ANALGETICI I NSAR SMJERNICE I POSEBNOSTI PRIMJENE

1. ANALGETICI I NSARSMJERNICE I POSEBNOSTI PRIMJENE Doc. dr. sc. Vesna Bačić Vrca

2. ANALGETICI I NSAR • ANALGETICI i NSAR su najšire korištena skupina lijekova na Rp i bez recepta • ANALGETIKE i NSAR povezuje njihov analgetski učinak, odnosno bol kao simptom • NADZOR BOLI JEDAN JE OD NAJVAŽNIJIH PRIORITETA U LIJEČENJU!!

3. BOL • Bol: • subjektivno iskustvo i popratna pojava brojnih bolesti i stanja • osnovni biološki znak koji upućuje na mogućnost i jačinu ozljede • oboljelu osobu čini nesposobnom za svakodnevni život

4. BOL • Kompleksan patofiziološki mehanizam • Proces modulacije ima značajnu ulogu u percepciji boli • Čimbenici koji utječu na modulaciju boli: emocionalni, kognitivni, psihički anksiolitici, antidepresivi čimbenik bolnog impulsa modulacija PERCEPCIJA

5. VRSTE BOLIprema mehanizmu nastanka • NOCICEPTIVNA BOL Najčešći tip boli: traume, opekline, prijelomi ... Posljedica stimulacije NOCIRECEPTORA: površinski i dubinski Stimulacija: mehanička, kemijska, upalna • NEUROPATSKA BOL: Posljedica oštećenja ili disfunkcije dijelova živčanog sustava - periferna - centralna

6. VRSTE BOLIprema mehanizmu nastanka • Periferna neuropatska bol Posljedica anatomskih, kemijskih ili metaboličkih oštećenja perifernih živčanih struktura: nakon kirurškog zahvata, traume, tumorske kompresije, dijabetesa, kemo- i radioterapije, ... Primjer: postherpetička neuralgija, neuralgija trigeminusa) • Centralna neuropatska bol Posljedica patofizioloških oštećenja u mozgu ili kralježničkoj moždini Primjer: talamička bol kod moždanog udara

7. VRSTE BOLIprema duljini trajanja • AKUTNA Nastaje naglo i izravno je povezana s oštećenjem, najjača u početnoj fazi, intenzitet postupno opada Primjer: ozljeda, pritisak, upala, kolike • KRONIČNA Traje dulji vremenski period, kontinuirana je ili se ponavlja u određenim razmacima ili situacijama (položaji, pokreti) Primjer: osteoartritis, RA, AS, spinalna bol, mišično-skeletna bol, bolna periferna neuropatija, glavobolje .... • MALIGNA BOL mješovita po mehanizmu nastanka, progresijom bolesti se pojačava

8. Liječenje boli • NEFARMAKOLOŠKE MJERE: - FIZIKALNE MJERE - PSIHOLOŠKE – PSIHIJATRIJSKE MJERE - KIRURŠKE MJERE - ANALGETIČKA IRADIJACIJA - PROVODNA ANALGEZIJA • FARMAKOTERAPIJA: racionalna primjena analgetika (trostupanjski algoritam liječenja, titracija doze, prevencija nuspojava, interval davanja, način primjene)

9. Farmakoterapija boli • Klasifikacija boli prema jakosti: 1., 2., 3. • SZO je na osnovu jačine boli postavila algoritam liječenja(trostupanjska ljestvica): • neopijatni analgetici (paracetamol ili NSAR) • neopijatni analgetici+ blagi opijati (kodein, tramadol) • jaki opijati (prema SZO morfin je lijek odabira odnosno zlatni standard)

10. Farmakoterapija boli • Liječenje akutne boli lijek izbora NEOPIJATNI analgetik ili NSAR • Liječenje kronične boli dugotrajnost/procjena ciljeva, rizika i koristi, titracija doza, moguće kombinacije NSAR s opijatnim analgeticima • Liječenje maligne boli 1. neopijatni analgetici i NSAR + adjuvantna terapija 2. slabi opijati (tramadol, .. + “ 3. snažni opijati (morfin, fentanil,..)+ “

11. Opijatni analgetici • Specifični receptori (m, k , d) posreduju farmakološke učinke opijata • m receptori: većina analgetskih učinaka i najvažnija nepoželjna djelovanja (depresija disanja, euforija, sedacija i ovisnost) • k receptori: pridonose analgeziji, sedaciji i disforiji, s relativno malo nepoželjnih učinaka, ali ne i razvoju ovisnosti • d receptori: najvažniji utjecaj na periferne učinke Tri kategorije lijekova koji različitim intenzitetom djeluju na receptore: pravi agonisti (morfin, kodein) parcijalni agonisti (pentazocin) antagonisti (nalokson, naltrekson).

12. Opijatni analgetici (Registar lijekova RH 2008.g.)

13. Ostali analgetici i antipiretici *propifenazon (Caffetin, Plivadon) je odobren samo u kombinacijama. *lijekovi u OTC režimu izdavanja

14. FIKSNE KOMBINACIJE N 02 SKUPINE

15. Ostali analgetici i antipiretici • Analgopiretici se primjenjuju za liječenje blagih do umjereno jakih bolova (najčešće za koštano-mišićne bolove, glavobolje, zubobolje) • Upotreba metamizola nije dopuštena ili je restriktivna u nekim zemljama EU i SAD, zbog rizika od ozbiljnih nuspojava:agranulocitoze i aplastične anemije • Upotreba propifenazona nije dopuštena ili je restriktivna u nekim zemljama EU i SAD zbog ozbiljnih reakcija preosjetljivosti (Martindale, 2007)

16. PARACETAMOL • relativno dobar analgetički učinak (max. d.d. 4g), nema protuupalno djelovanje jer ne inhibira COX na periferiji već samo u mozgu • nuspojave male učestalosti • Izrazito hepatotoksičan kod doza >8g/dan, zasićenje enzima koji kataliziraju normalne reakcije konjugacije kumulacija toksičnog metabolita N-acetil-para-benzokinonimin (NAPQI) putem CYP2E1 (nekroza jetre i bubrežnih tubula) • Antidot kod otrovanja paracetamolom ACETILCISTEIN!

17. ACETIL SALICILNA KISELINA – ASK • Nuspojave: relativno blage i niske učestalosti, najčešće: dispepsija, mučnina, hipersenzitivne reakcije • ASK je kontraindicirana u bolesnika s ulkusnom bolesti, u bolesnika sa sklonošću krvarenju ili u onih s anamnezom hipersenzitivne reakcije, u tijeku trudnoće • Primjena ASK u djece se povezuje sa povećanom učestalošću pojave Reyeova sindroma • Primjena ASK u dozi od 100mg kao inhibitora agregacije trombocita

18. Način djelovanja NSAR • omjer inhibicije COX-1/COX-2 određuje vjerojatnost nuspojava • inhibicija COX-2 odgovorna za protuupalno djelovanje • inhibicija COX-1 odgovorna za GI i bubrežne nuspojave • (produkcija ž. sluzi i održavanje protoka krvi)

19. NSAR • Nesteroidni antireumatici dominantni su lijekovi za bol i upalu u reumatskim bolestima • Djelotvorni pri uklanjanju boli izazvanih dismenorejom, kod zubobolje, glavobolje te kod boli koje izazivaju sekundarni tumori kostiju

20. Nesteroidni antireumatici

21. Fiksne kombinacije M 01 skupine

22. Registar lijekova u RH • 11 generičkih naziva analgetika - N02 skupina • 11 generičkih naziva NSAR - M01 skupina • ukupno 22 generička naziva analgetika i NSAR • Od 83 zaštićena naziva ovih lijekova ~50% može se dobiti bez recepta u ručnoj prodaji

23. POSEBNOSTI PRIMJENE • Kontraindikacije • Nuspojave • Interakcije

24. KLINIČKI ZNAČAJNE INTERAKCIJE OPIJATNIH ANALGETIKA

26. Analiza interakcija analgetika s drugim skupinama lijekova ATK klasifikacije 56% interakcija s lijekovima skupine N: • fenotiazini • MAOi • antidepresivi SSRI i neselektivni inhibitori ponovne pohrane monoamina • psiholeptici AHFSFirst

27. Broj interakcija analgetika (N02) prema stupnju kliničke značajnosti I, II, III – stupnjevi kliničke značajnosti AHFSFirst

28. Udio interakcije pojedinih analgetika AHFSFirst

29. Analiza interakcija NSAR s drugim skupinama lijekova ATK klasifikacije 44% interakcija s lijekovima skupine C: • diuretici visokog praga - furosemid i torasemid oni koji štede kalij - amilorid i triamteren • beta-blokatori • ACE inhibitori • AT2 blokatori • digoksin AHFSFirst

30. Broj interakcija NSAR (M01) prema stupnju kliničke značajnosti I, II, III – stupnjevi kliničke značajnosti AHFSFirst

31. Udio interakcije pojedinih NSAR Interakcija između IBUPROFENA i ASK! AHFSFirst

32. OSNOVNE ZNAČAJKE INTERAKCIJA ANALGETIKA I NSAR • U prosjeku 21 klinički značajna interakcija/lijeku • NSAR imaju ~ 3 X više interakcija od analgetika • Interakcije analgetika su potencijalno opasnije (opijatni analgetici) • 70 % svih interakcija analgetika i NSAR su farmakodinamičke prirode

33. NEKE ZNAČAJKE UPORABE ANLGETIKA I NSAR (u OTC- režimu izdavanja) • čest slučaj uporabe većih doza OTC analgetika od propisanih (44% slučajeva) • 30% bolesnika smatra OTC analgetike sigurnijim od onih u režimu propisivanja na recept • često se kombiniraju s drugim lijekovima koji sadrže nesteroidni antireumatik (Wilcox i sur., 2005.)

34. ANALGETICI i NSAR – posebnosti primjene • ZAKLJUČAK: - velika potrošnja! - dostupnost, ~ 50% OTC režim izdavanja! - koriste ih sve dobne skupine ali posebno starija populacija (rizik interakcija veći) - VEĆA ODGOVORNOST LJEKARNIKA ! predviđanje i izbjegavanje klinički značajnih interakcija ovih lijekova