بررسي همه گيري

1. بررسي همه گيري

2. اپيدميافزايش چشمگير رويداد يك بيماري -كه اگردر يك منطقه محدود روي دهدطغيان بيماري ( Disease out break ( -ميزانهاي عادي رويداد يك بيماري در يك جمعيت معين را ميزان بومي گويند. Endemic

3. اپيدمي چيست ؟ • همه گيري (Epidemic) عبارتست از : • بروز "غيرمعمول" يك بيماري، رويداد، رفتار ويژه مرتبط با سلامت (مانند مصرف سيگار)، يا ديگر وقايع مرتبط بابهداشت (نظير سوانح و تصادفات) كه آشكارا بيش از رويداد پيش بيني شده (Expected Occurence) باشد • موارد پيش بيني شده، مواردي است كه پيش از وقوع همه گيري در آن منطقه روي مي‌داده است • به عبارت ديگر، وقوع بيش از "حد انتظار" بيماري، واقعه يا رفتار ويژه را نسبت به حالت عادي، در همان منطقه، در همان جمعيت و در همان فصل ازسال ، همه گيري مي‌گويند

4. مثلا بيماري "وبا" در حالت عادي در آمريكا وجود ندارد • از اين رو حتي يك مورد از آن نيز مي‌تواند در آن كشور يك "همه گيري بالقوه" تلقي شود • ولي در كشوري مثل بنگلادش كه بيماري وبا در آنجا بومي است، حتي مشاهده چند صد مورد وبا نيز مي‌تواند عادي تلقي شود و بروز آن قابل پيش بيني است • همه گيري بيماري در پرندگان را Epornithic • همه گيري در سايرجانوران (مثل دام ها) را Epizootic مي‌گويند • از بيماري هاي مشتركي كه به ويژه در بين حيوانات به صورت همه گير در مي ايند مي‌توان، سياه زخم، تب مالت، هاري، آنفلوآنزا، تب دره ريفت، تب Q و آنسفاليت هاي ژاپني و اسبي را نام برد

5. بعضي واژه "طغيان" (Outbreak) را به جاي " همه گيري" به كار مي‌برند كه كمتر موجب وحشت مردم شود و واژه همه گيري را براي بروز بيش از اندازه بيماري بكار مي‌برند • در اپيدمي و طغيان، اختلاف موارد پيش بيني شده و موارد پيش آمده ازنظر آماري معنادار است • در مقابل، اصطلاحي ديگر داريم به نام "انحراف" يا ""Aberration” انحراف، تجاوز از توزيع معمولي را بيان مي‌كند و اين تجاوز از نظر آماري معنادار نيست • جهت دستيابي به "انحراف" ، موارد گزارش شده در4 هفته اخير را با تعداد گزارش شده از بيماري در 5 سال گذشته مقايسه مي‌كنيم

6. مثال هائي از همه گيري ها • افزايش موارد "سالك" در خوزستان در جريان جنگ عراق با ايران كه به علت تغذيه جوندگان مخزن بيماري از پس مانده هاي غذايي رزمندگان در بيابان ها و در نتيجه، افزايش تراكم پشه ناقل بيماري (فلبوتوم) پديد آمده بود • همه گيري هپاتيت E در سال 70ـ1369 در كرمانشاه كه در اثر آلودگي رودخانه "قره سو" ايجاد شده بود و موجب ابتلاي عده اي از سكنه شهر كرمانشاه و مرگ عده اي از زنان باردار شد • بروز بيش از حد مورد انتظار وبا در برخي نقاط كشور • همه گيري حصبه در بين آوارگان عراقي كه در سال 1370 پس از تهاجم ارتش عراق به شمال آن كشور و پناهنده شدن مردم آن منطقه به ايران اتفاق افتاد و بروز همه گيري حصبه مقاوم به درمان با كلرامفنيكل در تهران و چند استان ديگر در سال 1374

7. مثال هائي از همه گيري ها • بروز تب خونريزي دهنده كنگو ـ كريمه (CCHF) طي سال هاي 1379 و 1380 درتعدادي از استان هاي ايران • بروز هيستري دسته جمعي در بين دانش آموزان مدرسه اي در اردكان يزد در سال 1373 درجريان واكسيناسيون همگاني فلج اطفال، كه طي آن دانش آموزان به هيستري جمعي با بروز حالتي فلجي دچار شدند، و بروز بيماري مشابه در سال 1381 در بين دانش آموزان شهرستان سردشت • بروز بيش از حد مورد انتظار آبله مرغان، اوريون، گلودرد چركي، عفونت هاي تنفسي ويروسي در بين دانش آموزان و كودكان مهدكودك ها در نقاط مختلف كشور • بروز تعداد زيادي از حوادث، تصادفات رانندگي و بيماري هاي مزمن • بروز هرچند سال يكبار آنفلوآنزا در اثر دريفت آنتي ژنيك در نقاط مختلف كشور • همه گيري تاريخي بيماري هاي طاعون وتيفوس در جوامع انساني. زينسر مي‌گويد يك شپش موجب عقب نشيني ناپلئون از مسكو شد كه اين جمله مبين رخنه اپيدمي تيفوس در بين ارتش ناپلئون است • همه گيري آنفلوآنزا، جنون گاوي، سياه زخم، بروسلوز و غيره در حيوانات • همه گيري SARS (سندروم تنفسي حاد و شديد) ناشي از كرونا ويروس در جنوب شرقي آسيا در اوائل سال 2003 ميلادي و سپس انتشار جهاني آن به صورت پاندمي

8. Outbreak Investigations • اين نوع تحقيقات، غالبا براي همه گيري هاي محدود بيماري هاي عفوني حاد به كار مي‌روند • رايج ترين نوع مطالعه اي كه دراينجا مورد استفاده قرار مي‌گيرد، مطالعه كوهورت گذشته نگراست • غالبا جهت شناسايي علت، بر پاسخ هاي افراد مبتلا تكيه دارد • اين نوع مطالعات معمولا به صورت فوري در جامعه انجام مي‌شوند و پاسخ سريع نيز مورد انتظار است. بدون هيپوتز هستند • براي ايجاد هيپوتز ابتدا نياز به انجام مطالعه توصيفي است

9. اهداف بررسي همه گيري • تعيين علل و عواملي كه موجب بروز همه گيري شده اند • شناسايي منبع يا منابع عفونت • شناسايي راه هاي انتقال و انتشار • تعيين دامنه همه گيري با پاسخگويي به سئوالات كي (چه زماني ؟) ، كجا (چه مكاني ؟) و كي (چه كساني ؟) و چگونه (با چه كيفيتي) • ارائه پيشنهاداتي براي مبارزه با همه گيري و جلوگيري از بروز مجدد آن

10. جنبه هاي مهم انتقال شخص به شخص بيماريها Generation Time زمان توليد Herd Immunity ايمني گروهي Secondary Attack Rate ميزان حمله ثا نويه

11. فاصله بين دريافت عفونت بوسيله يك ميزبان و اوج خاصيت انتقال دهي آن Generation Time تقريباًً معادل دوره كمون مي باشد. اوج قابليت سرايت مي تواند قبل يا بعد از دوره كمون باشد. اگر عفونت علايم باليني نداشته باشد دوره كمون را نمي توان مشخص نمود. در حاليكه زمان توليد در همين عفونت به انتقال عفونت خواه آشكار ،خواه نا پيدا اطلاق ميگردد.

12. ايمني گروهي مقاومت يك گروه به علت ايمني نسبت بزرگي از افراد آن گروه در برابر هجوم و انتشار يك عا مل عفوني ايمني گروهي عامل مهمي در پويايي همه گيري هاي پيشرونده و دورهاي بودن بيماريهايي از قبيل آبله مرغان و سرخك مي با شد (قبل از استفاده وسيع از واكسن )

13. در طول يك همه گيري تعدادي از افراد مستعد به بيماريمبتلا مي شوند كه خود منبعي براي اشاعه بيماري هستند. پس براي كنترل يك اپيدمي لازم نيست 100 درصد افراد جامعهمصون با شند. به تدريج با افزايش ايمني گروهي كنترل اپيدمي با تولد نوزادان جديد ، مهاجرت افراد غير مصون كاهش ايمني گروهي احتمال اپيدمي جديد

14. Secondary Attack Rate ميزان حمله ثا نويه تعداد موارد بيماري كه طي دوره معيني از زمان در بين افراد در معرض خطر يكگروه بسته بو جود مي آيد. تعداد موارد جديد در گروه منهاي مورد يا موارد اوليهدر دوره معيني از زمان تعداد افراد مستعد گروه منهاي مورد يا موارد اوليه Index Case موردي كه باعث مي شود كه خانوار يا گروهي از افراد مورد توجه كار كنان بهداشتي قرار گيرند.

15. الگوهاي مختلف همه گيري (Common Source 1- تك منبعي ( (Propagated 2- منتشر ه ( 3ـ همه گيري هاي آرام و يا نوين (Slow or Modern Epidemics)

16. (Common Source1: تك منبعي ( در نتيجه مواجهه گروهي از افراد با يك عامل زيانبار مشترك ايجاد مي شود. اگر مواجهه كوتاه و اصولاًًًًًًًًَََََُُُُ همزمان باشد همه گيري لحظه اي رخ مي دهد. (Point Source Epidemic) تمام موارد بيماري در فاصله يك دوره كمون رخ مي دهند.

17. ويژگي هاي همه گيري تك منبعي لحظه اي • از يك محل و منبع شروع مي‌شود. • بروز ناگهاني دارد و موارد بيماري بطور همزمان بروز مي‌كنند. • تعداد موارد سريعا افزايش و كاهش مي‌يابد. • منحني همه گيري يك موج داشته و امواج ثانوي ندارد. • طول مدت همه گيري به اندازه يك دوره كمون بيماري است.

18. چند مثال • مسموميت هاي غذايي • ابتلاء به هپاتيت از مصرف يك نوع نوشابه در يك جشن • همه گيري ناشي از عفونت كامپيلوباكتريايي با منشاء شيرآلوده در يك مدرسه شبانه روزي • فاجعه نشت گاز در بوپال هندوستان

19. همه گيري تك منبعي مداوم • محدود به يك محل نيست. • شروع تدريجي دارد و موارد بطور غيرهمزمان بروز مي‌كنند. • منحني همه گيري داراي امواج ثانوي نيز هست. • طول مدت همه گيري بيش از يك دوره كمون بيماري است و بيماري طول مي‌كشد. • البته نمودارهمه گيري تك منبعي به خاطر پيدايش موارد ثانويه بيماري ،آلوده شدن مداوم منبع ،طولاني بودن وتنوع دوره كمون تغيير شكل پيدا مي كند . به همين دليل تشخيص همه گيري تنها از روي شكل منحني ممكن است مشكل با شد.

20. چند مثال • آلودگي يك چاه آب. • انتقال بيماري از يك فرد ناقل (مثل سوزاك) • واكسن آلوده اي كه در سطح كشور توزيع شده

21. (Propagated منتشر ه ( انتقال مستقيم يا غير مستقيم عامل عفوني از يك ميزبان به ميز بان حساس ديگر ( ما لاريا -تب زرد) تحت دو شرط كا ملاًًًًًًًًًًًًًًًًًًًًًًًًًًً اختصاصي ايجاد مي شود 1- زماني كه عامل عفوني در جمعيتي وارد شود كه يا قبلاً با آن عامل مواجه نشده يا سالهاي متمادي عامل مورد نظر در آن ديده نشدهباشد. 2-ورود تعداد زياد افراد مستعد به يك جامعه ورود سر بازان جديد به يك پا دگان

22. همه گيري پيشرونده • غالبا منشاء عفوني دارد. • در جامعه اي ايجاد مي‌شود كه افراد آن جامعه نسبت به بيماري مورد نظر حساسنديعني ايمن نيستند. • در اينجا آنقدر بيماران، افراد سالم را مبتلا مي‌كنند كه شمار افراد مستعدتمام شود و آن ها نيز ايمن گردند. • دوره اين اپيدمي‌خيلي طولاني تر از انواع ديگر است. • در اينجا انتقال يا از شخص به شخص است، يا از ناقلين بندپا و يا به وسيله مخازن حيواني

23. چند مثال • همه گيري هپاتيت A • همه گيري فلج اطفال • همه گيري آنفلوآنزا

24. برنامه مدون يكروزه عفوني

25. همه گيري آرام يا نوين • همه گيري هايي كه در جامعه محسوس نيستند، نظير همه گيري سرطان ها را همه گيري آرام مي‌گويند.

26. چه كساني همه گيري را شناسايي مي‌كنند؟ • پزشكان، مسئولين بهداشتي و اپيدميولوژيست ها مي‌توانند از طريق مربيان مهدكودك ها، آموزگاران، مديران كارخانجات، رسانه هاي جمعي، نشريات محلي، آزمايشگاه ها، مراكزبهداشتي درماني، سيستم هاي مراقبت بيماري (Surveillance) و كاركنان مراكز نگهداري سالمندان، با مشاهده غيبت ها، Case Investigation ، انجام Survey در جامعه، بررسي دفاتر آزمايشگاه ها، بيمارستان ها، مراكزفوريت هاي پزشكي و نظاير آن وقوع اپيدمي را شناسايي كنند. • همچنين، مشاهده بعضي همه گيري ها در حيوانات مي‌تواندبراي بروز مواردبيماري يا همه گيري آن در بين انسان ها هشدار دهنده باشد. مثلا همه گيري سقط جنين احشام

27. بررسي يك اپيدمي بررسي هاي موفق مستلزم گرد آوري خستگي نا پذير اطلا عات محلي و تجزيه و تحليل دقيق اطلا عات است

28. مراحل بررسي يك همه گيري حاد • 1 ـ تيم خود را براي فعاليت در عرصه تشكيل دهيد • 2 ـ وجود همه گيري را تاييد كنيد • 3 ـ مورد (Case) را تعريف و تشخيص را تاييد كنيد • 4 ـ داده هاي مربوط به زمان ـ مكان و شخص را جمع آوري كنيد • 5 ـ مشخص كنيد چه كساني در معرض خطر (at risk) هستند • 6 ـ هيپوتزهاي خود را تنظيم نماييد • 7 ـ هيپوتزهاي خود را بيازماييد • 8 ـ جهت بررسي عميق تر و همه جانبه همه گيري يك مطالعه سيستماتيك طراحي وارائه نماييد • 9 ـ كنترل همه گيري • .1ـ از بررسي خود يك گزارش تهيه كنيد

29. مراحل بررسي يك اپيدمي تاً ييد تشخيص • تاًييد صحت اطلا عات اوليه توسط معاينه باليني وانجام آزمايشات تشخيصي مي با شد. • بررسي تعدادي از مبتلايان ممكن است كافي با شد. • هدف رد همه گيريهاي دروغي مي باشد. Phantom Epidemic • ضوابط تشخيصي مورد مظنون ، مورد محتمل، مورد قطعي

30. تأييد وجود همه گيري • گاهي وجوداپيدمي بديهي است و نيازي به تاييد ندارد. • مثلا وقتي 120 نفراز يك آسايشگاه 600 نفري سربازان مبتلا به باد سرخ شده اند و اين موضوع نگراني هاي زيادي را در ميان سربازان ايجاد كرده، تاييد همه گيري نيازي نيست. • بامقايسه بروز جاري بيماري با سطح گذشته بيماري معلوم مي شود. • به طور قرار دادي اگر بروز بيماري مثل آنفلونزا بيشتر از دو انحراف معيار بيشتر از بروز آندميك باشد آستانه اپيدمي در نظر گرفته مي شود.

31. يافتن موارد گزارش نشده • درخواست از پزشكان يا بيمارستانهاي ناحيه مورد نظر • اشخاصي كه علايم باليني بيماري ندارند يا بيماري خفيف دارند و ممكن است با موارد بيماري در تماس بوده اند بايد دقيقاً بررسي شوند .

32. توصيف همه گيري • بر اساس اصول مطا لعات توصيفي مي با شد . • توصيف بر اساس شخص ، مكان ، زمان مي باشد. • شخص • ميزانهاي بيماري بر اساس سن ، جنس ،شغل ، مواجهه با غذاهاي خاص و ساير خصوصيات مي باشد.

33. برنامه مدون يكروزه عفوني

34. مكان • توصيف موارد بر اساس محل زندگي Spot Mapنقشه نشاندار

35. برنامه مدون يكروزه عفوني

36. توصيف موارد بر اساس زمان وقوع

38. برنامه مدون يكروزه عفوني

39. تنظيم فرضيه بر اساس توزيع زمان ،مكان ،شخص يا مدل عامل بيماري زا ميزبان محيط زيست فر ضيه تنظيم مي شود. در قالب الف: منبع احتمالي ب:عامل مسبب بيماري ج:راه انتقال احتمالي بيماري د:عوامل محيطي كه باعث ايجاد بيماري شده اند گزارش مي شود.

40. آزمون فرضيه ها توسط مطالعه مورد- شاهدي و استفاده از آزمون هاي آماري انجام مي گيرد. Odds Ratio =OR محاسبه نسبت خطر

41. كنترل همه گيري اقدامات اختصاصي كنترل شامل موارد زير است. • مقابله با مخزن عفونت • قطع انتقال عفونت • پايين آوردن حساسيت ميز بان

42. مقابله با مخزن عفونت اگر حيوان اهلي مخزن باشد • ايمن سازي ،آزمايش گله ها ، نابود كردن دام (تب مالت،سل گاوي)

43. اگر انسان مخزن باشد ديگر ريشه كني روش مناسبي نيست. • گاهي ميتوان موضع عفونت را خارج كرد (برداشتن كيسه صفرا در حصبه مزمن ) • جدا سازي مبتلايان ( ايزولاسيون ) • درمان بيماري • ضد عفوني كردن اشياء آلوده

44. قطع انتقال عفونت • اقدامات محيطي براي پيشگيري از انتقال بيماريهايي كه از طريق خوردن مواد آلوده منتقل مي شود. • تصفيه آب پاستوريزه كردن شير بازرسي و انجام مقرراتي كه براي تأ مين غذاي سالم اعمال ميشود.

45. پايين آوردن حساسيت ميز بان • ايمن سازي فعال عليه ديفتري ،كزاز ،سياه سرفه، فلج اطفال،هپاتيت،سرخك • ايمن سازي غير فعال با استفاده از پاد تن ها • پروفيلا كسي دارويي