Gianluigi Pilu Gianluigi.pilu@unibo.it

1. Corso di Laurea in Medicina e ChirurgiaClinica Ostetrica e Ginecologica 00177Lezione 10: Il parto prematuro e la rottura prematura delle membrane Gianluigi Pilu Gianluigi.pilu@unibo.it

2. INTERRUZIONE DELLA GRAVIDANZA Capacità di vita autonoma MORTE INTRAUTERINA morte neonatale ABORTO PARTO PREMATURO sopravvivenza

3. Definizione di parto prematuro • Interruzione della gravidanza dopo la capacità di vita autonoma (23 settimane) e prima di 37 settimane • Spontaneo / provocato • Tre entità cliniche principali: • Travaglio di parto prematuro a membrane integre • Rottura prematura pretermine delle membrane • Parto prematuro provocato (iatrogeno) motivato da patologie materne e/o fetali

4. Epoca gestazionale al parto 42 settimane 37 settimane 10% 85% 5%

5. Conseguenze del parto prematuro Leucomalaciaperiventricolare Emorragia cerebrale retinopatia Insufficienza respiratoria ipoplasia polmonare respiratorydistresssyndrome(RDS) Enterocolite necrotizzante

6. Fasi dello sviluppo polmonare

7. Il surfattante polmonare Pneumociti II tipo Pneumociti I tipo surfattante alveoli

8. Normale:il surfattante riduce la tensione superficiale e impedisce collassamentoalveoli Insufficente produzione surfattante: gli alveoli collassano (RDS)

9. Conseguenze del parto prematuro • Ipoplasia polmonare, deficit surfattante polmonare:insufficienza respiratoria • Instabilità cardiocircolatoria/fragilità tessuti cerebrali:emorragia cerebrale, leucomalaciaperiventricolare • Ischemia/infezioni:enterocolite necrotizzante • Ventilazione con ossigeno:retinopatia dei prematuri • Persistenza circolazione fetale

10. Morbilità in rapporto all’epoca di parton = 20680 (1982-1986)Robertson, AJOG 166:1692, 1992 settimane

11. Sopravvivenza in funzione dell’epoca di partoEmilia-Romagna 2004-2010 % settimane

12. Sopravvivenza dei prematuri in funzione dell’epoca gestazionaleNeonatologia Policlinico S.Orsola 2007-2011 % settimane

13. Classificazione dei parti prematuri

14. Frequenza relativa della prematurità

15. Eziologia del parto prematuro • Le cause sono numerose e molto eterogenee • Con modalità diverse, confluiscono in una via terminale comune, la attivazione della decidua con produzione di prostaglandine, contrazioni e dilatazione cervicale

16. 1 2 A d r E P b P g O x D e c i d u a 3a 3b M y o f i l a m e n t M L C K + + C a M y o s i n

17. Eziologia del parto prematuro (spontaneo) LA SINDROME DEL PARTO PREMATURO Cause sconosciute • Sovradistensione • Gemelli • Polidramnios • Malformazioni uterine • Infiammazione • infezione • altre cause • Ischemia • Insufficienza placentare

18. Una metafora della gravidanza Contenuto (feto, annessi) Sacco (utero) Chiusura (cervice)

19. Gemelli Polidramnios Troppo contenuto ? Incontinenza cervice infezioni Malformazioni uterine fibromi Sacco piccolo Chiusura inefficace

21. Infezione fetale Attivazione decidua Infezione materna Batteri in vagina

22. Infezioni e parto prematuro • L’infezione proviene per via ascendente dalla vagina, per via ematica o transaamniotica (amniocentesi, CVS) • I batteri colonizzano la decidua/cavità amniotica, indeboliscono le membrane e attivano la produzione di prostagladine, iniziando il travaglio di parto • Infezioni fetali e materne sono frequenti

23. Parto prematuro: terapia • Tocolitici • Beta-mimetici (ritrodrina) • Antiprostaglandinici (indometacina) • Calcio-antagonisi (nifedipina) • Inibitori ossitocina (atosiban) • Steroidi

24. Efficacia dei tocolitici • Tutti i tocolitici hanno un effetto analogo e ritardano il parto di 24-48 ore • Beta-mimetici e antiprostaglandinici hanno effetti collaterali potenzialmente severi per madre o feto • In molti paesi gli inibitori della ossitocina (atosiban), che sono privi di effetti collaterali di rilievo, sono diventati il farmaco di prima scelta

25. Steroidi per la prevenzione delle complicazioni fetali • L’insufficienza respiratoria dei prematuri (malattia delle membrane ialine) è legata alla insufficiente produzione di surfattante da parte dei pneumociti • Betametasone somministrato > 24 ore prima del parto tra 28 e 34 settimane aumenta la produzione di surfattante e riduce: • distress respiratorio 50% • emorragie cerebrali

26. Antibiotici per la prevenzione delle infezioni fetali • La somministrazione di antibiotici non riduce il rischio di parto prematuro né lo pospone in misura significativa • Riduce la frequenza delle infezioni neonatali

27. Prevenzione del parto prematuro • Riduzione attività lavorativa nelle categorie a rischio • Cerchiaggio cervicale • Progesterone parenterale/vaginale

28. Cerchiaggio cervicale secondo Shirodkar

29. Progesterone e parto prematuro • La somministrazone di progesterone per via parenterale o vaginale riduce il rischio di parto prematuro in alcune categorie di pazienti a rischio • Pazienti con precedenti parti prematuri • Pazienti con modificazioni precoci della cervice • Screening con ecografia vaginale?

30. Parto prematuro spontaneo: sintesi • Definizione: parto < 37 settimane • Frequenza: 10% dei parti (< 32 settimane 2%) • Eziologia: eterogenea: idiopatico, infezioni, gravidanze multiple, polidramnios, anomalie uterine, altre • Clinica: contrazioni uterine, dilatazione cervicale • Terapia: tocolitici, steroidi, antibiotici • Prevenzione: astensione lavoro, riposo, cerchiaggio cervicale, progesterone

31. Celoma extraembrionario amnios chorion

32. corion amnios

33. Le membrane amniocoriali a termine di gravidanza

34. ROTTURA DELLE MEMBRANE Evoluzione del travaglio di parto DILATAZIONE CERVICALE CONTRAZIONI

35. 15% rottura delle membrane prima del travaglio di parto rottura delle membrane in travaglio avanzato 85%

36. Attivazione decidua indebolimento membrane Batteri in vagina

37. Diagnosi di rottura prematura delle membrane • Perdite di liquido amniotico: • Test di cristallizzazione • Test alla nitrazina (liquido amniotico alcalino, secrezioni vaginali acide) • Altri basati sulla ricerca di sostanze presenti esclusivamente nel liquido amniotico • Riduzione del volume di liquido amniotico all’ecografia

39. Rottura prematura delle membrane a termine • Una rottura prematura protratta delle membrane favorisce infezioni fetali e materne e altre complicazioni (asfissia fetale, distacco di placenta) • Il parto viene di norma indotto < 48 ore • Profilassi antibiotica raccomandata dopo 18 ore

41. Infezioni fetali Asfissia fetale Distacco di placenta Infezioni materne Prematurità Rottura prematura delle membrane prima del termine e prima della maturità fetale

42. Rottura prematura delle membrane prima del termine e prima della maturità fetale • Prosecuzione della gravidanza con stretto controllo delle condizioni materne e fetali • Steroidi per accelerare la maturità polmonare • Antibiotici (eritrocina) per ridurre le complicazioni fetali

43. Rottura prematura delle membrane • Definizione: rottura delle membrane prima del travaglio, a termine/pretermine • Frequenza: 15% dei parti totali, 40% dei parti prematuri • Clinica: perdite di liquido amniotico • Trattamento: sorveglianza fetale e materna, induzione a termine/attesa prima della maturità fetale, antibiotici