PORFIRIAS

1. PORFIRIAS

2. PORFIRIAS • As porfírias são um grupo de doenças em sua maioria hereditárias, ocasionadas por distúrbios enzimáticos na biossíntese do heme, no fígado ou na medula óssea, com o acúmulo de porfirinas e seus precursores

3. PORFIRIA • Os porfirinogênios não são pigmentados e não fluorescem, mas são rapidamente oxidados às porfirinas correspondentes. • Estes são pigmentos que exibem fluorescência vermelha, absorvendo energia principalmente na faixa de 400 a 410nm e em menor intensidade entre 500 e 600nM

4. PORFIRIAS • Erros Inatos do Metabolismo. • Grupo de distúrbios causados por anormalidades da síntese do heme. • Podem ser genéticas ou adquiridas. • São provocadas por deficiências das enzimas implicadas na síntese do heme e que levam à superprodução e acumulo de porfirinas. • A deficiência de cada uma das oito enzimas necessárias à produção do Heme produz um tipo particular de Porfiria

5. PORFIRIA • O reconhecimento do acúmulo e da excreção aumentada destes compostos, em doenças metabólicas, data de 1874 quando do relato de um caso com sinais e sintomas sugestivos de porfíria eritropoiética congênita. • Os legendários lobisomens e os vampiros

6. PORFIRIA • Cada forma clínica de porfíria encontra-se associada a um determinado defeito enzimático na biossíntese do heme

9. PORFIRIA • A Porfíria Aguda Intermitente (P.A.I.) tem sido a mais estudada a nível molecular. • Geneticamente heterogênea, possui pelo menos quatro genes mutantes distintos para a Porfobilinogênio deaminase, sendo que dois caracterizam-se pela diminuição da atividade enzimática e os outros dois pela produção de proteína enzimática alterada.

10. PORFIRIA • FOTODINÂMICA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • As porfirinas depositadas na pele ou circulando nos vasos sangüíneos da derme são ativadas pela luz ultravioleta de ondas longas principalmente na faixa de Soret (400- 410nm), capazes de penetrar através de vidros comuns. • As moléculas das porfirinas excitadas reagem desta forma diretamente com oxigênio molecular formando peróxidos que liberam O++ e lesam tecidos oxidando membranas lipídicas, reagindo com proteínas, oxidando ácidos nucléicos, interferindo nas funções das organelas celulares e ativando complemento no soro.

12. PORFIRIA • FOTODINÂMICA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • Os diferentes sintomas das Porfirias, entretanto, podem estar relacionados às propriedades físico-químicas de cada porfirina. • Em modelo experimental, por exemplo, as Protoporfirinas acumulam-se predominantemente nas mitocôndrias e em membranas biológicas, enquanto que as uroporfirinas acumulam-se predominantemente em lisossomos. • Isto explicaria em parte os sintomas de fotossensibilidade aguda com dor e eritema nas Protoporfírias e a evolução crônica, marcada pela fragilidade cutânea, na Porfíria Cutânea Tarda.

14. PORFIRIA • Fotodinâmica e manifestações clínicas • A dor abdominal é considerada um dos sintomas neurológicos mais comuns nas porfírias, por comprometimento do sistema nervoso autônomo. • Entretanto, a patogenia destas manifestações não está esclarecida. • Sabe-se que o ALA age como uma neurotoxina e que a deficiência do heme poderia alterar nas funções neurológicas de forma direta e indireta (provocando no fígado aumento de triptofano e 5-hidroxitriptofano).

15. CLASSIFICAÇÃO DAS PORFIRIAS • PORFIRIAS ERITROPOIÉTICAS – Não aguda 1. Porfiriaeritropoiética congênita 2. Protoporfiriaeritropoiética 3. Coproporfiriaeritropoiética • PORFIRIAS HEPÁTICAS - AGUDAS 1. Porfiria aguda intermitente (PAI) 2. Porfiriavariegata ou mista 3. Coproporfiria hereditária 4. Porfiria por deficiência de ALA deidratase • PORFIRIA HEPÁTICA – NÃO AGUDA 1. Porfiria cutânea tardia (PCT) • PORFIRIA HEPATOERITROPOIÉTICA

16. PORFIRIAS • Classificação • Tradicionalmente as Porfírias têm sido classificadas em dois grandes grupos, tendo por base o local de maior produção de porfirinas-Porfirias Eritropoiéticas e Porfírias Hepáticas. • No entanto, evidências de superprodução de porfirinas em ambos os tecidos tornam esta sistemática insatisfatória, mantendo-se sua utilização por motivos didáticos

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19. PORFIRIAS • Classificação • Recentemente, Cripp sugere que as Porfírias sejam convenientemente agrupadas de acordo com os sintomas apresentados

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21. PORFÍRIA ERITROPOIÉTICA CONGÊNITA (DOENÇA DE GUNTHER) • Doença extremamente rara, • Autossômica recessiva, • Inicia-se entre dois a três anos de idade, com fotossensibilidade acentuada, urina de coloração avermelhada, esplenomegalia e anemia hemolítica.

22. PORFÍRIA ERITROPOIÉTICA CONGÊNITA (DOENÇA DE GUNTHER) • Deficiência da uroporfirinogênio III sintetase, • Consequente excesso de uro e coproporfirina I na urina, plasma, fezes, eritrócitos e medula óssea- Urina vermelha

23. PORFÍRIA ERITROPOIÉTICA CONGÊNITA (DOENÇA DE GUNTHER) • Com a lâmpada de Wood pode-se obter fluorescência dos dentes, unhas, urina, da suspensão aquosa de fezes; e com o microscópio de fluorescência pode-se observar a fluorescência vermelha dos eritrócitos em esfregação de sangue periférico. • As lesões vésico-bolhosas recorrentes levam a cicatrizes retráteis, ulcerações, mutilações e deformidades dos dedos, unhas, nariz e orelhas.

25. PORFÍRIA ERITROPOIÉTICA CONGÊNITA (DOENÇA DE GUNTHER) • Conjuntivite • Hipertricose na face e extremidades • Ceratite • Hiperpigmentação • Retardo de crescimento • Fragilidade óssea devido a hiperplasia da medula óssea que se insinua na cortical • Aumento de reticulócitos.

27. PORFÍRIA ERITROPOIÉTICA CONGÊNITA (DOENÇA DE GUNTHER) • Esplenomegalia • Anemia hemolítica • Trombocitopenia • Fotossensibilidade • Alopecia cicatricial • Onicólise • Coiloníquia • Melanoníquia

28. PORFÍRIA ERITROPOIÉTICA CONGÊNITA (DOENÇA DE GUNTHER) • TRATAMENTO • Fotoproteção • Betacaroteno VO. • Nas formas graves há necessidade de hemodiálise, esplenectomia e transplante de medula óssea.

30. PORFÍRIA ERITROPOIÉTICA CONGÊNITA (DOENÇA DE GUNTHER) • Prognóstico: • Muito reservado, poucos pacientes ultrapassam a quarta ou quinta décadas da vida • Morte por anemia hemolítica, hemossiderose, cirrose hepática e falência hepatorrenal.

31. PORFÍRIA ERITROPOIÉTICA CONGÊNITA (DOENÇA DE GUNTHER)

32. PORFÍRIA ERITROPOIÉTICA CONGÊNITA (DOENÇA DE GUNTHER)

33. PROTOPORFIRIA ERITROPOIÉTICA • Autossômica dominante, • Uma das mais freqüentes, • Determinada pela deficiência da ferroquelase, enzima que acelera a incorporação do ferro na protoporfirina IX

34. PROTOPORFIRIA ERITROPOIÉTICA • Manifesta-se sintomaticamente entre dois e cinco anos de idade • Fotossensibilidade acentuada e dolorosa, caracterizada por eritema, ardência e prurido após curtos períodos de exposição, que podem regredir em 24 horas ou persistir com lesões papulovesiculosaspor períodos mais longos • Placas edematosas, eritema, urticária, púrpura, raras bolhas. Posteriormente surgem cicatrizes, alterações articulares, infiltração difusa, prurido e queimação durante a exposição solar. • Evoluindo com eczematização, hipo e hiperpigmentação e cutisromboidal

36. PROTOPORFÍRIA ERITROPOIÉTICA

37. PROTOPORFÍRIA ERITROPOIÉTICA • Em alguns pacientes há hipersensibilidade que responde favoravelmente à esplenectomia. • Pode ocorrer Fibrose portal e periportal com deposição de pigmento nos canalículos biliares, levando a Insuficiência hepática. • Colecistite e colelitíase tem sido descritas devido a cálculos de protoporfirina IX.

39. PROTOPORFÍRIA ERITROPOIÉTICA • Há acúmulos de protoporfirinas nos eritrócitos, plasma, medula óssea, bile e fezes. Pode ser demonstrada a fluorescência dos eritrócitos por microscópio de fluorescência. • Não há protoporfirina na urina devido a insolubilidade da mesma na água. • Fotoproteçãoé mais importante. • Nas crises graves: hospitalização, proteção solar total e ventilação. Pode ser utilizado betacaroteno VO, PUVA ou UVB de banda estreita de curta duração

41. COPROPORFIRIA ERITROPOIÉTICA • Muito rara, por isso necessita de maiores conhecimentos a respeito de suas alterações metabólicas. • Há elevados níveis de coproporfirina nos eritrócitos e níveis mais baixos de uro e protoporfirina nos eritrócitos e nas fezes. • Lesões semelhantes às da PPE • Não há alterações na urina. • Nas áreas expostas ha intenso edema de fotossensibilização.

42. PORFIRIA HEPATOERITROPOIÉTICA • Alterações bioquímicas de porfíria hepática e protoporfíriaeritropoiética, • Severa deficiência de uroporfirinogêniodecarboxilase • Autossômica recessiva

43. PORFIRIA HEPATOERITROPOIÉTICA • Os sintomas iniciam-se na infância, em torno de cinco anos, • Intensa fotossensibilidade, com vesículas em áreas expostas e fragilidade cutânea que se sobrepõem aos da doença de Gunther devido a mutilações e cicatrizes • Bolhas, erosões, cicatrizes, mutilações, hipertricose. • Em fases mais tardias, há cicatrizes esclerodermiformes, hiperpigmentação e deformidades mutilantesacrais

44. PORFIRIA HEPATOERITROPOIÉTICA • Eritrodontia • Anemia hemolítica severa • Hepatoesplenomegalia • Caracteriza-se ainda pela presença de zinco-protoporfirina nos eritrócitos e isocoproporfirinas na urina e fezes. • A atividade de Uroporfirinogênio decarboxilase encontra-se reduzida a cerca de 5 % a 10% do normal.

45. PORFIRIA AGUDA INTERMITENTEPORFIRIA SUECA PIRROLOPORFIRIA • É uma doença rara, • Autossômica dominante, • Devido a deficiência da porfobilinogêniodeaminase, • Caracterizando-se pelo acúmulo de ALA e porfobilinogêrnio na urina, que pode ser demonstrado pelo teste de Watson-Schwartz.

46. PORFIRIA AGUDA INTERMITENTEPORFIRIA SUECA PIRROLOPORFIRIA • Não ocorre fotossensibilização. • A doença manifesta-se sempre após a puberdade, principalmente em mulheres. • Ocorrem episódios de dor abdominal associada a vômito e constipação, além de paresia e paralisias periféricas e quadros de psiconeurose • Não apresenta lesões cutâneas. • Não há tratamento específico: hospitalização, glicose, hematina e retirada das drogas agravantes.

48. PORFIRIA AGUDA INTERMITENTEPORFIRIA SUECA PIRROLOPORFIRIA • Estas crises podem ser desencadeadas por barbitúricos, sulfonamidas, dapsona, griseofulvina, anticonvulsivantes, sulfo-niluréia e estrógenos, além do jejum e do stress. • É comum a laparotomia branca nestes pacientes, bem como a confusão diagnóstica com doenças neurológicas e psiquiátricas. • A urina fresca costuma ser clara, escurecendo quando deixada em repouso. • Os episódios agudos podem ainda seguir qualquer doença febril, ciclos menstruais ou ocorrer durante a gravidez.

49. PORFIRIA CUTÂNEA TARDA • Geralmente manifesta-se em adultos entre a terceira e a quarta décadas, porém raramente ocorre em crianças, abaixo aos 15 anos. • Afeta mais homens do que mulheres, • Éa forma mais comum de porfiria, considerada dominante, devido a deficiência da Uroporfirinogênio decarboxilase, ocorrendo eliminação de uro e coproporfirina na urina e fezes e deposição de porfirinas também na pele, com fotossensibilização e lesões cutâneas.