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Tamponnade intra-utérine par ballonnet

Tamponnade intra-utérine par ballonnet. Prof. P. Rosenberg. Position du problème. HPPI sévère ≈ 1-2% des accouchements Heron M. Natl Vital Stat Rep 2009 Zhang W-H. BJOG 2005 Brace V. BJOG 2004 HPPI : Principale cause de décès maternels en France (22%)

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Tamponnade intra-utérine par ballonnet

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Presentation Transcript

  1. Tamponnade intra-utérine par ballonnet Prof. P. Rosenberg

  2. Position du problème HPPI sévère ≈ 1-2% des accouchements Heron M. Natl Vital Stat Rep 2009 Zhang W-H. BJOG 2005 Brace V. BJOG 2004 HPPI : Principale cause de décès maternels en France (22%) Bouvier-Colle MH. J GynecolObstetBiolReprod. 2011 Augmentation de l'incidence des HPPI  due à une augmentation de  l'incidence de l'atonie utérine Knight M. BMC Pregnancy Childbirth 2009 Callaghan WM. Am J ObstetGynecol 2010 Berg CJ. ObstetGynecol 2009

  3. Position du problème Traitement de 1ère ligne Médicaments utérotoniques (ocytocine, prostaglandines) RPC CNGOF 2004. GynecolObstetFertil. 2005 Traitement de 2ème ligne Sutures compressives uterine B-Lynch C. BJOG 1997 Ligatures vasculairespelviennes Joshi VM. BJOG. 2007 Embolisationartérielle Touboul C. PLoS ONE 2008 Hystérectomie Tamponnade par ballonnet intra-utérin  proposée comme première procédure de 2ème ligne Condous GS. ObstetGynecol 2003 Georgiou C. BJOG 2009

  4. Objectif de l’étude Etudier l'évolution du taux de procédures invasives après addition de  la tamponnade intra-utérine par ballonnet comme première procédure de 2nde ligne à un protocole de gestion de l’HPPI sévère

  5. Matériel et méthodes Etude avant/après à la maternité du CHIPS Avant avril 2008 Prise en charge de l'HPPI selon les RPC du CNGOF de 2004 En cas de persistance de l’hémorragie sous sulprostone :  - embolisation des artères utérines,  - ligatures vasculaires chirurgicales,   - sutures utérines compressives, - ou hystérectomie selon les cas (notamment le mode d’accouchement)

  6. Matériel et méthodes Etude avant/après à la maternité du CHIPS Depuis avril 2008 Même protocole incrémenté avec la tamponnade intra-utérine  - en cas d’HPPI réfractaire au sulprostone après un accouchement par voie basse - en cas de survenue d’une HPPI retardée ne répondant pas au sulprostone après césarienne afin d'éviter une procédure invasive

  7. Matériel et méthodes Pose du ballonnet de Bakri au doigt ou à l’aide d’une pince longuette Ballonnet gonflé avec 400 à 500 cc d'eau stérile  Positionnement intra-utérin contrôlé par échographie

  8. Matériel et méthodes Arrêt des saignements par le col ou par le canal de drainage du ballonnet  Succès de la tamponnade En cas de persistance du saignement   Echec de la tamponnade   Procédure invasive radiologique ou chirurgicale d’urgence après retrait du ballonnet en salle d'opération

  9. Matériel et méthodes En cas de succès de la tamponnade : Transfert de la patiente en USCO Perfusion de  sulprostone (100mg/h)  Relai par perfusion d'ocytocine (40 UI/L) jusqu'à retrait du ballonnet  Dispositif maintenu pendant 24 heures Ballonnet  dégonflé pour moitié de son volume après 12 heures Antibioprophylaxie(amoxicilline-acide clavulanique et gentamycine ) pendant 48 h

  10. Matériel et méthodes En cas d’hémorragie per-césarienne Ligatures vasculaires chirurgicales et/ou sutures compressives utérines Hystérectomie en cas d’échec Pas d’utilisation du ballonnet intra-utérin 

  11. Matériel et méthodes Comparaison des issues des patientes ayant présenté une HPPI sous sulprostone au cours de 2 périodes égales : - D'avril 2008 à Décembre 2010 (ballonnet de Bakri disponible)- D’Aout 2005 à Mars 2008 (avant disponibilité du ballonnet) Critère de jugement principal incidence de l'embolisation artérielle, des procédures chirugicales conservatrices et/ou des hystérectomies Critères de jugement secondaires incidence des transfusions incidence de la chute du taux d’hémoglobine ≥ 2 g/dl

  12. Résultats

  13. Caractéristiquesdes patientessoussulprostone

  14. Caractéristiquesdes patientesayanteuune HPPI persistantsoussulprostone Après accouchement par voie basse

  15. Caractéristiquesdes patientesayanteuune HPPI persistantsoussulprostone Après accouchement par césarienne

  16. Résultats Pendant la période contrôle Taux de procédure invasive parmi les patientes sous sulprostone 38/290 (13,1%) - 26 après un accouchement par voie basse  - 12 pendant ou après une césarienne 22 cas de chirurgie conservatrice : 3 échecs  3 cas d'hystérectomie  (2 après voie basse et 1 lors d'une césarienne) 16 embolisations : aucun échec

  17. Résultats • Pendant la période étude • Taux de procédure de 2ème ligne parmi les patientes sous sulprostone 72/395 (18,2%, p=0.07) • 43 (10.9%) tamponnadesen première procédure de 2ndeligne : • - 31 après accouchement par voiebasse • - 12 après césarienne • Tauxd’échec après voiebasse : 5/31 •  3 embolizations, 1 procédurechirurgicaleconservatrice, et 1 hystérectomie • Tauxd’échec après césarienne : 1/12 • 1 procédurechirurgicaleconservatrice • Taux de succès global de la tamponnade : 86% (37/43)

  18. Caractéristiquesdes patientes ayanteuunetamponnade intra-utérine

  19. Résultats Pendant la période étude Taux de procédure de 2ème ligne parmi les patientes sous sulprostone 72/395 (18,2%, p=0.07) 29 (7.3%) patientes avec procédureinvasive en 1èreprocédure de secondeligne: - 25 durantou après unecésarienne (2 embolisations, 22 procédureschirurgicalesconservatrices, 1 hystérectomie) - 4 après unevoiebasse (2 embolisations, 2 procédureschirurgicalesconservatrices)

  20. Résultats Taux de procédures de 2nde ligne parmi les patientes accouchées par voie basse et ayant nécessité du sulprostone :  pendant la période d'étude : 16,0% (35/218) pendant la période contrôle : 13,4% (26/194, p = 0,45) Taux de procédures de 2nde ligne parmi les patientes accouchées par césarienne et ayant nécessité du sulprostone :  pendant la période d'étude : 20,9% (37/177) pendant la période contrôle : 12,5% (12/96, p = 0,08)

  21. Taux de procéduresinvasivesparmi les patientes ayanteuune HPPI soussulprostone Après accouchement par voie basse

  22. Taux de procéduresinvasivesparmi les patientes ayanteuune HPPI soussulprostone Après accouchement par césarienne

  23. Résultats Comparaison du délai médian [1er-3ème quartile] entre le début de la perfusion de sulprostone et le premier traitement de 2nde ligne après accouchement par voie basse Tamponnade intra-utérine : 35 [Q1=20, Q3=75] mn  Embolisation : 100 [Q1=90, Q3=120] mn (p = 0,001) Procédure chirurgicale conservatrice : 160 [Q1=70, Q3=190] mn (p = 0,004)

  24. Résultats Considérant le nombre global de procédures conservatrices entre Aout 2005 et Décembre 2010 : - Taux de succès des  procédures chirurgicales : 89,1% (41/46) - Taux de succès des embolisations : 100% (20/20) 1 cas d'endométrite (2,3%) parmi les 43 patientes traitée par ballonnet de Bakri  issue favorable sous antibiotiques 

  25. Conclusion Tamponnade intra-utérine par ballonnet Stratégie additionnelle dans l’arsenal thérapeutique des HPPI réfractaires aux traitements utérotoniques Approche la moins invasive et la plus rapide Particulièrement efficace lorsque l'hémorragie est liée à l'atonie réduisant le recours à l’embolisation ou aux procédures chirurgicales et leurs risques associés

  26. Conclusion Tamponnade intra-utérine par ballonnet D’aprèsnosdonnées : possible “misuse” du ballonnet : réduction significative du taux de procédures invasives sans réduction du taux de transfusions Attente  retard à la prise en charge augmentation des pertes sanguines  Pose précoce d'un ballonnet  effet garrot sur ​​une plaie hémorragique Incorporation en tant que thérapie adjuvante primaire aux prostaglandines  amélioration possible des issues par diminution de l’hémorragie en attendant  l’effet pharmacologique Nécessité d'un essai randomisé

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