Gianluigi Pilu gianluigi.pilu@unibo.it

1. CORSO DI LAUREA SPECIALISTICA IN SCIENZE INFERMIERISTICHE E OSTETRICHEArea Materno-Infantile Medicina dell’Età PrenataleLezione 2 Gianluigi Pilu gianluigi.pilu@unibo.it

2. Mortalità infantile (< 1 anno di vita) 1999Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics

3. Cause di mortalità infantile (%) nelle nazioni sviluppate

4. Infant mortality rate (overall and attributable to congenital anomalies) 1950-1994 in 36 countriesRosano et al J Epidemiol Community health 2000, 54;660-4 :10.000 infants

5. % Infant mortality rate attributable to congenital anomalies 1950-1994in 36 countriesRosano et al J Epidemiol Community health 2000, 54;660-4

6. Anomalie congenite:impatto clinico Aborti spontanei 1° trimestre 2° trimestre Morti perinatali Morti < 1 anno Morti 1-9 anni Morti 10-14 anni 85% 25% 25% 25% 20% 8% Ricoveri totali 30% Ricoveri ripetuti 70%

7. Screening delle malformazioni

8. Sensibilità (Sens) Falsi positivi (FP) Valore predittivo positivo (VPP) % feti affetti con test positivo % feti non affetti con test positivo probabilità che il feto sia affetto quando il test è positivo Criteri di efficienza di un programma di screening

9. 100 90% 75% 80 60% 60 40 30% 20 0 age +  hCG + PAPP-A age age +  hCG + PAPP-A age+ NT +NT Età, NT, b-hCG e PAPP-A a 11-14 settimane: il test combinatosensibilità T21 per FPR 5%

10. Anomalie maggiori evidenti alla nascita evidenti in seguito Anomalie minori 2,5% 2-3% 10% Anomalie congenite:frequenza

11. Anomalie congenite:categorie principali • Malformazioni • Isolate • Multiple • Anomalie cromosomiche • Malattie genetiche/metaboliche/ funzionali

12. Major malformations by organ system (%)New York State Registry 1998-2001

13. Ecografia ostetrica

14. ‘Vedere’ con gli ultrasuoni

16. Esame di screening (di base) Esame diagnostico (dedicato)

19. 8 settimane 10 settimane 11 settimane 12 settimane 13 settimane 19 settimane 37 settimane

20. L’ecografia in gravidanza • Permette di ‘vedere’ il feto gli annessi, consente esami dettagliati di morfologia e dimensioni • Innocua, di rapido impiego e di ‘basso’ costo • Utile in una vasta gamma di situazioni cliniche • Risultati variabili in funzione di strumentazione e esperienza dell’operatore (tecnica non automatica ma ‘artigianale’ molto operatore-dipendente); tutti gli specialisti in grado di utilizzare a un qualche livello la metodica • Esame su indicazione o uso routinario?

21. Uso routinario dell’ecografia • Diffuso in molti paesi del mondo • Scopo principale: datazione della gravidanza, diagnosi di gemelli e anomalie fetali • Rivela altri elementi potenzialmente utili in casi specifici: localizzazione della placenta, dimensioni del feto, altri

22. Impiego routinario ecografia in gravidanza in Italia • Primo trimestre: numero di feti, vitalità fetale, datazione della gravidanza (? Screning anomalie cromosomiche) • Secondo trimestre: diagnosi di malformazioni fetali, altre (anomalie di inserzione della placenta, ecc) • Terzo trimestre: crescita fetale, altre (malformazioni, )

23. Datazione della gravidanza: esame obiettivo 40 settimane 26 settimane 12 settimane

24. Datazione ecografica della gravidanza: premessa Nella prima metà della gravidanza (< 22 settimane) la variabilità biologica è piccola e i disturbi della crescita sono rari

25. Parametri ecografici per la datazione Lunghezza vertice sacro (LVS) < 14 settimane Diametro biparietale (DBP) 14-22 settimane

26. Datazione della gravidanza

27. Datazione della gravidanza:quale è il metodo migliore? Campbell et al: Ob Gyn 65:613, 1985

28. Predizione dell’epoca di parto in 15,000 pazientiTunon: Ultrasound Obstet Gynecol 8:178, 1996. ECOGRAFIA AMENORREA

29. Effetto della datazione ecografica sulla epoca di parto

30. Ultime mestruazioni o biometria ecografica? • Se la storia mestruale è buona, usare le ultime mestruazioni • Se l’epoca mestruale è incerta, usare l’ecografia (< 22 settimane!) • Se l’epoca mestruale è buona, ma l’ecografia suggerisce una differenza > 7 giorni, usare l’ecografia • ? Usare sempre e comunque ecografia

31. Perché è importante una precisa datazione della gravidanza? • Nel 15% dei casi anamnesi mestruale non disponibile o inattendibile • Parto pretermine e parto post-termine comportano un rischio aumentato per il feto • Tutte le gravidanze sono sottoposte a controlli ad epoche specifiche (es. ecografia morfologica, amnio/CVS)

32. Diagnosi di gemellarità Due gemelli, due camere Due gemelli, una camera GEMELLI BICORIALI GEMELLI MONOCORIALI

33. Efficacia della ecografia nella predizione delle anomalie • Ecografia diagnostica (esame dedicato eseguito da operatori esperti su popolazioni a rischio aumentato): identifica 80-90% delle anomalie; utilità indiscussa • Ecografia di screening (esame di base eseguito da operatori di media esperienza sulla popolazione generale): identifica il 40-50% delle anomalie; utilità scientificamente discussa, entrato nella prassi ostetrica in Italia e molti paesi sviluppati (non in tutti)

34. Sensitivity of midtrimester ultrasound in 12 studies on low risk patients

35. Sensitivity in the two Belgian multicentric studies

36. Anomalies detected per 1000 pregnancies in 12 studies on low risk pregnancies

37. Ultrasound screening for fetal anomalies in low-risk pregnancy • Great national/regional variations • In many recent studies midtrimester ultrasound detects about 1 anomaly : 100 fetuses or more, which is close to 50% of the anomalies diagnosed at birth

38. Routine U/S and perinatal mortality:a meta-analysis of RCTs (Neilson 1994)

39. The difference between Helsinki and RADIUS RCTs

40. Sensitivity in the prediction of major anomalies < 24 weeks in the RADIUS study

41. Ecografia ostetrica: torace fetale a 22 settimane Visualizzazione con alto livello di risoluzione in tempo reale Metodiche integrate: Doppler colore

42. Screening for CHD in low risk patients: basic vs expert scan

43. Increased survival rate after prenatal diagnosis of hypoplastic left heartTworetzky: Circulation 103:1269, 2001

44. Prenatal diagnosis of TGA decreases early mortality and morbidityBonnet: Circulation 99:916, 1999

45. Cost to detect an anomaly in different screening programs

46. Estimates of costs of birth defects(US $, according to different discount rates)Waitzmann: Inquiry 31:188, 1994

47. US diagnosis of anomalies in low risk pregnancy: is it cost-effective? • A cost advantage of detecting anomalies is plausible but difficult to demonstrate • Calculating the cost of surviving infants is extremely difficult • Calculating the cost of routine sonograms in countries with • Detecting anomalies is not the same as preventing anomalies • The benefit of detecting fetal anomalies may not be measurable

48. Soft markers, subtle anomalies, borderline findings

49. The problem with soft markersBoyd, Chamberlain, Hicks: Lancet 352:1577, 1998 • During a six years’ period the report of soft markers increased significantly • Soft markers increased the sensitivity in the detection of anomalies from 51 to 55% • They also caused a 12-fold increase in the false positive rate (from < 1:2000 to 1:188)

50. Prenatal screening and diagnosis: some psychological and social issuesGreen JM: Br J Obstet Gynaecol 98:871, 1991 • To have doubt cast upon the health of the fetus is very stressful especially for a woman with no a priori reason to consider herself at risk • Doubts will persist long after false positives have been negated