Atenção Primária à Saúde nos 20 anos de SUS: grandes conquistas, novos desafios

1. Atenção Primária à Saúde nos 20 anos de SUS: grandes conquistas, novos desafios XI Encontro de Atualização em APS UFJF Ligia Giovanella CEBES – Centro Brasileiro de Estudos sobre Saúde http://www.cebes.org.br/ ENSP/Fiocruz

2. Atenção Primária à Saúde nos 20 anos de SUS: grandes conquistas, novos desafios • Abordagens em APS • Internacionais • Brasileiras • Conquistas da Constituição de 1988 e do SUS • Universalização • Extensão de cobertura • Descentralização • Participação social • Desafios • Ampliar financiamento • Reduzir desigualdades de acesso a serviços de saúde resolutivos e de qualidade • Organização de rede assistencial integrada -fragmentação da oferta – especialização excessiva • Valorização dos profissionais de APS e formação adequada para APS • Intersetorialidade – determinantes sociais - promoção da saúde • Processo de renovação da APS em nível mundial

3. 30 anos Declaração de Alma Ata • International Conference Dedicated to the 30th Anniversary of the Alma-Ata Declaration on Primary Health Care • Date: 15-16 October 2008Place: Almaty, Kazakhstan • OMS - World Health Report 2008Primary health care: now more than ever APS: más necesaria que nunca

4. Atenção Básica / Atenção Primáriaconcepções: seletiva ou integral? • Não há uniformidade no emprego do termo atenção primária à saúde (primary health care) e das abordagens em sua implementação • Três linhas principais de interpretação: • i) programa seletivo com cesta restrita de serviços • ii) um dos níveis de atenção • iii) concepção abrangente e integral – estratégia para organizar os sistemas de atenção em saúde e para a sociedade promover a saúde Ligia Giovanella

5. Atenção Básica / Atenção Primáriaconcepções: seletiva ou integral? • Atenção ambulatorial de primeiro nível – serviços de primeiro contato do paciente com o sistema de saúde direcionados a cobrir as afecções e condições mais comuns, e resolver a maioria dos problemas de saúde de uma população, incluindo amplo espectro de serviços clínicos e por vezes ações de saúde pública - presente nos sistemas universais de proteção social em saúde – União Européia – GP principal ator e gatekeeper – primary care x primary medical care • Reformas pró-coordenação • Abrangente: estratégia para organizar os sistemas de atenção em saúde e para a sociedade promover a saúde • Refere-se a uma concepção de modelo assistencial e de organização do sistema de saúde difundida na Conferência de Alma Ata em 1978 - inclui entre seus princípios: • acesso e cobertura universais com base nas necessidades e uso de tecnologia apropriada e efetiva • o imperativo de enfrentar determinantes de saúde mais amplos de caráter socioeconômico • ação e coordenação intersetorial para a promoção da saúde • participação da comunidade Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

6. Atenção primária – Declaração de Alma Ata 1978 – 30 anos • Atenção à saúde essencial, • baseada em métodos e tecnologias práticas, cientificamente comprovadas e socialmente aceitáveis, • acesso garantido a todas as pessoas e famílias da comunidade mediante sua plena participação, • a um custo que a comunidade e o país possam suportar. • Saúde não apenas como mero problema de doença mas como problema de desenvolvimento – raízes dos problemas • APS faz parte do desenvolvimento social e econômico global da comunidade; • Integra o sistema nacional de saúde, do qual constitui-se núcleo central • representa o primeiro nível de contato de indivíduos, da família e da comunidade com o sistema de saúde, levando a atenção à saúde o mais próximo possível de onde as pessoas residem e trabalham • primeiro elemento de um processo permanente de assistência sanitária (Carta da Conferência de Alma Ata 1978).

7. Atenção primária seletiva • Após Alma Ata - embate entre APS (compreensiva, holística, integral) X APS seletiva (Cueto, 2002) • Críticas à APS entre as agências internacionais: “conteúdo revolucionário”, muito abrangente, pouco propositiva, de difícil implementação • Desenvolve-se concepção restrita APS: inicialmente como estratégia interina e depois permanece comopacote de intervenções de baixo custo p/ controlar algumas doenças em países em desenvolvimento • Unicef – GOBI (growth monitoring, oral rehydration, breast feeding, immunization) + FFF (food supplementation, female literacy, family planning) – “justo balanço entre escassez e escolha” • Ações custo-efetivas dirigidas a populações em extrema pobreza • APS seletiva – complementar ou em contradição com Alma Ata? • Atenção primária ou primitiva da saúde? (Testa,1992) • Crítica à concepção Unicef: tecnocrática, desconsidera a necessidade de melhorias socioeconômicas • TRO= paliativo para falta de saneamento • Relatório do Banco Mundial 1993 – prescrição de programas focalizados e seletivos Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

8. Atenção primária – concepções: APiS X APS seletiva • Movimento pela Saúde dos Povos – organizações sociedade civil – concepção ampliada – APS filosofia – direito à saúde – levantamento de evidências em 3 continentes • Diferenças entre APiS e APS-seletiva • Definição de saúde • Ampliada x Restrita • Importância da equidade • Justiça social x Eficiência • Necessidade de abordagem intersetorial • Saúde como problema de desenvolvimento – raízes dos problemas – ação intersetorial • Intervenções setoriais custo-efetivas • Importância do envolvimento da comunidade • Participação social ampla– emancipação • Restrita - aceitação das intervenções (Rifkin, Walt, 1986) • Atenção à saúde integral para todos (promoção, prevenção, cura e reabilitação, rede integrada, multisetorial, multidisciplinar, participativa) X tratamento de baixo custo para pobres em programa paralelo e não articulado ao sistema de saúde • As ações seletivas ainda que custo-efetivas- somente são realmente implementadas na presença de estrutura assistencial que suporte o acompanhamento regular dos grupos de risco

9. Atenção Básica / Atenção Primáriaconcepções: seletiva ou integral? • Starfield (2002) inter-relaciona a concepção de APS como um nível de atenção com a de estratégia para reorganizar o sistema de saúde – ainda que defensores da APiS – ênfase cuidados médicos Define 4 atributos da APS robusta • Primeiro contato: porta de entrada, gatekeeper • Longitudinalidade: continuidade da relação clínico-paciente ao longo da vida independente da presença ou ausência de doença • Abrangência ou integralidade: reconhecimento de amplo espectro de necessidades, a partir da consideração dos âmbitos orgânicos, psíquicos e sociais da saúde dentro dos limites de atuação do pessoal de saúde • Coordenação / integração: das diversas ações e serviços necessários para resolver necessidades menos freqüentes e mais complexas. 3 orientações: enfoca a família, têm competência cultural, direcionado para a comunidade. • Em contexto de organização de um sistema universal de atenção à saúde como o SUS, responder a estes atributos é fundamental para a garantia da atenção integral Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

10. Sistema Único de Saúde (SUS) e a APS • APS tem importante papel no processo de implementação do SUS observando-se mudanças na concepção de APS no transcurso do tempo • Denominada de atenção básica para diferenciar-se de uma APS seletiva focalizada em grupos em extrema pobreza • Foi entendida como o primeiro nível de atenção: “A Atenção Básica é um conjunto de ações, de caráter individual e coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação.” (MS, 1996) • Conviveu com um enfoque seletivo (1990) no período de criação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde e Programa de Saúde da Família (em sua primeira fase) – com oferta de conjunto restrito de ações (seletivo) e focalizado em grupos muito pobres. • Hoje a politica nacional de AB assume um enfoque abrangente de APS, entendida como uma estratégia para reorganizar o sistema de saúde e contempla, na normativa, os atributos de uma APS robusta definidos por Starfield.

11. Atenção básica/APS: conceito MSPolítica Nacional de Atenção Básica 2006 • Atenção básica é entendida “como um conjunto de ações nos âmbitos individual e coletivo que abrangem a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação de saúde... “(MS, 2006). A Atenção Básica tem como fundamentos: • Garantir o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos; • Ser a porta de entrada preferencial do sistema de saúde • Efetivar a integralidade em suas várias dimensões articulando: • ações programáticas e de atendimento à demanda espontânea, • ações de promoção da saúde, prevenção de agravos, tratamento e reabilitação e • coordenar o cuidado na rede de serviços; • Desenvolver vínculo e relações de responsabilização entre as equipes e a população garantindo a longitudinalidade; • Valorizar os profissionais de saúde; • Incentivar a participação popular e controle social (MS, 2006:10-11). Ligia Giovanella

12. Atenção básica/APS: conceito MSPolítica Nacional de Atenção Básica 2006 • Saúde da Família é assumida na PNAB como estratégia substitutiva do modelo assistencial • Implantação inicial como mais um programa voltado para extensão de cobertura assistencial de forma paralela • Características de seletividade nos serviços ofertados e focalização ao priorizar populações em situação de maior risco social (Relatório BM 1993) • Desde 1998: estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde, visando reorientar o modelo assistencial e imprimir uma nova dinâmica na organização dos serviços e ações de saúde • Potencialidade de reorientação do modelo assistencial • Equipe multiprofissional – médico generalista, enfermeiros novas atribuições, ACS • Territorialização e responsabilização • Novas práticas assistenciais: VD, grupos • Importante expansão em todo o país com implementação diferenciada Ligia Giovanella

13. Conquistas – extensão de cobertura Número de Equipes de Saúde da Família Implantadas BRASIL - 1994 – julho/2008 28.600 ESF

14. Evolução da população coberta (milhões de pessoas) por Equipes de Saúde da Família BRASIL, 1994 – julho 2008 91,5 milhões – 48% pop. FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica

15. Evolução do número de municípios com Equipes de Saúde da Família, BRASIL, 1994 – agosto 2008

16. Conquistas – extensão de cobertura • Criação do PAB em 1998 - potente política federal de indução para expansão da cobertura de atenção básica e mudança do modelo assistencial por meio de repasses financeiros • Repasse fundo a fundo per capita e incentivos financeiros para o Programa de Saúde da Família (PSF) e Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) • Forte indução federal – adesão municípios: no ano 2000 99% dos municípios já tinham aderido NOB 96 e recebiam os repasses financeiros do PAB • Municípios progressivamente se responsabilizaram pela atenção básica em saúde – descentralização • SUS proporcionou acesso a serviços de saúde para populações até então sem direitos - universalização

17. 2000= 2,2 bi 2007= 7 bi R $ 37/hab Evolução dos Recursos Financeiros do PAB - Piso de Atenção Básica BRASIL – 2000 – 2007 (x R$ 1.000.000,00) (*) A fração Variável é composta pelo PACS – Programa Agentes Comunitários de Saúde; PSF – Programa Saúde da Família; e ESB – Equipes de Saúde Bucal. (**) Orçamento. (***) Conforme PLOA 2007 FONTE: Fundo Nacional de Saúde.

18. Conquistas – extensão de cobertura Estabelecimentos públicos de saúde sem internação, Brasil 1980-2005 Fonte: AMS IBGE, 2005; a partir de 1992 exclusive estabelecimentos que somente realizam SADT

19. Solla e Chioro, 2008

20. Conquistas da Constituição de 1988 e do SUS • Criação de um serviço nacional de saúde com financiamento fiscal - Saúde como direito social – independente da capacidade de pagamento de cada cidadão • Universalização – enfrenta segmentação da proteção social em saúde característica dos sistemas de saúde da América Latina – Brasil como exemplo contemporâneo • Modelo de proteção social é importante condicionante da APS: • Segmentado - APS seletiva • Universal - APiS • Descentralização – responsabilização 5.560 municípios pela atenção à saúde – SMS estruturas gerenciais; participação no financiamento • Participação social – reforma democrática parcial do Estado –institucionalidade para controle público sobre o Estado – conferências, conselhos – 70 mil

21. Desafios - Atenção Básica/APS no Brasil • Implementar novo modelo assistencial • Não uniformidade na implementação do Saúde de Família: • programa paralelo, com superposição de redes assistenciais e correspondendo às críticas de focalização e seletividade com cesta mínima – ou somente pronto atendimento • estratégia de mudança do modelo assistencial – porta de entrada e base para reorganização do sistema de atenção e investimento nos demais níveis de complexidade • Constituir a APS como porta de entrada preferencial • Integração aos demais níveis de complexidade: problemas de acesso e insuficiente oferta de atenção especializada e de adequados mecanismos de referência • Articulação e cooperação intermunicipal para garantia da integralidade da atenção – diversidade dos 5.560 municípios brasileiros • pequeno porte dos municípios 73% até 20 mil habitantes • ausência de economia de escala para garantir oferta de serviços complexos e especializados • Reduzir desigualdades no acesso e utilização: sociais e regionais

22. Número de consultas médicas (SUS) por habitante ao ano por região Brasil, 1996, 2001, 2003, 2006 Fonte: IDB - Indicadores Básicos de Saúde. Disponível em www.datasus.gov.br

23. Desafios - Atenção Básica/APS no Brasil • Ampliar financiamento do SUS – doc Cebes - • Baixa participação gastos públicos no total de despesas em saúde • Baixa participação dos gastos federais em saúde como proporção do PIB • Brasil gastos federais em saúde – 1,7% PIB em 2006; 3,2 % PIB públicos total • UE gastos públicos em saúde - 7% PIB • Ainda que os gastos federais em saúde tenham aumentado, sua participação nos gastos totais da União reduziu • Observou-se diminuição da proporção (%) dos gastos federais com saúde sobre os gastos federais totais • Gastos federais com saúde em 1995 = 5,2% gastos totais e 9,8% gastos não financeiros da União (exclui gastos com juros) • Em 2006 = 3,4% gastos totais e 7,4% gastos não financeiros (exclui gastos com juros) (IPEA/IDB)

24. Proteção social em Saúde – países industrializados selecionados, 2005 Fonte: ECO-SALUD OCDE 2007

25. Desafios - Atenção Básica/APS no Brasil • Valorização dos profissionais e formação adequada para APS • Políticas de formação profissional e de desenvolvimento profissional permanente adequadas para a realização de suas amplas atribuições em atenção primária em saúde • Reformas curriculares, criação de departamentos de medicina de família e comunidade nas escola médicas • Desenvolvimento profissional contínuo • Reconhecimento social e credibilidade do profissional de atenção primária – fortalecimento das entidades de profissionais de APS • Carreira profissional e estabilidade dos vínculos de trabalho

26. Percentual dos municípios segundo as modalidades de contratação dos profissionais de PSF no Brasil. – estatutário, CLT, temporário, autônomo Fonte: “Pesquisa nacional de precarização e qualidade do emprego no PSF” - 2006 - EPSM – NESCON/FM/UFMG. Extraído de Conasems – Silvio Fernandes

27. Percentual do tempo de permanência dos profissionais de PSF nos municípios no Brasil médicos 50% até 2 anos; enfermeiros 38% até 2 anos Fonte: “Pesquisa nacional de precarização e qualidade do emprego no PSF” - 2006 - EPSM – NESCON/FM/UFMG. Conasems S Fernandes

28. Desafios - Atenção Básica/APS no Brasil • Intersetorialidade – determinantes sociais concepção ampliada de saúde – promoção da saúde • As ESF desencadeiam e mediam ações intersetoriais, todavia sua governabilidade para o enfrentamento de problemas sociais é limitadas • A intersetorialidade somente se concretiza como estratégia geral de governo

29. http://www.who.int/whr/2008/en/index.html

31. Informe OMS 2008 La atención primaria de salud, más necesaria que nunca Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

32. para conseguir sistemas de salud centrados en las personas para mejorar la equidad sanitaria para promover y proteger la salud de las comunidades para que las autoridades sanitarias sean más confiables

33. Desafios - Atenção Básica/APS no Brasil • A criação de um Sistema Único de Saúde nos anos 80/90 com garantia de acesso universal enfrentou a segmentação da proteção social em saúde no país • Radicalizar a universalidade – compartilhamento da mesma rede de serviços de saúde pela grande maioria da população Recomendações da CDSS: • Criar sistemas de saúde de qualidade com cobertura universal centrados na APS • Fortalecer a função de financiamento do setor público no financiamento de sistemas de saúde equitativos que garantam o acesso universal da atenção à saúde, independente da capacidade de pagamento de cada individuo • Os anos 2000 são de tentativas de reduzir a fragmentação com organização de rede assistencial integrada com base em um modelo de APS integral • garantia de atenção integral = diferencial APS seletiva • Desafio em articular adequadamente ações individuais clínicas e preventivas, o atendimento à demanda espontânea e à programada, garantindo atenção oportuna resolutiva e de qualidade • Integração horizontal com outros setores de políticas públicas para ações que incidam sobre os determinantes sociais • Integração vertical da rede de serviços para assegurar a continuidade de cuidados coordenados pela APS

34. Desafios - Atenção Básica/APS no Brasil • É imprescindível enfrentar estes desafios para implementar uma APS integral distinta: • das propostas de focalização neoliberal dos anos 80/90 e das propostas de universalismo básico dos anos 2000 • Mais é necessário também promover mudanças simbólicas e culturais para fortalecer o compartilhamento de valores de justiça social e solidariedade • Talvez em nenhum outro campo social seja tão evidente o valor ético da solidariedades e tão imprescindível o seu exercício, pois saúde não é mercadoria; é um direito • É nesta luta de defesa intransigente do direito social à saúde que o Cebes está engajado, junto com todos vocês que se dedicam a concretizar um SUS de qualidade! Ligia Giovanella