Balón de contrapulsación intra -aórtico (BCPI)

1. Balón de contrapulsaciónintra-aórtico (BCPI) José Julián Arango Residente de anestesiología UdeA

2. Indicaciones shock cardiogénico Angina InestableRefractaria InfartoAgudo del Miocardio (IAM) Falla Ventricular Refractaria

3. Indicaciones Complicaciones mecánicas del Infarto Agudo del Miocardio Soporte para procedimientos percutáneos de revascularización o de diagnóstico

4. INTERVENCIONES CORONARIAS PERCUTANEAS DE ALTO RIESGO • FE baja, enf. multivaso, estenosis del tronco, inestabilidad hemodinámica, comorbilidades multiples • 133 pacientes • uso pre PCI eventos cardíacos mayores • IAM, ACV, shock, muerte, CABG urgente 17% 0% pre PCI (p 0.001) Am Heart J 2003;145:700–707.

5. Indicaciones Isquemiarelacionada con arritmiasventricularesintratables Shock Séptico Generacion de flujopulsátil intraoperatorio Destete del bypass (Puente Coronario)

6. Indicaciones Soporte cardíaco en cirugias no cardíacas Uso preventivo en preparacion para la Cirugía Cardíaca Angioplastia fallida Disfunción miocárdica POP

7. Terapia de contrapulsación • El Contra pulsador es un dispositivo de asistencia cardíaca temporal • La disponibilidad de este dispositivo mecánico de asistencia permite al paciente sobrevivir crisis agudas hasta que el tratamiento definitivo se realice

8. Introducido a la práctica clínica al final de la década del 60 • El Balón/Catéter Intra Aórtico (BIA) se coloca en la aorta torácica descendente, con la punta distal a la arteria subclavia izquierda • El Balón se sincroniza para inflar y desinflar en sincronía con el ciclo cardíaco para aumentar la provisión de oxígeno y reducir la demanda de oxígeno por el miocárdico

9. Descripción • Se trata de un balón de latex con una capacidad de 34-40-50 cc • Comandado por una consola que lo infla y desinfla sincrónicamente con el ciclo cardíaco. • consola que controla el tiempo y el volumen de la inflación y desinflación del globo durante el ciclo cardíaco

10. Equipo

11. balón en la Aorta descendente, se infla después del cierre valvular aórtico, permanece inflado durante la diástole y se colapsa antes del comienzo de la sístole • Desinflado telediastólico • La consola controla • tiempo y volumen de inflado y desinflado del globo durante el ciclo cardíaco.

12. presión positiva durante la diástole • mejorar la circulación coronaria • desinflado rápido del globo para retirar ese volumen durante la sístole • ↓resistencia a la eyección sistólica

13. FALLA DEL VENTRICULO IZQUIERDO Demanda Consumo de O2 por el miocardio Oferta

14. Falla del Ventrículo Izquierdo - Ciclo de eventos Cirugía Cardíaca Infarto del miocardio Trauma Cardíaco Pérdida del Miocardio Ventricular viable y contráctil Aumento Isquemia Miocárdica Aumento Isquemia Miocárdica Disminución FunciónVentr. Izq. Disminución Provisión de Oxígeno Aumento Demanda de Oxígeno Disminución Perfusión Coronaria Aumento Frec. Cardíaca ↓ Gasto cardiaco Aumento poscarga y Resist. Vascular Sistémica Disminución Presión sanguínea

15. OBJETIVO DE LA TERAPIA = Oferta Demanda Consumo de O2 por el miocardio

16. catéter/balón intra-aórtico • 10 cm de longitud • volumen de inflado 30 a 50 ml • aorta torácica descendente a 1 a 2 cm del origen de la arteria subclavia izquierda. • balón se infla con helio inmediatamente después del cierre de la válvula aórtica • ↑ P diastólica aórtica. • El inflado se mantiene hasta el comienzo de la sistóle • apertura de la válvula aórtica • desinflado produce una fuerte caída en la P sistólica aórtica con una ↓ postcarga.

17. Sístole: Desinflado del BIA • • Disminuye el trabajo cardíaco • Disminuye el consumo de oxígeno por el miocardio • mejora el gasto cardíaco

18. Efectos primarios de la Contrapulsación Desinflado telediastólico Disminuye postcarga Desinflado del BIA Oferta Demanda Consumo de O2 por el miocardio Inflado del BIA Inflación diastólica Mejora perfusión

19. El balón inflado crea un flujo retrógrado resultando en: •  PA diastólica en el arco aórtico •  perfusión coronaria •  perfusión sistémica •  oferta de O2

20. REDUCCION DE LA POST CARGA El flujo de la sangre con el balón desinflado resultando en: •  el volumen y presión del arco •  volumen sistólico •  levemente la PAS •  el tiempo de la eyección sistólica •  perfusión coronaria

21. Cuando el balón se infla , aumenta la presión diastólica y esto contribuye a mejorar el flujo sanguíneo coronario cerebral y sistémico. • El desinflado pre-sistólico disminuye la resistencia a la eyección sistólica del ventrículo izquierdo ( ↓ postcarga ) con lo que el trabajo miocárdico y la demanda de oxígeno del mismo se ↓ • Mejora gasto cardiaco 20-40%

22. Efectos Hemodinámicos

23. El uso de la Contrapulsación • Selección del Balón/Catéter Tamaño del Catéter Volumen del Balón • Métodos de inserción percutánea Sin vaina Con vaina

25. TECNICA DE INSERCION • Vía arteria femoral - técnica percutánea • Vía aorta torácica – quirúrgica arteria femoral 8F es el tamaño mas usado Parámetros de coagulación evaluación clínica vascular periférica

26. Colocación del BIA: • Idealmente se debe usar fluoroscopio • La punta del BIA debe estar 1 o 2 cms. distal a la arteria subclavia izquierda • Si no hay fluoroscopio mida : • colocando la punta del BIA en el ángulo de Louis hasta el obligo y oblicuamente de allí al punto de inserción femoral. Marque el catéter y al colocar el BIA aváncelo hasta esa marca. • Rayos X • verificar la correcta colocación del BIA Presión Arterial

28. La punta del BIA debe posicionarse entre el segundo y tercer espacio intercostal Correcta Incorrecta

29. El Contrapulsador Fácil de usar: • Puesta en marcha • Ayuda en pantalla • Transportable Automático: • Sincronización • Llenado del Balón

30. E.K.G : • insufla en la cúspide onda T • desinfla al comienzo Q.R.S • El desinflado se desencadena en relación con la onda R del ECG de superficie. P.A : • insufla en la incisura dicrota • desinfla antes del comienzo de la sístole arterial

31. Aumento de la Perfusión a la arteriacoronaria 120 C D F mm Hg 100 B B 80 E A Evaluación de la sincronización A = Un ciclo cardíaco completo B = Presión diastólica final sin asistencia C = Presión sistólica sin asistencia D = Aumento diastólico E = Presión diastólica aórtica final reducida F = Presión sistólica reducida

32. Sincronización Convencional (Predictiva) • La sincronización convencional se basa en la duración del inflado durante la diástole

33. Sincronización - Desinflado en la Onda R • La sincronización con desinflado en la onda R está basada en el desinflado durante la sístole

34. Aumento diastólico sub-óptimo 120 mm Hg 100 80 Sístole Diástole

35. Factores que afectan el Aumento Diastólico • BIA dentro de la vaina • Apertura inadecuada • Posición del BIA • Acodamiento del BIA • Fuga/rotura del BIA • Baja concentración del Helio

36. Factores que afectan el Aumento Diastólico IABP • Sincronización • Posición del control de Aumento Diastólico

37. Sincronización Sincronización Optima

38. Errores de Sincronización Inflado prematuro Características del Trazado: - ↑ Diastólico se mezcla con la Sístole Efectos Fisiológicos: - Posibilidad de cierre prematuro V Aórtica - ↑ potencial del volumen y P final del ventrículo - ↑ postcarga - Regurgitación Aórtica - ↑ de la demanda de Oxígeno por el miocardio

39. Errores de Sincronizacióon Características del Trazado - Inflado del Balón después del nudo dicrótico - Aumento diastólico pobre Efectos Fisiológicos - Poca perfusión coronaria adicional Inflado tardío

40. Errores de Sincronización Características del trazado: - El desinflado se ve como una caída súbita después del aumento diastólico - Un aumento diastólico pobre Efectos fisiológicos: - Poca perfusión coronaria extra - - La reducción de la postcarga no es óptima - Aumento en la demanda de O2 Desinfladoprematuro

41. Errores de Sincronización • Trazado: • - La sístole asistida es lenta • El aumento diastólico es más ancho • Efectos Fisiológicos: • - Mínima ↓ de la postcarga • ↑ del consumo de oxígeno • ventrículo eyecta contra una resistencia > • El balón puede impedir la eyección ventricular Desinflado tardío

42. Contraindicaciones Insuficiencia Aórtica Severa Aneurisma abdominal o aórtico Severas calcificaciones en la aorta-iliacas o severa enfermedad periférica vascular Inserción sin vaina en pacientes severamente obesos o con cicatrices en las ingles

43. Posibles efectos colaterales y complicaciones Isquemia en las extremidades Sangrado en el punto de inserción Trombocitopenia Trombosis Inmobilidad del Balón Catéter Fuga/Rotura del BIA Infección Disección Aórtica Sindrome compartimental Reduccion del flujo capilar