FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

1. Home E-mail FUO Definizione e criteri della febbre: temperatura orale >38.3°C temperatura ascellare >37.8°C persistenza da almeno 2-3 settimane mancata conclusione diagnostica nonostante almeno una settimana di “studio intensivo” problema: aleatorietà della definizione di studio intensivo FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

2. Home E-mail FUO Storia naturale della maggior parte delle febbri: risoluzione spontanea diagnosi relativamente rapida risposta favorevole ai comuni antibiotici determinate più spesso da cause comuni che possono avere anche manifestazioni inconsuete FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

3. Home E-mail FUO Nelle descrizioni iniziali (1961-) le cause più comuni di febbri “indeterminate”, o di febbricole, si supponeva fossero infezioni, meno spesso le cosiddette connettiviti o vasculiti, e ancora meno neoplasie “occulte”. Il termine febbre criptogenetica era utilizzato impropriamente, e derivava, e forse deriva ancora, da carenze di impostazione diagnostica FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

4. Home E-mail FUO La diffusione delle metodiche di coltura microbiologica, i metodi sierologici, le maggiori possibilità di identificazione microscpica, anche su tessuti, di agenti infettivi, assai prima delle tecniche in PCR, ha ridotto il numero di febbri da causa indeterminata presumibilmente secondarie a infezioni. Così forme tubercolari e endocarditi infettive sono ormai più facilmente identificate e curate. FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

5. Home E-mail FUO Tra le malattie “autoimmuni” sempre più raramente LES e artrite reumatoide restano febbri da causa sconosciuta (più agevole diagnostica) le malattie “reumatiche” per cui non esiste un test specifico restano invece spesso nell’ambito delle febbri indeterminate”: periarterite nodosa malattia di Still dell’adulto arterite giganto-cellulare e polimialgia reumatica FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

6. Home E-mail FUO Le neoplasie “occulte” oggi restano, sempre o a lungo, la causa più frequente di febbre a etiologia indeterminata: in generale, più è prolungata una febbre, più è probabile che sia dovuta a cause non-infettive la frequenza di febbri dovute a neoplasie cresce con il crescere dell’età anagrafica le localizzazioni a livello epatico o linfonodale sono le cause più frequenti FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

7. Home E-mail FUO APPROCCIO DIAGNOSTICO Non si può includere ogni possibile causa di febbre ma deve essere diretto specificamente sulla base della presentazione clinica anamnesi, accurata e ripetuta esame fisico attento e quotidiano e sull’eventuale evidenza di coinvolgimento di organo FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

8. Home E-mail FUO Febbri mono- o oligo-sintomatiche: le febbri più alte, settiche, suggeriscono un processo infettivo (dov’è l’ascesso?), una vasculite o un linfoma una discrepanza polso-temperatura (bradicardia relativa) suggerisce febbre tifoide, ma anche la psittacosi,leptospirosi, un linfoma o una febbre “da farmaci” un inversione del consueto ritmo circadiano della temperatura, con picchi diurni, è frequente nella periarterite nodosa, nella tubercolosi, nella brucellosi e nelle febbri “fittizie”. FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

9. Home E-mail FUO Una febbre con due picchi quotidiani può essere un indizio di Still dell’adulto (artrite reumatoide giovanile dell’adulto). Si osserva anche nella leishmaniosi, nella malaria, nella tubercolosi miliare, malattie assi diverse ma che richiedono il sospetto ed esami specifici per giungere alla tempestiva diagnosi. FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

10. Home E-mail FUO nota: queste condizioni patologiche si rivelano tardivamente causa di febbre, che a lungo è rimasta indeterminata NEOPLASIE frequenti linfomi, Hodgkin e non-H metastasi al fegato e/o al snc ipernefroma inconsuete epatomi carcinomi pancreatici sindromi pre-leucemiche rare mixomi atriali tumori primitivi del snc FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

11. Home E-mail FUO nota: queste condizioni patologiche si rivelano tardivamente causa di febbre, che a lungo è rimasta indeterminata INFEZIONI Frequenti: brucellosi endocardite infettiva ascessi addominali ascessi sotto-diaframmatici ascessi pelvici tbc extra-polmonari FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

12. Home E-mail FUO nota: queste condizioni patologiche si rivelano tardivamente causa di febbre, che a lungo è rimasta indeterminata INFEZIONI inconsuete: cytomegalovirus toxoplasmosi salmonellosi minori ascessi renali e peri-renali ascessi splenici malattia di Lyme FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

13. Home E-mail FUO nota: queste condizioni patologiche si rivelano tardivamente causa di febbre, che a lungo è rimasta indeterminata INFEZIONI RARE: ascessi dentari e peri-dentari ascessi cerebrali sinusite cronica malaria leptospirosi osteomieliti linfogranuloma venereo febbre da graffio di gatto febbre Q FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

14. Home E-mail FUO nota: queste condizioni patologiche si rivelano tardivamente causa di febbre, che a lungo è rimasta indeterminata MALATTIE REUMATICHE frequenti: Still dell’adulto, m.di Horton (in età geriatrica) inconsuete: periarterite nodosa, artrite reumatoide a esordio in età geriatrica, artriti reattive rare: LES, vasculiti (malattia di Takayasu, angioiti da ipersensibilità), sindrome di Felty, febbre reumatica acuta FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

15. Home E-mail FUO nota: queste condizioni patologiche si rivelano tardivamente causa di febbre, che a lungo è rimasta indeterminata CAUSE MAL CLASSIFICABILI Frequenti febbri da farmaci cirrosi e epatiti croniche Infrequenti epatite granulomatose Rare febbre familiare mediterranea Crohn, Whipple, Fabry, iperPTH, tiroiditi subacute, feocromocitomi disfunzioni ipotalamiche ematomi occulti FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

16. Cardiovascolari: alfa-metil-dopa, chinidina, procainamide, idralazina, nifedipina, oxprenololo antimicrobici: penicillina G,ampicillina, meticillina, cloxacillina, cefalotina, cefapirina, cefamandolo, tetraciclina, lincomicina, sulfonamide, bactrim, streptomicina*, vancomicina, colistina, isoniazide, pas, nitrofurantoina FARMACI RIPORTATI COME CAUSA DI FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

17. ALTRI: iodio, cimetidina, levamisole, metoclopramide, clofibrato, allopurinolo, folati, PGE2, interferon, propiltiouracile, triamterene ANTINEOPLASTICI: bleomicina, daunorubicina, procarbazina, citarabine, idroxiurea FARMACI RIPORTATI COME CAUSA DI FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

18. Neurologici: difenilidantoina, carbamazepina, clorpromazina, nomifensina, aloperidolo, trifluperazina, amfetamine, LSD* antinfiammatori: ibuprofen, tolmetin, aspirina FARMACI RIPORTATI COME CAUSA DI FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

19. Home E-mail FUO elementi anamnestici associati in presenza di febbre da causa indeterminata che suggeriscono particolari diagnosi Contatti con animali brucellosi leishmaniosi psittacosi leptospirosi febbre da graffio del gatto febbre Q febbre da morso di ratto FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

20. Home E-mail FUO elementi anamnestici associati in presenza di febbre da causa indeterminata che suggeriscono particolari diagnosi MIALGIE trichinosi (ves normale) endocardite infettiva m. di Still dell’adulto toxoplasmosi LES periarterite nodosa artrite reumatoide febbre familiare mediterranea FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

21. Home E-mail FUO elementi anamnestici associati in presenza di febbre da causa indeterminata che suggeriscono particolari diagnosi CEFALEA DI RECENTE INSORGENZA encefaliti e meningo-encefaliti croniche brucellosi neoplasie cerebrali arteriti - Horton - endocarditi lente FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

22. Home E-mail FUO elementi anamnestici associati in presenza di febbre da causa indeterminata che suggeriscono particolari diagnosi CONFUSIONE MENTALE meningiti tbc da criptococco da sarcoidosi metastatiche neoplasie cerebrali brucellosi febbre tifoide infezioni da HIV FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

23. Home E-mail FUO elementi anamnestici associati in presenza di febbre da causa indeterminata che suggeriscono particolari diagnosi Disturbi visivi e/o dolore agli occhi arterite gigantocellulare Takayasu endocardite batterica ascessi cerebrali febbre familiare mediterranea febbre ricorrente FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

24. Home E-mail FUO elementi anamnestici associati in presenza di febbre da causa indeterminata che suggeriscono particolari diagnosi DOLORE AL COLLO tiroiditi subacute Still dell’adulto arterite giganto-cellulare (articolazione temporo-mandibolare) FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

25. Home E-mail FUO segni fisici associati a febbre da causa indeterminata che suggeriscono particolari diagnosi Iperpigmentazione cutanea malattia di Whipple vasculite da ipersensibilità xeroftalmia artrite reumatoide les cheratopatia a bande Still dell’adulto occhi “acquosi” periarterite nodosa FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

26. Home E-mail FUO segni fisici associati a febbre da causa indeterminata che suggeriscono particolari diagnosi Congiuntiviti tbc, febbre da graffio di gatto, les soffusione congiuntivale leptospirosi, febbri ricorrenti emorragie sub-congiuntivali endocarditi infettive subacute, trichinosi uveite tubercolosi, Still dell’adulto, Sarcoidosi, LES FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

27. Home E-mail FUO segni fisici associati a febbre da causa indeterminata che suggeriscono particolari diagnosi LINFOADENOPATIE LINFOMI MONONUCLEOSI INFETTIVA STILL DELL’ADULTO tubercolosi brucellosi febbre da graffio di gatto infezioni da cmv hiv Whipple linfogranuloma venereo toxoplasmosi FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

28. Home E-mail FUO segni fisici associati a febbre da causa indeterminata che suggeriscono particolari diagnosi SOFFI CARDIACI DI RECENTE INSORGENZA endocarditi mixomi atriali BRADICARDIA RELATIVA febbre tifoide malaria leptospirosi psittacosi lesioni del snc febbri da farmaci FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

29. Home E-mail FUO segni fisici associati a febbre da causa indeterminata che suggeriscono particolari diagnosi DOLORABILITA’ M.Trapezio ascesso sub-frenico mm. Glutei brucellosi lingua febbri ricorrenti arterite a cellule giganti FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

30. Home E-mail FUO segni fisici associati a febbre da causa indeterminata che suggeriscono particolari diagnosi Orchiepididimiti tbc renale brucellosi altre linfomi leptospirosi periarterite nodosa mononucleosi infettiva FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

31. Home E-mail FUO segni di laboratorio associati a febbre da causa indeterminata che suggeriscono particolari diagnosi ves elevata (>100 mm/h) Still dell’adulto arterite a cellule giganti endocarditi infettive linfomi e carcinomi (ipernefroma) ascessi e osteomieliti subacute febbri da farmaci fattore reumatoide elevato endocarditi lente vasculiti da ipersensibilità epatiti croniche attive artrite reumatoide malaria FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

32. Home E-mail FUO segni di laboratorio associati a febbre da causa indeterminata che suggeriscono particolari diagnosi elevazione delle transaminasi mononucleosi infettiva CMV psittacosi febbri da farmaci leptospirosi toxoplasmosi brucellosi febbre q febbri ricorrenti FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

33. Home E-mail FUO Le febbri di origine sconosciuta, o meglio, non definita, sono divenute di diagnosi meno frequente in rapporto alle migliorate possibilità di test di laboratorio e strumentali. In effetti, però, in rapporto alla “qualità” delle singole professionalità mediche, o delle organizzazioni sanitarie, i tempi di diagnosi possono permanere assai lunghi. FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

34. Home E-mail FUO Un consueto iter diagnostico prevede un numero abbastanza contenuto di esami di laboratorio preliminari, che debbono però includere anche esame delle urine e urinocoltura protidogramma elettroforetico ripetute emocolture, dopo sforzo o dopo la comparsa di brivido test serologici per alcune malattie infettive FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

35. Home E-mail FUO test “reumatici” e per auto-immunità (ana, ena) alcuni enzimi (LDH, CPK) ma soprattutto una anamnesi accurata anche tardiva, con tutti i possibili approfondimenti una attenzione particolare alla comparsa di nuovi segni obiettivi, fisici, sia con paziente ambulatoriale che in regime di ricovero FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

36. Home E-mail FUO esami strumentali i cui risultati, associati alla presenza di febbre da causa indeterminata, suggeriscono particolari diagnosi Quali esami strumentali sono indicati sempre? Una ecografia addominale (fegato, milza, reni, testicoli o annessi femminili) Una ecografia cervicale: tiroide Eco-doppler in presenza di trombo-flebiti o di protesi vascolari Un ecocardiogramma (ENDOCARDITI? MIXOMI? TROMBOSI CAVALE?) una radiografia del torace FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

37. Home E-mail FUO esami strumentali i cui risultati, associati alla presenza di febbre da causa indeterminata, suggeriscono particolari diagnosi Quali altri esami radiologici possono essere indicati in presenza di febbri di origine indeterminata? Clisma del tenue linfomi Crohn Whipple “panoramica dentaria” radiografia dei seni paranasali broncoscopia urografia FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

38. Home E-mail FUO esami strumentali i cui risultati, associati alla presenza di febbre da causa indeterminata, suggeriscono particolari diagnosi Quali risultati attendersi da una diagnostica con tac e/o rmn? Pochi se non vi è una indicazione clinica di organo o di segmento corporeo (addome, torace, encefalo) molti se vi è una indicazione clinica più precisa o, a diagnosi fatta, per definire i coinvolgimenti d’organo poco evidenti FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

39. Home E-mail FUO esami strumentali i cui risultati, associati alla presenza di febbre da causa indeterminata, suggeriscono particolari diagnosi Le indagini radio-isotopiche possono aggiungere elementi di certezza a una diagnosi di FUO? Solitamente no, anche se possono consentire l’individuazione di accumuli di cellule specifiche, specie di tipo infiammatorio l’utilizzo di anticorpi monoclonali marcati implica una diagnosi preliminare abbastanza precisa FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

40. Home E-mail FUO esami strumentali i cui risultati, associati alla presenza di febbre da causa indeterminata, suggeriscono particolari diagnosi Le indagini radio-isotopiche possono aggiungere elementi di certezza a una diagnosi di FUO? Le scintigrafie con gallio o indio possono essere utili per identificare localizzazioni ascessuali o neoplastiche profonde l’indio è preferito per lo studio delle localizzazioni addominali FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

41. Home E-mail FUO esami strumentali i cui risultati, associati alla presenza di febbre da causa indeterminata, suggeriscono particolari diagnosi Le indagini radio-isotopiche possono aggiungere elementi di certezza a una diagnosi di FUO? Le terapie con steroidi e con molti antibiotici possono determinare numerosi falsi negativi anche i falsi positivi sono frequenti, per numerose ragioni FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

42. Home E-mail FUO esami strumentali i cui risultati, associati alla presenza di febbre da causa indeterminata, suggeriscono particolari diagnosi L’esame istologico in caso di lesioni sottoposte a biopsia è sempre di certezza diagnostica? Si può esaminare una lesione concomitante (sarcoidosi, localizzazioni micotiche etc) Anche con l’utilizzo di metodiche abbastanza variegate può sfuggire una componente che richiederebbe un differente approccio L’esaminatore e/o gli esaminatori possono non disporre di adeguata competenza per forme inconsuete o “borderline” FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

43. Home E-mail FUO esami strumentali i cui risultati, associati alla presenza di febbre da causa indeterminata, suggeriscono particolari diagnosi Ago-aspirato midollare o biopsia ossea (cresta iliaca) con eventuale coltura linfomi mielomi “non-secernenti” leucosi “aleucemiche” tubercolosi miliare sarcoidosi brucellosi (mielocoltura) altre infezioni batteriche leishmaniasi malaria FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

44. Home E-mail FUO esami strumentali i cui risultati, associati alla presenza di febbre da causa indeterminata, suggeriscono particolari diagnosi Rachicentesi ed esame del liquido cefalorachidiano (in presenza di sintomatologia neurologica, oppure nel sospetto o nella diagnosi di HIV) meningiti della base cranica (tbc o sarcoidosi) linfomi del snc carcinomatosi meningea coriomeningite linfocitaria FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

45. Home E-mail FUO esami strumentali i cui risultati, associati alla presenza di febbre da causa indeterminata, suggeriscono particolari diagnosi Quali problemi sorgono per le diagnosi di febbri indeterminate nonostante una diagnostica approfondita? Difficoltà a intraprendere una terapia in assenza di diagnosi definita Difficoltà nella scelta di un antibiotico se se ne volesse usare uno Difficoltà nella posologia di un cortisonico se se ne volesse usare uno FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

46. Home E-mail FUO possibilità di diagnosi in assenza di specifica sintomatologia d’organo ESAMI ENDOSCOPICI esofago-gastro-duodenoscopia riscontro di lesioni infiltrative (linfomi, eosinofili, granulomi) riscontro di lesioni neoplastiche pancolonscopia, con esplorazione dell’ileo terminale Crohn tbc linfomi Laparoscopia masse ascessuali o linfonodali sospettate con eco, tac o rmn FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

47. Home E-mail FUO Frequenza di diagnosi tardive nelle febbri di origine sconosciuta Infezioni 39% Neoplasie 17% Malattie del collageno 18% Varie 26% calcolate su un totale di 154 pazienti in età pediatrica e 234 pazienti adulti, derivanti da 5 studi pubblicati FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

48. Home E-mail FUO Frequenza di diagnosi tardive nelle febbri di origine sconosciuta Infezioni 39% endocarditi 5% ascessi addominali 4% infezioni urinarie 4% infezioni epatobiliari 4% brucellosi 1% patologie ossee 2% meningiti batteriche 1% virosi 6% altre 8% FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

49. Home E-mail FUO Frequenza di diagnosi tardive nelle febbri di origine sconosciuta Neoplasie 17% linfomi/leucemie 12% carcinomi 3% altre 2% FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

50. Home E-mail FUO Frequenza di diagnosi tardive nelle febbri di origine sconosciuta Malattie del collageno 18% LES 3% artrite reumatoide 5% Horton/polimialgia 6% altre 3% FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA