Cesáreas desnecessárias: causas, conseqüências e estratégias para sua redução Maria do Carmo Leal

1. Cesáreas desnecessárias: causas, conseqüências e estratégias para sua redução Maria do Carmo Leal duca@fiocruz.br Seminário da ANS, maio de 2007 - Rio de Janeiro

2. Equipe de PesquisaCoordenação: Maria do Carmo LealPesquisadores:Silvana Granado Nogueira da Gama (ENSP- Fiocruz) Rosa Maria Soares Madeira Domingues (ENSP- Fiocruz) Sandra Costa Fonseca (UFF)Marcos Augusto Bastos Dias (SMS-RJ)Mariza Miranda Theme Filha (SMS-RJ)Penha Maria Mendes da Rocha (SMS-RJ)Sonia Duarte Azevedo Bittencourt (ENSP- Fiocruz)Ana Paula Esteves Pereira (ENSP- Fiocruz)Arthur Orlando Correa Schilithz (ENSP- Fiocruz)

3. Subprojeto 1 – Avaliação da demanda por cesariana e da adequação de sua indicação em unidades hospitalares do sistema de saúde suplementar do Rio de Janeiro.Sub-projeto 2 - Perfil das mulheres submetidas ao parto normal e cesariana, segundo a forma de pagamento da assistência obstétrica (pública ou saúde suplementar), SINASC do Município do Rio de Janeiro, 1996 a 2004.Subprojeto 3 – Revisão sistemática sobre estratégias de redução de cesarianas desnecessárias

4. Subprojeto 1 – Avaliação da demanda por cesariana e da adequação de sua indicação em unidades hospitalares do sistema de saúde suplementar do Rio de Janeiro.

5. Objetivos I - Geral Identificar os determinantes da decisão por parto cesáreo em duas unidades atendidas pela saúde suplementar na Região Metropolitana do Rio de Janeiro. • II - Específicos • Descrever as características socioeconômicas, demográficas, culturais e reprodutivas de puérperas atendidas pela saúde suplementar; • Descrever as características da atenção ao parto e ao neonato nestas unidades; • Propor um modelo de análise da determinação do parto cesáreo; • Avaliar as indicações de cesárea quanto à sua adequação; • Propor recomendações para redução de cesarianas desnecessárias.

6. Metodologia • Estudo piloto, em duas unidades hospitalares do sistema de saúde suplementar do Rio de Janeiro; • Unidades de saúde escolhidas segundo critérios: tipo de clientela e a localização geográfica; • Escolhidas duas unidades: uma na zona Norte do município do Rio de Janeiro (unidade 1) e outra situada em um município da Baixada Fluminense (unidade 2); • Utilizado o desenho transversal, em um grupo de mulheres submetidas ao parto cesariano e vaginal;

7. Metodologia • Entrevistas realizadas no puerpério imediato (12h pós-parto) durante internação hospitalar, com utilização de questionário padronizado e pré-codificado, construído especificamente para esta pesquisa; • Entrevistas realizadas no mês de outubro de 2006 na unidade 1 e no período de novembro de 2006 a janeiro de 2007 na unidade 2; • Análise estatística multivariada dos fatores associados à cesariana realizada através de regressão logística não condicional, seguindo o modelo hierárquico previamente estabelecido.

8. Modelo de análise Três momentos: 1- Preferência inicial pelo tipo de parto (início da gravidez); 2- Escolha do tipo de parto ao final da gravidez; 3- Via de parto. Em cada momento: Variável dependente: cesariana Variáveis independentes: a - Nível distal - fatores socioeconômicos (renda, escolaridade), cor da pele, idade; b - Intermediário - fatores ligados à informação/interação com serviços de saúde; c - Proximal- condições emocionais ou biológicas mais próximas do desfecho.

9. Resultados • Entrevistadas 254 puérperas na unidade 1 e 183 na unidade 2, com um percentual de perdas de apenas 3%; • Nove perdas por alta hospitalar anterior à realização da entrevista, uma por óbito materno e três por recusa da mulher. Características das mulheres: • Média de idade de 28 anos; • Mais de 90% casadas ou com companheiro; • Mais de 50% de cor parda ou negra; • Mais de 80% com ensino fundamental completo; • Mais de 60% com ocupação remunerada; • Quase 50% com renda familiar de 2 a 5 salários mínimos.

10. Resultados Na unidade 2, maior proporção de mulheres: • Adolescentes, • Pretas ou pardas; • Com menor renda e; • Menor escolaridade. Antecedentes obstétricos: • Elevada proporção de primigestas e primíparas, sendo maior na unidade 2; • Elevada proporção de cesáreas prévias (60%) em mulheres com um ou mais partos anteriores.

11. Resultados Gestação atual: • Assistência pré-natal realizada em serviços privados; • Mais de 90% das mulheres com início da assistência pré-natal e realização de exame de ultra-sonografia no primeiro trimestre gestacional; • Elevado número de consultas de pré-natal, porém com diferenças entre as duas unidades (maior na unidade 1); • Maior acesso a informações sobre as vantagens e desvantagens sobre os tipos de parto na unidade 1. Menor participação do médico como fonte de informação na Unidade 2; • Baixa prevalência de intercorrências na gestação, com predomínio da hipertensão arterial, sem diferenças entre as duas unidades.

12. Resultados Escolha do tipo de parto no início da gravidez 30% das mulheres com opção pela cesariana. Entre as primíparas, apenas 20%. Fatores associados a opção por cesariana: • Medo do parto normal Fatores associados a opção por cesariana entre as multíparas: • Desejo de ligar as trompas; • Experiências reprodutivas anteriores favoráveis à cesariana (negativa com parto normal e/ou positiva com parto cesáreo); • Cesariana anterior (sem significância).

13. ResultadosEscolha do tipo de parto no início da gravidez 30% das mulheres com opção pela cesariana. Entre as primíparas, apenas 20%. Fatores protetores para opção pela cesariana: • Idade < 20 anos (sem significância); • Escolaridade materna (sem significância); • Informações prévias sobre os tipos de parto; • Preferência do parceiro; • Medo da cesariana.

14. ResultadosEscolha do tipo de parto no final da gravidez Mais de 70% das mulheres com escolha pelo parto cesáreo (dobro do inicial) Na unidade 1: quase 50% por escolha da mulher Na unidade 2: mais de 70% por escolha do médico ou conjunta Razões para escolha da mulher: • Desejo de ligar as trompas; • Não querer sentir a dor do parto; • Histórico de cesariana anterior Razões alegadas para decisão médica: • Presença de circular de cordão; • Histórico de cesariana anterior; • Relato de um bebê grande; • Presença de complicações na gravidez, sobretudo a hipertensão

15. ResultadosEscolha do tipo de parto no final da gravidez Fatores associados a decisão pela cesariana: • Preferência inicial por esse tipo de parto; • Presença de circular de cordão e hipertensão (sem significância). Fatores protetores para a decisão pela cesariana: • Idade < 20 anos; • Maior escolaridade materna e; • Informação sobre vantagens do parto normal.

16. ResultadosAssistência ao trabalho de parto • Baixa proporção de partos induzidos (inferior a 5%); • Baixa incorporação de práticas consideradas benéficas para o manejo do trabalho de parto; • Utilização de práticas consideradas prejudiciais pela Organização Mundial de Saúde; • Diferenças entre as duas unidades com pior padrão assistencial na unidade 2. Avaliação da adequação da assistência ao trabalho de parto (índice construído a partir das recomendações da OMS): • 24,7% dos casos sem condição de avaliação por falta de registros médicos; • 64,9% manejo inadequado; • 10,4% parcialmente adequado; • 0% adequado.

17. ResultadosAssistência ao trabalho de parto • 88,1% de partos cesarianos e 11,9% de partos normais; • Ausência de vaginal operatório (fórceps ou vácuo); • 92% de cesarianas eletivas, realizadas antes da entrada da mulher em trabalho de parto; • 37,1% das cesarianas exclusivamente por escolha da mulher, sendo as demais por indicação médica ou decisão conjunta.

18. ResultadosAssistência ao parto Principais indicações das cesarianas encontrados no prontuário: • Desproporção céfalo-pélvica; • Hipertensão arterial; • Distocias; • Parada de progressão; • Amniorexe; • Maior proporção da indicação “cesariana anterior” na unidade 2.

19. ResultadosAssistência ao parto Principais indicações das cesarianas segundo relato das mulheres: • “falta de passagem”; • Hipertensão arterial; • Presença de circular de cordão; • Outras razões, nas quais predominaram: • uma suposta falta de condição para o parto vaginal; • alterações de líquido amniótico e; • outros problemas de saúde da mulher.

20. ResultadosConcluindo sobre a assistência ao parto Fatores associados ao parto cesariano: • Decisão por cesariana no final da gestação foi o maior preditor de cesariana no momento do parto. Avaliação da adequação da indicação médica dos partos cesáreos:(excluídos partos cesáreos por escolha exclusiva da mulher e 10,2% sem condição de avaliação por ausência de informações no prontuário): • 91,8% inadequadas • 8,2% adequadas Principal razão para a inadequação da indicação da cesariana: • Ausência de prova de trabalho de parto para várias condições que não constituem indicações absolutas para um parto cesáreo.

21. ResultadosDesfechos perinatais • 441 nascimentos, 2 óbitos fetais e 2 neonatais; • Peso médio ao nascimento 3.102 g; com 11,8% de baixo peso ao nascer na unidade 1 e 9,8% na unidade 2; • Sem registro da Idade gestacional em 30% dos casos; • Estimou-se 12% de prematuridade, calculada a partir da data provável do parto pela ultra-sonografia relatada pela puérpera;

22. ResultadosDesfechos perinatais • Asfixia moderada / grave: 10% no primeiro minuto e 1,6% no quinto minuto; • Uso elevado de manobras de reanimação, desproporcional aos casos de asfixia; • Houve 10% de internação em serviços de cuidado neonatal (intensivo ou intermediário) em ambas as unidades, sendo mais de 80% dos casos por distúrbios respiratórios. Uso de algum tipo de suporte ventilatório na quase totalidades dessas crianças.

23. Discussão • Limites do estudo (desenho, tamanho, instrumento, resistência dos serviços); • Elevada aceitação das mulheres; • Diferenças entre as mulheres dos dois serviços estudados: características socio-econômicas-demográficas e de acesso e serviços e informações em saúde, revelando baixa homogeneidade dos serviços do sistema de saúde suplementar ; • Elevada preferência inicial das mulheres pelo parto normal (70% total de mulheres e 80% entre primíparas);

24. Discussão • Fatores associados a escolha inicial do tipo de parto passíveis de serem trabalhados no âmbito do setor saúde: • Informação sobre tipos de parto para a mulher e familiares; • Acesso a métodos de contracepção e à laqueadura tubária fora do momento do parto; • Disponibilização de métodos para controle da dor; • Redução da primeira cesariana. • Baixo fornecimento de informações pelos médicos sobre as vantagens do parto normal; • Elevada proporção de cesarianas eletivas com baixa taxa de indução do trabalho de parto;

25. Discussão • Ausência de partos vaginais operatórios; • Baixa utilização da prova de trabalho de parto em mulheres com cesariana anterior; • Internação precoce das mulheres em trabalho de parto; • Proporção elevada de cesarianas sem indicação médica registrada em prontuário; • Elevada proporção de indicações médicas inadequadas;

26. Discussão • Elevada proporção de mulheres com manejo inadequado do trabalho de parto. • Baixa qualidade do registro hospitalar não permitiu avaliar principais desfechos neonatais; • Baixo peso ao nascer por cesarianas mal indicadas? • Discordância entre registro de Apgar e manobras de reanimação; • Maior gravidade dos recém-natos da Unidade 1 sem razão aparente. Falhas no registro?

27. Conclusões • Necessidade de novos estudos envolvendo maior número de mulheres e unidades com atendimento a clientela de maior poder aquisitivo; • Melhoria dos registros hospitalares com implantação de impressos específicos para acompanhamento do trabalho de parto e parto; • Campanhas educativas direcionadas para as mulheres e população geral abordando as vantagens e desvantagens dos diferentes tipos de partos e as práticas assistenciais disponíveis;

28. Conclusões • Mudança das práticas assistenciais vigentes, tais como: • aumento das taxas de indução de trabalho de parto; • diminuição da internação precoce, em fase latente ou na ausência de trabalho de parto; • revisão dos critérios de diagnóstico da desproporção céfalo-pélvica e da parada de progressão, realizados em fases precoces do trabalho de parto; • melhoria no manejo da hipertensão, visando maior proporção de parto vaginal entre mulheres hipertensas; • redução da realização da primeira cesárea; incentivo à realização de parto vaginal após cesárea.

29. Sub-projeto 2 - Perfil das mulheres submetidas ao parto normal e cesariana, segundo a forma de pagamento da assistência obstétrica (pública ou saúde suplementar), a partir da análise do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) do Município do Rio de Janeiro, 1996 a 2004.

30. Objetivos Comparar a ocorrência de nascimentos prematuros entre as unidades hospitalares do SUS e não-SUS (privadas) do município do Rio de Janeiro (1996 a 2004), segundo variáveis maternas e do recém-nascido, com base nos dados do SINASC.

31. Metodologia • Analisou-se todos os nascimentos ocorridos na cidade do Rio de Janeiro e constantes da base de dados do SINASC no período de 1996 a 2004 • Variáveis incluídas na análise: idade da mãe, estado civil, nível de escolaridade, número de consultas pré-natal, tipo de gravidez, tipo de parto, idade gestacional, apgar no 5º minuto e peso ao nascer • As informações foram estratificadas em 2 grupos segundo a natureza jurídica do estabelecimento: hospitais conveniados ao SUS e privados (não-SUS) • A análise temporal foi realizada em 3 triênios (1996-1998; 1999-2001; 2002-2004)

32. Metodologia • Calculou-se o coeficiente de variação entre o triênio mais antigo e o mais atual para cada variável analisada • Estimou-se as razões de prevalência (RP) para os nascimentos prematuros (idade gestacional < 37 semanas) segundo faixa etária materna, estado civil, nível de escolaridade da mãe, número de consultas de pré-natal, tipo de gravidez, tipo de parto, apgar no 5º minuto e peso ao nascer • Realizou-se análise de regressão logística multinomial tendo como variável dependente a prematuridade (idade gestacional menor que 32 semanas e de 32 a 36 semanas), tomando como referência a idade gestacional de 37 semanas ou mais, no período de 2000 a 2004, para as instituições SUS e não-SUS.

33. Tabela 1 – Distribuição percentual das variáveis do SINASC segundo tipo de prestador (SUS e não-SUS). Município do Rio de Janeiro, 1996 a 2004.

35. Tabela 2 –Razão de prevalência de prematuridade (IG < 37 semanas) segundo tipo de prestador (SUS e não-SUS). Município do Rio de Janeiro, 1996 a 2004.

37. Tabela 3 – Resultados do modelo de regressão multinomial logística, tendo como variável resposta a prematuridade. Unidades SUS. Município do Rio de Janeiro, 2000 a 2006. Obs: categoria de referência idade gestacional > 37 semanas

39. Tabela 4 – Resultados do modelo de regressão multinomial logística, tendo como variável resposta a prematuridade. Unidades não-SUS. Município do Rio de Janeiro, 2000 a 2006. OBS: Categoria de referência idade gestacional > 37 semanas

41. Discussão • A maior chance de parto cesáreo entre os prematuros em geral (<32 e 32 a 36 semanas gestacionais) nas unidades do SUS sugere que nestas, a ocorrência de cesarianas estariam mais relacionadas às morbidades maternas. • O comportamento inverso observado nas unidade não-SUS merece análise cautelosa. A alta prevalência de partos cesarianos nas unidades privadas poderia estar dificultando a comparação entre os grupos de tipo de parto (Hennekens & Buring, 1987). • Além disso, estudos têm evidenciado haver uma tendência, ao se preencher o campo “idade gestacional” na DNV, de se atribuir a categoria 37 a 41 semanas para crianças aparentemente a termo. Desta forma, estariam sendo considerados prematuros somente àqueles recém-nascidos indiscutivelmente prematuros, levando a uma subestimação da prematuridade limítrofe (idade gestacional entre 35 e 36 semanas) (Silva et al 2001).

42. Discussão • Limitações do SINASC: • Uso de categorias pré-estabelecidas para informação da idade gestacional • Não ser possível avaliar a indicação do parto cesáreo

43. Subprojeto 3 – Revisão sistemática sobre estratégias de redução de cesarianas desnecessárias

44. Objetivos I- Geral Identificar, na literatura mais recente, a melhor evidência sobre estratégias para redução de cesarianas desnecessárias II- Específicos • Rever a literatura recente (a partir de 2001), identificando artigos que relatam estratégias para redução de cesarianas; • Descrever as características metodológicas dos artigos (qualidade, tipo de população, intervenção e desfecho); • Sumarizar os principais resultados, de acordo com o tipo de estratégia; • Propor recomendações, baseadas nas evidências da revisão.

45. MetodologiaCochrane Collaboration e International Committee of Journal Editors (IJCE) • QUOROM (roteiro para revisões sistemáticas) do ICJE • Definição da questão de investigação: “Quais estratégias são eficazes/efetivas na redução de cesarianas desnecessárias?” • População: pacientes de 1ª cesariana (pref. eletiva) e cesariana anterior; • Intervenções estudadas: dirigidas a pacientes, a profissionais e a instituições; • Desenhos de estudo: apenas ensaios clínicos randomizados (ECR); • Estratégia de busca: LILACS e MEDLINE – e busca manual (referências cruzadas); • Palavras-chave: cesariana, redução, taxas, estratégias.

46. MetodologiaCochrane Collaboration e International Committee of Journal Editors (IJCE) • Seleção dos artigos: ECR, qualquer intervenção para redução de cesariana, considerada como desfecho primário ou secundário. • Instrumento de extração dos dados: CONSORT (roteiro para ensaios clínicos randomizados), aplicado de forma independente por dois pesquisadores. • Avaliação dos artigos: processo de randomização; mascaramento; fluxograma; análise por intenção de tratamento; comparabilidade dos grupos • Análise de consenso: discussão de todos os artigos pelo grupo. • Sumarização dos resultados

47. Resultados • Identificados 50 artigos sobre intervenções que, de forma primária ou secundária, se relacionassem com a taxa de cesarianas. Dois artigos foram excluídos e dois não localizados. Características dos 46 artigos: • 37 de periódicos obstétricos, 6 de medicina interna, 2 de anestesiologia, 1 de saúde pública • Maioria dos EUA (17), seguidos de países europeus (12), Austrália (5) • Três no Brasil (dois de indução do parto e um de segunda opinião mandatória - multicêntrico)

48. Resultados Qualidade metodológica • Randomização com descrição insuficiente ou inadequada (principalmente ocultamento) (22 artigos); • Mascaramento não explicitado em 13 artigos (aferição dos desfechos); • Análise predominante por intenção de tratamento (33 artigos); • 24 artigos sem fluxograma; • Tabela baseline em praticamente todo os artigos; • Tamanho amostral calculado somente para desfecho primário

49. Resultados Tipos de intervenção estudada Clínico-obstétricas (39 estudos) 17 EUA, 12 Europa, 3 Austrália, 3 Canadá, 2 Brasil a) Trabalho de parto (30 artigos): • indução do parto (17) – métodos farmacológicos (misoprostol, dinoprostone, ocitocina) e mecânicos • condução (6) – manejo ativo, versão externa, outros • avaliação do bem-estar do feto (7) – cardiotocografia e outros métodos de monitoramento b) Analgesia (9 artigos); • Uso de epidural (8) – diferentes técnicas, outros métodos • Meperidina (1)

50. Resultados Tipos de intervenção estudada Estruturais (4 estudos) • Segunda opinião mandatória (América Latina); • Envio de relatórios periódicos (feed-back) (Holanda); • Pré-natal intensificado (Estados Unidos); • Pré-natal com continuidade (até o parto) (Austrália) Voltadas para a mulher (3 estudos) • Suporte por enfermeira no trabalho parto e parto (EUA e Canadá) • Terapia cognitiva para medo do parto (no pré-natal) (Finlândia) • Aconselhamento a mulheres com cesariana prévia sobre parto vaginal e cesáreo (pré-natal) (Austrália)