catarrhalis H. Influenza S. aureus(Oxa-S) Abdomen: Flore mixte E. coli ampi-R , Anaerobies, Strepto sp., autres entérobactériesDiarrhées Salmonella,Campylobacter Urinaire:E. coli ampi-R (FQ -R !) autres entérobacteries Cutané: S. aureus, Strepto ß hémolytiques… (plaies chroniques ! Flore mixte et GMR ) Hospital acquired  Enterobactéries plus diversifiées et moins sensibles (E. coli, Proteus sp, Klebsiella sp, Enterobacter sp.) BLSE +, céphalosporinases Gram - non-fermentants Pseudomonas aeruginosa AB multiples, séjour USI, corticoides, ID, BPCO sévère Stenotrophomonas, … Gram + MRSA (VISA), Entérocoques (VRE), SCN oxa-R Profil de résistance hospitalière spécifique … Epidémiologie Communautaire et Nosocomiale

  21. Rôle de l ’antibiothérapie préalable % de pneumopathies à P. aeruginosa (USI) antibiothérapie pas d’antibiothérapie préalable préalable Fagon et al. 65% 19% p<0.001 (Am J Respir Dis 1989) Rello et al. 40.3% 4.9% p<0.01 (Chest 1993)

  22. Distribution of Gram – bacilli Belgian Multicentric NPRS6 study (2000-2001) (N=1703 isolates; 25 ICU) 20% 8% 3% 23% 12% 4% 8% 3% 22% Enterobacter spp Klebsiella spp. E. coli M. morganii Proteus spp. Serratia spp. P. aeruginosa S. maltophilia Others MSD, Unpublished data

  23. 25% 20% <D7 >=D7 15% 10% 5% 0% Serratia spp. Klebsiella spp. Proteus spp. Eschericia spp. Aspergillus spp. Morganella spp. Haemophilus spp. Candida spp. Enterobacter spp. Acinetobacter spp. Streptococcus spp. Staphylococcus aureus Stenotrophomonas spp. Enterococcus spp. Most frequently isolated micro-organisms in early and late nosocomial pneumonia 1997-2002 (n=5119) Pseudomonasspp. C. Suetens, IPH Seminar, 22/11/2002 Scientific Institute of Public Health

  24. Percentage of resistance in P.aeruginosa isolates in Belgian ICUs: Evolution over time Belgian NPRS surveys, ’94, ’96, ’98, ‘00

  25. Antimicrobial susceptibility according to the production of ESBL (Enterobacter sp.) ESBL - (105) ESBL + (204) 100 90 80 70 60 % susceptible strains 50 40 30 20 10 0 Cefepime Amikacin Imipenem Temocillin Isepamicin Gentamicin Cefotaxime Ceftazidime Meropenem Ciprofloxacin Antimicrobials

  26. Qualité des prélèvements ! • Hémocultures • Au moins deux paires dont au moins une par ponction ! • Urines culture et sédiment • Expecto/AET si possible • pas la peine d’envoyer un prélèvement salivaire • Examen direct ! • Polynucléaires, cellules épithéliales, germes

  27. Qualité des prélèvements ! • Frottis • Le moins bon ! • Préférer le liquide de ponction à la seringue !!! • Vésicules, collection, cellulite, … • Culture aérobie et anaérobie • Prélèvement tissulaire • Aucune utilité de ‘frotter des escarres’ en absence de signe locaux d’infection ( en dehorsdépistage GMR)

  28. Qualité des prélèvements ! • Autres prélèvements selon site infecté suspect • LBA • PL, ponction d’ascite , ponction articulaire … • Coproculture + CD/Tox (si AB récente ou épidémie) Pas toujours attendre les prélèvements avant de traiter ! Méningite bactérienne suspectée = hémoc. de suite mais AB avant le CT et PL ! • Pas de dérapages sérologiques …

  29. Traitement antibiotique empirique = traitement antibiotique raisonné en fonction • du suspecté site de l’infection • de la probabilité des pathogènes en cause et de leur sensibilité attendues • des FR risque du patient • des antibiothérapies préalables • Changer de classe et élargir le spectre • Si céphalosporines: infection à entérocoque, MRSA, BLSE, levures • Si méronem: infection à Stenotrophomonas, pyo résistant, levures • Si tazocin: BGN résistant, pyo résistant, levures • de la toxicité (IR, IH, …) • du coût

  30. A EVITER • Ne pas administrer une antibiothérapie « de couverture » ou dans les infections chroniques (attente de documentation bactériologique de qualité) • Ne pas administrer une antibiothérapie empirique « large » dans les infections communautaires • Ne pas administrer une antibiothérapie empirique large sans documentation microbiologique complète • Ne pas retarder administration d’antibiotique en cas de sepsis sévère pour documentation bactériologique. • Eviter l’escalade « anarchico-émotive » d ’antibiotiques successifs.

  31. Revoir la situation après 48-72 heures … • Ne pas prolonger l ’antibiothérapie (>72hj) si échec clinique et infection non documentée ---> arrêt de l ’antibiothérapie et ré-examens (para-) cliniques et bactériologiques • Eviter de maintenir une antibiothérapie large alors que germe identifié et antibiogramme continu • ! Durée excessive d ’antibiothérapie (par anxiété, oubli d’ arrêt)

  32. Antibiothérapie empirique • Infection communautaire ou hospitalisé <5-7j sans FR : • Poumon: ≤céphalo 2 ou amoxy-clav (+/- aminoside) • Abdomen: amoxy-clav ou céphalo 2 + métronidazole (+/- aminoside) • Urinaire : amoxy-clav iv ou céphalo 2 ou FQ po (+/- aminoside) • Cutané: oxacilline (clindamycine)

  33. Antibiothérapie empirique • Infection nosocomiales hospitalisé > 5-7j et/ou FR antibiothérapies préalables = changer de classe et élargir le spectre • Poumon:céphalo 3 ou 4 piperacilline-tazobactam (ou meropenem) +/- aminoside • Abdomen: piperacilline-tazobactam céphalo 4 + métronidazole meropenem +/- aminoside • Urinaire: céphalo 3 ou 4 +/- aminoside (tazocin si céphalo préalable: entérocoque) • Sepsis sur KT suspecté: vancocin +/- céphalo 3-4 (sepsis sévère) • A priori pas de carbapenem en première ligne (sauf épidemio BLSE +) • Vancocin: seulement si colonisation connue MRSA ou contexte épidémique ou sepsis sévère sur KT

  34. Antibiothérapie empirique • Place des aminosides • Sepsis sévère (48-72h) • Élargissement du spectre en cas de suspicion de germes multi-R (48-72h) • Traitement documenté d’ infection à germes multi-R (selon le site d’infection): P. aeruginosa, Acinetobacter-R, Enterobacter aerogenes BLSE + • Endocardite (selon le pathogène) • Amikacine: 15 mg/kg (20-25 mg/kg si choc septique) (sauf endocardite: genta) • Once daily (excepté endocardite) • Si insuffisance rénale, la 1ère dose reste inchangée • Dose initiale: sert à remplir le volume de distribution • Doses ultérieures: compense l’élimination Pas d’équivalence microbiologique et pharmacologique entre aminosides et fluoroquinolones !!! • résistance BLSE + et Pyo aux FQ • Pas de synergie ß-lactams et FQ (discutable !)

  35. Antibiothérapie empirique • Posologies adéquates ! AB temps dépendant: • Bactéricidie f° temps au-dessus de la CMI/j(> 50%) • Importance du nombre d’ administrations journalières (ou AB à longue durée d ’action: p.ex: ceftriaxone) • -lactams, vancomycine, lincosamides AB concentration dépendant: • Bactéricidie f° pic sérique(Pic > 8-10x CMI) • Une dose la plus élevée possible • Aminosides, quinolones, imidazoles

  36. Activités comparées des pénicillines strepto entéro staph BGN Pyo anaérobies doré pen +++ ++ 0 0 0 + ampi +++ ++ 0 +/- 0 + augmentin +++ ++ ++ ++ 0 +++ oxa ++ 0 +(+) 0 0 0 pip-tazo +++ ++ +(+) +++ +++ +++

  37. Activités comparées des céphalosporines Germes 1ère G 2ème G 3ème G 4ème G (céfazoline) (cefuroxime) (ceftriaxone/ céfépime/ ceftazidime) Strepto ++ +++ +++/++ ++++ Staph. +++ ++ ++/+ ++ doré oxa-S entérocoques 0 0 0 0 E. coli, Klebs, + ++ +++ ++++ P. mirabilis, HI Enterobacter 0 + +(+) ++ Citrobacter P. aeruginosa 0 0 0 (ceftri)/+++ (ceftaz) +++ Anaérobies 0 0 0 0

  38. Aucune de ces céphalosporines n ’a d ’activité sur Staph. doré oxa-R entérocoque Listeria Anaérobies

  39. Activité Mero > Imi sur Gram - Activité Imi > Méro sur Gram + Activité Mero = IMI sur anaérobies Germes Meropenem/Imipenem Strepto +++ Staph. doré oxa-S ++ MRSA 0 Entérocoques 0/+ (0 faecium, + faecalis) E. coli, Klebsiella, P. mirabilis, HI +++ Enterobacter, Citrobacter +++ P. aeruginosa +++ Anaérobies +++ Listeria 0 Imi et Méro pas d ’activité sur: - Entérococcus faecium - MRSA - Stenotrophomonas maltophilia

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