GONADOTROPHINES UTILISEES EN FIV: origine , efficacité comparée

1. Isabelle Melonio DES GO troisième année 2010 GONADOTROPHINES UTILISEES EN FIV:origine , efficacité comparée

2. PLAN • GONADOTROPHINES • ANALOGUES LHRH • INDICATIONS • PROTOCOLES • EFFICACITE • FIV :RESULTATS EN France • CONCLUSION • BIBILOGRAPHIE

4. les gonadotrophines humaines d’origine urinaire • activité HMG – mélange d’activité FSH et LH – (ménotropine),Menopur • une activité exclusivement FSH(FSHu:urofollitropine) Fostimon • exclusivement hCG Gonadotrophine Chorionique

5. les gonadotrophines humaines d’origine recombinante • Produites par génie génétique, • activité exclusivement FSH • FSHr : follitropineαGonal F • follitropineβPuregon • exclusivement LH • lutropine α Luveris • exclusivement HCG • choriogonadotropineα :Ovitrelle

6. Analogues de la LHRH • Agonistes : • Buséréline : Supréfact • Triptoréline : Décapeptyl • Antagonistes : • Cétrorélix : Cétrotide • Ganirelix : Orgalutran

7. INDICATIONS

8. EFFICACITE COMPAREE des GONADOTROPHINES

9. FSHr versus HMG /FSHr versus FSHu • aucune différence significative n’a été observée pour les taux de grossesse clinique entre les gonadotrophines d’origine urinaire FSH et HMG et les gonatrophines recombinante FSH.

10. HCGu / HCGr • Aucune différence significative n’a été observée entre l’HCGu et l’HCGr.

11. PROTOCOLES DE STIMULATION DE FIV

12. Gonadotrophine + analogues de la LHRH • Agonistes LHRH +gonadotrophines • Protocoles longs : • Classiques • Avec microdoses d’ analogues • Protocole court classique • Protocole ultracourt • Antagonistes LHRH + gonadotrophines

13. Agoniste LHRH+ gonadotrophinesprotocole long classique • Stimulation commencée quand blocage hypophysaire complet • Blocage hypophysaire : injection decapeptyl 3 mg LP 1 fois en phase lutéale ou decapeptyl 0,1mg SC/j • Stimulation quand E2 < 50 pg/ml par FSH ou HMG • Monitorage( E2 / echographie ) • Déclenchement par HCG quand : • >2 follicules > 18 mm • (E2 / follicules >15mm ) > 200 pg/ml • Endomètre mature • Recueil ovocytaire

15. Agonistes LHRH + GonadotrophinesProtocole court • Debut analogue et gonadotrophines en même temps à J 3 • ( profite de l’ effet flare- up) • Monitorage idem

17. Antagonistes LHRH+gonadotrophines • Arrêt brutal sécrétion endogène FSH /LH • Plusieurs protocoles :- soit les débuter au 6e jour de la stimulation- soit les débuter au jour 2, en même temps que les gonadotrophines- soit les débuter lorsqu’un follicule atteint 14mm

18. La stimulation de l’ovulation pour fécondation in vitro, en France :choix et résultats en fonction des protocoles et des gonadotrophines

20. Ensemble des cycles transmis par les centres a` l’Agence de la biomédecine sur le modèle FIVNAT ( registre national de fécondation in vitro) • 18 601 cycles • protocoles :quatre groupes : • agonistes en protocole court • en protocole long • antagonistes • cycles sans agonistes. • Les gonadotrophines :quatre classes : • FSH recombinante • FSH urinaire • HMG • association FSH (urinaire ou recombinante) et HMG.

21. Résultats • protocole de base :analogues de la GnRH en protocole long et FSH recombinante • impact des caractéristiques des patientes, ( âge, ovulation , l’existence d’échecs préalables )sur le choix d’autres protocoles • protocoles courts : moins bons résultats • peu de différences entre protocoles longs et antagonistes et selon le type de gonadotrophines.

22. Les patientes en protocole court :en moyenne nettement plus âgées que celles avec protocole long • elles sont également plus âgées sous antagonistes et sans • analogue par rapport aux protocoles longs. • Le choix des protocoles longs diminue avec l’âge

23. Les protocoles longs ou avec antagonistes ont le plus grand nombred’ovocytes et les protocoles courts ceux qui sont associe´s aunombre le plus faible.

24. Le nombre d’ovocytes :plus important avec la FSH-rec mais faible différence par rapport à la FSH-ur. En revanche , nombre d’ovocytes plus faible avec les HMG.

25. taux d’accouchements par ponction nettement en faveur des protocoles longs.

26. Choix du protocole • le choix des protocoles agonistes courts • augmente avec l’âge • le rang de ponction • diminue dans les OPK • protocole des mauvais cas et des mauvaises répondeuses • Le choix des protocoles longs • diminue avec l’âge, le rang de ponction et les troubles de l’ovulation • le protocole de première intention • les bons cas. • Le choix du protocole antagoniste • augmente avec l’âge, les troubles de l’ovulation et le rang de ponction • traitement de deuxième intention • Le choix d’un protocole sans analogue • augmente avec l’âge ou le rang de ponction • traitement de recours dans les mauvais cas.

27. Facteurs de pronostic défavorable :augmentation de l’âge , du rang et le recours au protocole court

28. Taux de grossesse /gonadotrophines

29. Taux de grossesse /gonadotrophine • 629 patientes randomisée entre HMG et FSH-rec • taux de grossesses identiques • 26,3 % (HMG) • 25,2 % (FSH-rec) • Plus d’ovocytes en FSH-rec (n = 10,6) qu’avec l’HMG (n = 7,8) ( p < 0,01), • Mais • aucune différence en taux de fécondation, de transfert ou d’implantation

30. Conclusion • préférence pour les protocoles agonistes longs en première intention • prescription des antagonistes progresse • protocoles courts restent utilisés mais résultats décevants. • FSH-rec :moins d’unité de dose, plus d’ovocytes et d’embryons • HMG et la FSH-ur montre une progression de prescription • cas d’échecs : opter progressivement pour l’utilisation des antagonistes, d’une part, et les HMG, d’autre part, et ce d’autant plus que les femmes sont âgées et mauvaises répondeuses. • taux de succès sont très proches, quel que soit le type de gonadotrophines utilisées, • caractéristiques de la femme (âge, rang de tentative, grossesse FIV antérieure) restent les facteurs pronostiques les plus importants.

31. Merci de votre attention

32. Bibliographie • Stérilité du couple , JR ZORN , M SAVALE Masson 2ième édition • Vidal • Ovarian stimulation for IVF in France: Choice and results according to protocols and gonadotrophin B. Rossin a,*, J.-L. Pouly b, J. Belaisch-Allart c, J. de Mouzon d,groupe FIVNAT Gyne´cologieObste´trique & Fertilite´ 37 (2009) 864–872 . • Hompes PG, Broekmans FJ, Hoozemans DA, Schats R, FIRM group. • Effectiveness of highly purified human menopausal gonadotropin vs. • recombinant follicle-stimulating hormone in first-cycle in vitro fertilization- • intracytoplasmic sperm injection patients. FertilSteril 2008;89(6): • 1685–93.