Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 18 Nisan 2013 Dr. Ayşegül Büte Yüksel

2. Pediatrik Endokrin sabah vaka sunumu DR AYŞEGÜL BÜTE YÜKSEL

3. VAKA-1

4. HİKAYESİ BEBEK İNCE, 12 günlük 3060 gr olarak term C/S ile dış merkezde doğmuş, Bu merkezde YDYBU de takip edilmiş, önerilerle taburcu edilmiş, Ambigus genitalia nedeni ile KOUTF ne yönlendirilmiş, Poliklinikte değerlendirilen hasta CGB ?? , hiponatremi ve hiperpotasemisi olması nedeni ile YDYBU ne interne edildi.

5. Fizik muayene Tartı:2865gr (25-50P) (%6,5 tartı kaybı) Boy:53cm(>95P) Baş çevresi:35cm (25-50P) Dış genital muayenesi dışında sistem muayenesinde özellik yoktu.

7. Bifid scrotum • İnkomplet füzyon, • Tek ürogenital sinüs, fallus tabanında perineye açılıyor • Scrotumlar hiperpigmente, testisler bilateral palpabl • Fallus dorsalde 2,4cm, ventral 0,9 cm olarak ölçüldü.

9. LABORATUAR

10. LABORATUAR

11. RADYOLOJİ Pelvik USG: Pelviste uterus ve over yapıları izlenmedi. Bilateral inguinal bölgede testis yapıları izlenmektedir.

12. TANINIZ NEDİR??

13. VAKA -2

14. HİKAYESİ BEBEK KÜTÜKÇÜ, 7 günlük 33w 1700 gr ikiz eşi olarak C/S ile dış merkezde doğmuş, Bu merkezde YDYBU de kuvözde takip edilmiş, solunum sıkıntısı olmamış ancak emme refleksi zayıfmış. Ambigus genitaliası ve hiperpotasemisi olması nedeni ile hasta YDYBU ne sevk edilmiş.

15. Fizik muayene Tartı:1740gr(25-50p) Boy:40cm(10-25p) Baş çevresi:33,5cm(75-90p) Dış genital muayenesi dışında sistem muayenesinde özellik yoktu. Meme başında hiperpigmentasyon yok.

17. Hafif genital hiperpigmentasyon • Komplet posterior füzyon, • Tek ürogenital sinüs açıklığı, fallus tabanında perineye açılıyor • Scrotalize labium majuslar,altında gonad palpe edilmiyor. • Fallus dorsalde 1,7cm, ventral 0,8 cm olarak ölçüldü.

18. LABORATUAR

19. LABORATUAR

20. RADYOLOJİ Pelvik USG:Bilateral surrenal bezler belirgin, overler sonografik olarak izlenemedi, uterus 6,5*7*17mm izlendi, 3 mm endometriumu var,pelviste minimal serbest sıvı mevcut.

21. TANINIZ NEDİR??

22. CGB Fetus kromozom cinsiyetinden bağımsız olarak cinsel farklılaşmasının kritik zamanında (8-12.haftalar arası) androjenlere maruz kalırsa dış genital organlarında virilizasyon meydana gelir. Etkin hormon fetusda DHT dur ve kritik dönemde labioscrotal füzyon ve fallusun büyümesinden sorumludur.

23. Cinsel gelişim bozukluğu : Algoritma

24. Gonadal (testiküler) gelişim bozuklukları 1.Komplet gonadal disgenesis (Swyer send) 2.Parsiyel gonadal disgenesis 3.Gonadal regresyon 4.Ovotestiküler CGB Androjen sentez veya etkisindeki bozukluklar 1.Androjen biyosentez defektleri (17-OHSD,5-alfa redüktaz vb) 2.Androjen etkisinde defekt ( CAIS, PAIS) 3. LH reseptör defekti (leidig hücre aplazi/hipoplazisi 4.AMH, AMH reseptör defekti (Persistan mullerian duct send) (C) Diğer (Şiddetli hipospadyas, klaokal ekstrofi) 46, XY CGB 1)Star eksikliği (lipoid KAH) 2)3B-HİDROKSİSTEROİD DEHİDROGENAZ EKSİKLİĞİ 3)17αHİDROKSİLAZ/ 17-20 LİYAZ EKSİKLİĞİ

25. ACTH Adrenal Korteksdeki Steroidogenez Basamakları MİNERALOKORTİKOİD GLUKOKORTİKOİD SEKS HORMONU Kolesterol 17-20 liyaz 17a-hidroksilaz Pregnenolon 17OHpregnenolon Dihidroepiandrosteron 3b HSD 3bHSD 3b HSD 17-20 liyaz 17-ahidroksilaz Progesteron 17OH progesteron D4Androstenedion 17b HSD 21- hidroksilaz 21 hidroksilaz Deoksikortikosteron 11 Deoksikortizol Testesteron 11b hidroksilaz 11-b hidroksilaz KORTİZOL Kortikosteron 18 hidroksilaz 18OH kortikosteron 18 oksidaz ALDOSTERON

26. 3b-hidroksisteroid dehidrojenaz eksikliği Hem adrenal hem gonadlarda steroid sentezini bozar. Δ5 steroidlerin, Δ4 steroidlere dönüşümünü sağlar. Hem glukokortikoid ve hem mineralokortikoid eksikliği olur. Kızlardaki virilizasyon derecesi hafiftir. Esas klinik testesteron ve DHT sentezini bozarak erkeklerde yetersiz virilizasyona neden olması ile ortaya çıkar. Tip-1 ve 2 olmak üzere 2 enzimi vardır.Tip-1 birçok dokuda bulunurken tip2 yalnızca adrenal ve gonadlarda bulunmaktadır, eksikliğinden bahsettiğimiz tip-2 enzim düzeyidir.

27. 3b-hidroksisteroid dehidrojenaz eksikliği Bu hastalarda tuz kaybı 21 hidroksilaz kadar fazla olabilir. Normal çalışmakta olan tip1 enzim düzeyi nedeni ile bu hastalarda P VE 17OHP düzeyi yüksektir. Ancak adrenalde bu artış olmaz ve arka yolak ile DHT sentezlenemez. Bu nedenle kızlarda kliteromegali yapar, labioscrotal füzyon olmaz yada cok hafiftir. Erkeklerde ise DHT yetersizliği yetersiz virilize 46XY CGB na neden olur. Mikropenis, hipospadias, bifid scrotum, kör vajen ağzı görülebilir. Δ5 /Δ4 steroid oranları artar, tanıda yardımcı olur.

28. VAKA-1 Klinik seyir Hastaya adrenal yetersizlik protokolü başlandı, Iv mayi ve hidrokortizonu azaltılarak kesildi. 7. gün oral hidrokortizona geçildi. Hiponatremisi devam eden hastanın tedavisine fludrukortizon ve oral tuz tedaviside eklendi. Hasta hidrokortizon tb; astonin 1*3tb ve 6*1 gr tuz ile taburcu edildi

29. Cinsel gelişim bozukluğu : Algoritma

30. Gonadal (Ovaryan) gelişim bozuklukları 1.Ovatestiküler CGB 2.Testiküler CGB ( SRY +) 3.Gonadal disgenesis (B) Androjen fazlalığı 1. Fetal (21 OH az, 11-OH az eksikliği) 2. Fetoplasental (Aromataz eksikliği, POR) 3.Maternal (Lutemo, eksojen vs) (C) Diğer(klaokal ekstrofi, vaginal atrezi, MURCS) 46 XX CGB 1)21-HİDROKSİLAZ EKSİKLİĞİ 2)11B-HİDROKSİLAZ EKSİKLİĞİ 3)3B-HİDROKSİSTEROİD DEHİDROJENAZ EKSİKLİĞİ 4)P450-OKSİDOREDÜKTAZ(POR) EKSİKLİĞİ 5)AROMATAZ EKSİKLİĞİ

31. ACTH Adrenal Korteksdeki Steroidogenez Basamakları MİNERALOKORTİKOİD GLUKOKORTİKOİD SEKS HORMONU Kolesterol 17-20 liyaz 17a-hidroksilaz Pregnenolon 17OHpregnenolon Dihidroepiandrosteron • 46XX CGB da virilizasyon çogunlukla KAH den kaynaklanmaktadır. • 21-hidroksilaz eksikliği KAH ın en sık nedenidir (%90-95 ). 3b HSD 3bHSD 3b HSD 17-20 liyaz 17-ahidroksilaz Progesteron 17OH progesteron D4Androstenedion 17b HSD 21- hidroksilaz 21 hidroksilaz Deoksikortikosteron 11 Deoksikortizol Testesteron 11b hidroksilaz 11-b hidroksilaz KORTİZOL Kortikosteron 18 hidroksilaz 18OH kortikosteron 18 oksidaz ALDOSTERON

32. 21-hidroksilaz eksikliği Klasik formun 2 alt tipi vardır. Tuz kaybettiren tipi %75; basit virilizan tipi %25 sıklıkta görülür. Hastalarda kortizol ve aldosteron eksikliğine, tuz ve su kaybına neden olur. Hiponatremi, hiperkalemi, hipoglisemi,hipotansiyon ve dehidratasyon ile giden adrenal krize neden olur. ACTH ve PRA artar. DHEA, AD,P,17OHP gibi adrenal kaynaklı androjenler artar. 17OHP fetal hayatta etkin arka yolak sayesinde DHT dönüşerek 46XX fetusta CGB na neden olur.

33. VAKA-2 Klinik seyir Hastaya adrenal yetersizlik protokolü başlandı, Iv tedavileri azalarak kesildi. Oral hidrokortizona geçildi. Hiponatremisi devam eden hastanın tedavisine fludrukortizon ve oral tuz tedaviside eklendi. Hasta hidrokortizon tb; astonin 1*1tb ve 2*1 gr tuz ile taburcu edildi

34. 3. VAKA -HİKAYESİ BEBEK YAZICI , 13 günlük 3000 gr olarak term NSD ile dış merkezde doğdu, Hastamızın ablasına yenidoğan döneminde 21 hidroksilaz eksikliği- tuz kaybettiren tip tanısı konulmuş ve düzenli olarak hasta çocuk endokrin polikliniğinde izlenmişti. Ailede akraba evliliği vardı, hastaya ve anne babasına yapılan mutasyon analizinde anne ve baba taşıyısı olarak tesbit edilmişti. (Q318X mutasyonu)

35. Hikayesi Aile yeni bir çocuk isteyip tarafımıza başvurduğunda prenatal tanı, genetik danışmanlık ve prenatal tedavi hakkında bilgilendirildi. Anneye gebeliğin 6.haftasında 20µg/kg/gün den deksametazon başlandı. Sonrasında aile 12.haftada koryon villus örneklemesi için yönlendirildi. Sonuçlarda fetus kız cinsiyeti ile uyumlu ve hasta olarak değerlendirilince intrauterin tedavisine devam edildi.

36. Hikayesi Anne gebelik tamamlanana kadar takip edildi, ilaç kullanımına ara verilmedi. Doğum ailevi nedenlerle dış merkezde gerçekleşti, doğum sonrası endokrin değerlendirme içinde aynı nedenlerle merkezimize 12 . Günde başvuruda bulunuldu.

37. Fizik muayene Tartı:2600gr (%14 tartı kaybı) Boy:49,5cm Baş çevresi:35cm Dış genital muayenesi tamamen normal olarak değerlendirildi. Sistem muayenesinde hafif turgor kaybı dışında özellik yoktu.

38. LABORATUAR

39. LABORATUAR

40. Klinik seyir Hastaya adrenal yetersizlik protokolü başlandı, Iv tedavileri azalarak kesildi. Oral hidrokortizona geçildi 25mg/m2/gun). Hiponatremisi devam eden hastanın tedavisine fludrokortizon ve oral tuz tedaviside eklendi. Hasta hidrokortizon tb; fludrokortizon1*2tb ve 2*1,5 gr tuz ile taburcu edildi

41. BÖYLE BİR HASTAYLA KARŞILASINCA PLANIMIZ NE OLMALI?? 1)Yenidoğan bir bebekte CGB düşündüren kuşkulu bir genital yapı fark edildiğinde KAH mutlaka ile akla gelen öntanı olmalıdır, çünkü tıbbi açıdan acil bir durumdur. 2)Bu bebekler interne edilerek bir yandan tanıya yönelik olarak hormon ve görüntüleme incelemeleri yapılırken, diğer yandan hastanın sıvı elektrolit dengesizliği ivedilikle değerlendirilmelidir. .