Dépistage des urétrites Qui ? Quand ? Comment ?

1. Dépistage des urétritesQui ? Quand ? Comment ? Dr Cyril Coquet, CDAG-CIDDIST de Reims Journée COREVIH Lorraine – Champagne-Ardenne 21 septembre 2010

2. Épidémiologieet facteurs de risques

3. Épidémiologie : IST en hausseChlamydiae trachomatis InVS, bulletin IST au 31/12/2008 Hommes

4. Épidémiologie : IST en hausseChlamydiae trachomatis InVS, bulletin IST au 31/12/2008 Femmes

5. Épidémiologie : IST en hausseChlamydiae trachomatis Estimation de la prévalence en France (oct 2005 – mars 2006) : • 18-44 ans : • H = 1,4% [0,8-2,6] • F = 1,6% [1,0-2,5] • 18-29 ans : • H = 2,5% [1,2-5,0] • F = 3,2% [2,0-5,3]  x2 V Goulet, B de Barbeyrac, S Raherison and col. « Prevalence of Chlamydia trachomatis : results from the first national population-based survey in France », Sex transm Infect 2010;86:263-270

6. Épidémiologie : IST en hausseGonocoque InVS, bulletin IST au 31/12/2008

7. Épidémiologie : IST en hausseGonocoque InVS, communiqué de presse du 19/08/2010 20082009 ♂ : +51% ♀ : +75% (Hors IdF)

8. Épidémiologie : IST en hausseMycoplasmes • Ureaplasma urealyticum : • Commensal (50% en vaginal) • Mais aussi rôle pathogène (UNGNC aiguës et chroniques) • Mycoplasma hominis : • Commensal (<10% en vaginal) • Rôle pathogène dans les infections génitales hautes chez la femme • Mycoplasma genitalium (isolé 1ère fois sur UNG en 1980): • Pathogène (infections génitales basses et hautes dans les 2 sexes) • Prévalence estimée entre 0,8 et 4,1% chez adultes jeunes  Les maladies sexuellement transmissibles - M. Janier,

9. (vaginose) Modifié d’après « Les maladies sexuellement transmissibles » sous la coordination de M. Janier, tableau 10.1, p 59

10. Épidémiologie : IST en hausse Trichomonas vaginalis • Infection bénigne, très fréquente, le plus souvent asymptomatique chez l’homme : • Vaginites (en cause dans 10% des cas) • Urétrites discrètes • Complications exceptionnelles (en dehors de la grossesse : fausse-couche, prématurité) • Facilite la transmission du VIH  Les maladies sexuellement transmissibles - M. Janier,

11. Épidémiologie - Lieux du dépistage en 2008 (Chlamydia) InVS, bulletin IST au 31/12/2008

12. Facteurs de risqueChlamydiae trachomatis • Partenaire occasionnel / nouveau partenaire • > 1 partenaire depuis 1 an !! • Ne pas habiter avec son/sa partenaire • Naissance à l’étranger (H) • Vivre en région parisienne (H) • Dernier rapport = non protégé (H) • Âge jeune (F) • Bas niveau d’instruction (F) • Rapport homosexuels  1 an (F) • Gonorrhée (association chlamydia ≈ 20%) * Les MST / Janier V Goulet, B de Barbeyrac, S Raherison and col. « Prevalence of Chlamydia trachomatis : results from the first national population-based survey in France », Sex transm Infect 2010;86:263-270

13. Facteurs de risqueGonocoque • ♂ 20-29 ans et HSH 1 • ♀ 15-24 ans 1 • Chlamydia 2 1 Lignes directrices canadiennes sur les ITS – 2006 MàJ 01/2010 2 Guidelines CDC 2006

14. Facteurs de risqueMycoplasma genitalium • Nombre élevé de partenaires • Durée brève d’une relation stable • Jeune âge au 1er rapport sexuel  Les maladies sexuellement transmissibles - M. Janier,

15. QUI – QUANDdépister ?

16. Chlamydiae trachomatis(asymptomatique) • Etudes économiques : rapport coût / efficacité bénéfique pour prévalence ≥ 3% 1 • Prévalence CDAG-CIDDIST et CPEF : 5 à 15 % • Portage asymptomatique > 1 an 1Honey and al, Cost effectiveness of screening for Chlamydia trachomatis: a review of publishedstudies. Sex Transm Infect. 2002 Dec; 78(6):406-12.

17. Chlamydiae trachomatis(asymptomatique) • ANAES février 2003 pour les CDAG – CPEF : • dépistage systématique ♀ < 25 ans  ↓ complications • +/- dépistage systématique ♂ < 30 ans  ↓ portage • +/- dépistage personnes à risque (> 1 partenaire annuel) • BEH 2006 pour les CPEF1: • Dépistage généralisé 1J. Warszawski, BEH n°37-38 2006

18. Gonocoque(asymptomatique) • Patient(e)s avec facteurs de risque importants ? • HSH ? • Partenaires multiples non protégés (> 3 annuels) ? • Travailleurs du sexe ? • IST associée (chlamydia, syphilis, …) ? • Même indications que C. trachomatis avec la PCR combinée « pour 1 € de plus » ?

19. Mycoplasmes • MH et UU : aucun intérêt en dépistage. • MG : intérêt potentiel en dépistage, mais technique PCR non disponible en routine pour le moment • Patients symptomatiques (infection basse) : • Recherche de UU uniquement • D’emblée ? Ou en cas d’échec du traitement syndromique d’une urétrite se révélant NGNC ?

20. Trichomonas vaginalis • Difficulté du diagnostic biologique (examen direct dépendant de la qualité de recueil, transport et observateur ; PCR intéressante mais non disponible en pratique) : • Patients symptomatiques (pertes / vaginite chez la femme, urétrite chez l’homme) ? • Recherche systématique associée au prélèvement bactériologique à l’occasion d’une recherche de gonocoque par culture ?

21. Partenaires des personnes atteintes d’une IST • Counseling • Évaluation médicale • Dépistage IST +/- traitement (initial ou adapté selon circonstances) Lignes directrices canadiennes sur les ITS – 2006 MàJ 01/2010

22. Partenairesen cas d’IST à pathogène identifié • Traitement épidémiologique d’emblée contre l’infection détectée chez le cas index : • C. trachomatiset gonocoque : partenaires des 60 derniers jours • Trichomonas vaginalis:partenaires actuels Lignes directrices canadiennes sur les ITS – 2006 MàJ 01/2010

23. Partenairesen cas d’urétrite • Traitement épidémiologique avec le même traitement que celui du cas index. Lignes directrices canadiennes sur les ITS – 2006 MàJ 01/2010

24. Partenairesen cas d’atteinte génitale haute • Partenaires des ♀ avec atteinte inflammatoire pelvienne • Partenaires des ♂ avec épididymite dont une IST est la cause probable • Traitement épidémiologique contre (peu importe pathogènes isolés) : • l’infection à C. trachomatisnon compliquée • ET l’infection gonococcique non compliquée Lignes directrices canadiennes sur les ITS – 2006 MàJ 01/2010

25. COMMENTdépister ?

26. Chlamydiae trachomatis • Sensibilité / spécificité de la PCR • Aucun intérêt des sérologies • Sites de prélèvement : • ♂ : 1er jet d’urine (délai 1 à 2h minimum) > urétral • ♀ : (auto-)plvt vaginal > plvt endocol >1er jet d’urine (délai 2 à 3h minimum) • Canal anal / pharynx selon FdR • Réduction coût pour multi-site si un seul milieu de conservation

27. Gonocoque • Culture : • manque un peu de sensibilité, opérateur et conditions de conservation / transport • ATBgramme • PCR (urinaire / vaginale) = l’avenir ? • Sensibilité / spécificité excellentes • Surcoût faible en association à la PCR chlamydia ? • Mais pas d’ATBgramme… • Sites de prélèvement : • ♂ : urétral • ♀ : endocol – méat urinaire • Canal anal / pharynx selon FdR(femmes et HSH)

28. Mycoplasmes • Culture pour MH et UU • PCR pour MH, UU et MG (pas encore disponibles en routine) • Sites de prélèvement : génitaux et extra-génitaux

29. Trichomonas vaginalis • ♀ : leucorrhées / cul de sac / glaire cervicale • ♂ : goutte matinale / urétral / urine 1er jet • Écouvillon stérile imbibé de sérum physiologique • Acheminement sans délai au laboratoire • Examen direct à l’état frais •  sensibilité médiocre (40 à 80%) : avenir de la PCR (beaucoup plus sensible et toujours spécifique) ?  Les maladies sexuellement transmissibles - M. Janier,

30. CONCLUSION

31. Le nerf de la guerre •  + € • Priorité au dépistage du chlamydia, sous-dépisté dans de nombreux centres • Dépistage ciblé du gonocoque par culture • Avenir des PCR (gonocoque, mycoplasmes, trichomonas vaginalis)

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