Kursus for akkrediteringskonsulenter - forår 2013

1. Kursus for akkrediteringskonsulenter - forår 2013

2. Program for dagen 8.30-8.45 Velkomst og introduktion 8.45-11.45 Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) - Opbygning - hvad er nyt i version 2. Pause Elementer i akkrediteringsprocessen Implementering og fastholdelse 11.45-12.30 Frokost Lokale oplæg Kaffe Hvordan arbejdes der med Den danske Kvalitetsmodel lokalt 15.15-15.30 Afrunding

3. Formål med dagen At sikre Jer den fornødne viden og kompetence i forhold til regionens og de enkelte sygehuses opgaver og ansvar i forhold til akkrediteringsprocessen - og at sikre den fortsatte kvalitetsudvikling i Region Nordjylland

4. Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel version 2. (DDKM2) Kursus akkrediteringskonsulenter - Forår 2013

5. Akkrediteringskonsulenten understøtter: - akkrediteringsprocessen i eget speciale/afsnit i tæt samarbejde med ledere og kvalitetsmedarbejdere - basisvurdering, selvevaluering, audits og handleplaner samt koordinerer implementeringen af standarder og indikatorer indenfor eget område - udvikling af en kvalitetskultur og formidle Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) til medarbejdere og ledere

6. Hvad er DDKM 2? –og hvad har den med os at gøre? • Grundlaget for Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM, blev lagt midt i 1990'erne, da der kom fokus på negative historier om det danske sundhedsvæsen. Medierne fortalte om fejloperationer, kræftoverdødelighed, sygehusinfektioner og dårlig kommunikation mellem sektorerne • Der var brug for at arbejde endnu mere med kvalitetsudvikling og kvalitetssikring • Staten, de daværende amter og H:S indgik en aftale om at skabe et fælles nationalt kvalitetsudviklingssystem, som skulle dække alle offentligt finansierede sundhedsydelser - på tværs af sektorer • En styregruppe udarbejdede i 2004 grundlaget for Den Danske Kvalitetsmodel

7. Formål! Formålet var at skabe et system, der på én gang: • forebygger fejl og dårlig kvalitet • inddrager ny viden i daglig praksis • fremmer samarbejde mellem sektorer • fremmer kvaliteten af patientforløb • skaber løbende kvalitetsudvikling • synliggør kvaliteten i sundhedsvæsenet

8. IKAS blev født! For at forankre arbejdet og implementeringen af DDKM nedsatte Regeringen og de daværende amterne i 2005 IKAS Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Formålet med den ’lille ny’ var at samle hele udviklingen, planlægningen og driften af én fælles dansk kvalitetsudviklingsmodel ét sted.

9. Akkreditering! IKAS har foruden udviklingen af DDKM etableret et nationalt kvalitetsvurderingsorgan kaldet akkreditering Akkreditering kan defineres som ”kvalitetsvurdering, hvor et anerkendt organ vurderer, hvorvidt en aktivitet, ydelse eller institution lever op til et sæt af fælles standarder” (Det Nationale Begrebsråd for Sundhedsvæsenet, 2006)

10. Sagt på dansk! • Akkreditering er en proces, hvor sygehusenes arbejde med kvalitet bedømmes – en slags eksamen! • Akkrediteringen foretages af et hold eksterne surveyer – en slags eksterne censorer! • I 2010 gennemgik Region Nordjylland som den første region i Danmark en akkreditering i relation til DDKM, og vi skal igennem det igen i efteråret 2013

11. Hvad bedømmer man ud fra? • IKAS har udviklet 82 akkrediteringsstandarder i samarbejde med sundhedsprofessionelle fra hele landet. • De 82 akkrediteringsstandarder udgør samlet Den Danske Kvalitetsmodel version 2 • Da modellen skal have et internationalt niveau, bliver alle akkrediteringsstandarder vurderet af International Society for Quality in Healthcare (ISQua).

12. 2. version afakkrediteringsstandarder • består af 82 akkrediteringsstandarder • fordelt på 39 organisatoriske akkrediteringsstandarder • 40 generelle akkrediteringsstandarder • 3 sygdomsspecifikke akkrediteringsstandarder

14. Konstant opdatering • DDKM er hele tiden under udvikling. Der vil løbende blive inddraget nye områder, og der vil blive udsendt reviderede versioner af akkrediteringsstandarderne ca. hvert 3. år • DDKM vers. 2 udkom i maj 2012, og det er den, som vi skal akkrediteres efter ultimo 2013

15. Hvad er fokus i version 2? Sygdomsspecifikke standarder:Omhandler ikke længere navngivne enkelte sygdomme. I stedet handler de nu om rammerne for, hvordan sygehuset tilrettelægger behandlingen af konkrete patientgrupper. (Der er tre sygdomsspecifikke standarder) 8 patientsikkerhedskritiske standarder Trin 3:I 2. version gives der en betydelig frihed til selv at vælge metode til kvalitetsovervågning. Journalaudit er ikke længere obligatorisk! Trin 4I 1. version var kravet på trin 4, at der forelå handleplaner for kvalitetsforbedring. I 2. version er kravet skærpet til, at sygehuset skal have gennemført konkrete tiltag for at forbedre kvaliteten. Mål Effekten af tiltagene skal være vurderet, og man skal enten have konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man skal have igangsat nye korrigerende tiltag.

16. Patientsikkerhedskritiske standarder Krav om at alle indikatorer på trin 1 og 2 er helt opfyldt

17. Hovedtræk ved overgangen fra 1.version til 2.version • Ændrede sygdomsspecifikke standarder • Øget fleksibilitet på trin 3 • Krav om kontinuerlig kvalitetsudvikling på trin 4 • Indikatorer formuleres, så det er tydeligere, hvad der vurderes på (ikke mindst trin 2) • Øget fokus på patientinddragelse • Nye vurderingsprincipper • Mulighed for at fravælge standarder ved vedvarende høj kvalitet

18. Akkrediteringsstandardernes opbygning Kursus akkrediteringskonsulenter - Forår 2013

19. Akkrediteringsstandarder Akkrediteringsstandard – definition: Standarder beskriver de krav, der skal være opfyldt for at blive akkrediteret Udviklet efter samme grundskabelon som DDKM 1, hvor kvalitetscirklen(PDSA) er omdrejningspunktet for understøttelse af en systematisk kvalitetsudvikling Med andre ord: Akkrediteringsstandarderne fortæller os, hvad vi skal gøre Alle akkrediteringsstandarder er bygget op i fire trin

20. Indikatorer Under akkrediteringsstandardernes fire trin er der indikatorer, der skal vurderes Indikator – definition: En målbar variabel, der anvendes til at overvåge og evaluere kvaliteten Akkrediteringsstandardernes indikatorer viser, hvad derskal måles på I version DDKM 2 er det op til de enkelte sygehuse at beslutte, hvordan der skal målesfor at vise, om vi lever op til de fastsatte mål i forhold til akkrediteringsstandarden

21. Grundskabelon 2.version

22. Akkrediteringsprocessen - PDSA • Trin 1 – Plan (planlægge) • Trin 2 – Do (udføre) • Trin 3 – Study (undersøge) • Trin 4 – Act (handle)

23. Standarden er en trappe med 4 trin Trin1: Retningsgivende dokumenter Krav om retningsgivende dokumenter. Fx virksomhedsgrundlag, politikker, planer eller retningslinjer - alt afhængig af akkrediteringsstandardens fokusområde. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Bruges til vurdering af, om sygehusets medarbejdere har kendskab til og arbejder i overensstemmelse med sygehusets retningsgivende dokumenter. Trin 3: Kvalitetsovervågningen Monitorering af om de fastsatte mål for akkrediteringsstandarden er opfyldt. Trin 4: Kvalitetsforbedringer Data fra trin 3 analyseres og danner udgangspunkt for eventuelle forbedringstiltag prioriteres.

27. Pause

28. Elementer i akkrediteringsprocessen Kursus akkrediteringskonsulenter - forår 2013

29. Hvad er akkreditering? • En løbende vurdering af, om man lever op til akkrediteringsstandarderne, og om man handler på de kvalitetssvigt, man konstaterer   • Det gør man via en række målepunkter - indikatorer - som kan bestå af en lang række forskellige tiltag • Akkreditering handler om at blive godkendt - akkrediteret - og dermed få uvildige fagpersoners (surveyors) vurdering af ens kvalitet Akkrediteringsprocessen begynder med indlendende møder mellem IKAS og de enkelte sygehuse. Herpå besøger eksterne surveyer institutionen og vurderer, om denne lever op til standarderne • Surveyerne skriver en rapport, der kommer til at danne baggrund for institutionens akkrediteringsstatus

30. Basisvurdering • Basisvurderingen er den første overordnede vurdering af, om indikatorerne i standarderne er opfyldt. • Akkrediteringskonsulenten er med til at sikre, at basisvurderingen gennemføres • De udarbejdede retningsgivende dokumenter, der måtte være til trin 1, skal være tilgængelige ved basisvurderingen. • Formålet med basisvurderingen er, at få et udgangspunkt (baseline) for at prioritere indsatsen frem til akkrediteringstidspunktet • Basisvurderingen giver et her-og-nu billede af opfyldelsesgraden af indikatorerne. På baggrund af basisvurderingen udarbejdes en handleplan.

31. Selvevaluering Ved selvevaluering vurderes systematisk, om man opfylder kravene i de enkelte akkrediteringsstandarder Kravene er beskrevet under de enkelte indikatorer for hver akkrediteringsstandard Formålet med selvevaluering er: • at vurdere, om de iværksatte handlingsplaner skal revideres på baggrund af basisvurderingen

32. Intern survey • I forlængelse af en selvevaluering kan man gennemføre en intern survey Hvad kan en intern survey bruges til: • At forberede sygehuset på den eksterne survey • At medvirke til at afmystificere processen vedrørende ekstern survey • At synliggøre sygehusets og afdelingernes arbejde med implementering af DDKM • At synliggøre om de interne strukturer er på plads, til at håndtere problemstillinger og udfordringer i relation til DDKM • At supplere og understøtte andre implementeringsværktøjer som basisvurdering og selvevaluering, hvor der er fokus på de skriftlige procedurer, som indeholder kvantitative bedømmelser af indikatoropfyldelsen

33. Forberedelser til ekstern survey Baggrundsinformation • ”Baggrundsinformation om institutionen” er et sæt skemaer, som sygehuset skal udfylde sammen med et opdateret organisationsdiagram ca. seks måneder før akkrediteringen Planlægningsmøde • Ca. seks måneder før det ekstern survey afholdes et møde om planlægning af den eksterne survey.

34. Ekstern survey Ekstern survey tager udgangspunkt i en surveyplan, som er udarbejdet af IKAS i samarbejde med sygehuset. Surveyorteam består af fagpersoner, som til dagligt arbejder i sundhedsvæsenet Indledende møde med sygehuset • Rammer og struktur for afvikling af den eksterne survey præsenteres. Ligeledes præsenterer sygehuset sig i overordnede træk. Indledende dokumentgennemgang • Surveyorne foretager en dokumentgennemgang af de retningsgivende dokumenter, og får herigennem et første billede af sygehuset.

35. Ekstern survey fortsat Tværgående interviews • Under surveyen foretages der tværgående interviews indenfor fem emner: • Kvalitetsovervågning, kvalitetsforbedring, patientsikkerhed og klager • Medicinering • Hygiejne og infektionskontrol • Infrastruktur (bygninger, forsyninger, beredskab) • Ledelse • Traceraktiviter • Tracere kan foretages som: • Patienttracer, hvor et bestemt patientforløb følges gennem flere afdelinger  • Systemtracer, hvor en bestemt proces (fx medicinering) undersøges i flere afdelinger. • Under traceraktiviteter anvender surveyteamet metoderne interview og observation.

36. Feedback Feedback • Hver morgen gives en tilbagemelding fra surveyteamet om den foregående dags fund. • Undtagen sidste dag, her vil der være en afsluttende samlet feedback på de fund der er gjort under survey. • Der bliver ikke informeret om hvilken status sygehuset vil blive tildelt

37. Forløb efter ekstern survey • Sygehuset tildeles akkrediteringsstatus senest seks uger efter ekstern survey. I de seks uger forløber processen, som vist i tabellen herunder: • Dag 1- Ekstern survey afsluttes • Dag 3 - Surveyrapport færdig • Dag 6 - Afklaring mellem ledende surveyor og IKAS • Dag 7 - Dataindsamling afsluttes, og surveyrapport sendes i høring Dag 12 - Indsigelser sendes til IKAS og til ledende surveyor • Dag 17 - Indsigelser besvares af ledende surveyor • Dag 18 - Sagsmateriale overdrages til akkrediteringsnævnet • Senest 6 uger efter ekstern survey tildeles akkrediteringsstatus

38. Akkrediteringsstatus Vurderingen af sygehusets opfyldelse af kravene i DDKM foretages udelukkende på indikatorniveau, idet det er den samlede opfyldelse af indikatorerne, som danner grundlag for tildeling af akkrediteringsstatus. Surveyornes vurdering af opfyldelsen af indikatorerne sker på en firepunktsskala. Den overordnede oversigt over vurdering af indikatoropfyldelse ses nedenfor.

39. Vurdering af opfyldelsen af indikatorer

40. Midtvejsbesøg • Akkrediteringsstatussen gælder i 3 år • Midtvejsbesøget foretages af IKAS • Besøget skal støtte op om det fortsatte arbejde med DDKM • Herpå skal hele processen gentages!

41. Hvor er der mere information? • Regionens hjemmeside http://www.rn.dk/SundhedOgSygehuse/Kvalitet+og+patientsikkerhed/Kvalitet/ • IKAS hjemmeside www.ikas.dk • PRI www.pri.rn.dk

42. PRI Kursus akkrediteringskonsulenter forår 2013

43. PRI • Er regionens elektroniske dokumenthåndteringssystem • PRI står for: Politikker, Retningslinjer og Instrukser • Alle kliniske politikker, retningslinjer og instrukser ligger i PRI – Er offentlig tilgængelig på: www.pri.rn.dk • Link på intranet og vores skrivebord (pc) • Standarderne i DDKM indeholder krav om, at der skal være et fælles dokumentstyringssystem • Alle standarder kræver, at der skal foreligge et retningsgivende dokument, som er tilgængelig, opdateret og godkendt af relevante personer

44. Implementering og fastholdelse- DDKM og Forbedringsmodellen Kursus akkrediteringskonsulenter Forår 2013

45. Hvad siger de kloge!!! “Every system is perfectly designed to achieve the results it achieves" Don Berwick “Insanity: doing the same thing over and over again and expecting different results” Albert Einstein

46. Forbedring er i fokus Solberg et al. Jt Comm J Qual Improv. 1997 Mar;23(3):135-47.

48. Hvorfor forbedringsmodellen i forbindelse med DDKM!

49. Implementering – traditionel tilgang

50. Implementering gennem tilpasning til lokal kontekst