Gianluigi Pilu gianluigi.pilu@unibo.it

1. Corso di Laurea in Medicina e ChirurgiaClinica Ostetrica e Ginecologica 00177Lezione 13: Diabete in gravidanza, infezioni TORCH, HIV, GBS Gianluigi Pilu gianluigi.pilu@unibo.it

2. DIABETE IN GRAVIDANZA Pre-esistente Gestazionale La produzione placentare di fattori anti-insulinici (HPL) aggrava le forme pre-esistenti/ facilita l’esordio

3. DIABETE PRE-ESISTENTE ALLA GRAVIDANZA IPERGLICEMIA FETALE < 10 settimane terzo trimestre Iperglicemia + iperinsulinemia iperglicemia teratogenesi macrosomia chetoacidosi Cardiopatie DTN altre Ipoglicemia neonatale Morte endouterina Distocia Distocia di spalla

4. Fisiopatologia delle lesioni del plesso brachiale da distocia di spalla Sproporzione cranio/spalle con trauma alle spalle al disimpegno

5. Peso alla nascita e distocia di spallaNesbit et al: AJOG 179:476, 1998

6. Diabete pre-esistente alla gravidanza • Di solito giovanile e insulino-dipendente • La prognosi dipende dal controllo glicemico (glicemia a digiuno < 100 mg/dL) • Per evitare teratogenesi il controllo deve essere pre-concezionale • Anche con il miglior controllo glicemico residua una probabilità tangibile (25%) macrosomia • Fanno eccezione le forme avanzate con vasculopatia/retinopatia nelle quali insufficienza placentare e pre-eclampsia sono frequenti

7. DIABETE GESTAZIONALE IPERGLICEMIA FETALE terzo trimestre Lo squilibrio metabolico è tardivo e le anomalie fetali hanno la stessa frequenza della popolazione generale Iperglicemia + iperinsulinemia iperglicemia macrosomia chetoacidosi Ipoglicemia neonatale Morte endouterina Distocia Distocia di spalla

8. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel.Diabetes Care 2010; 33: 676-82 Diabete manifesto: • Glicemia a digiuno: ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) in due riscontri indipendenti, oppure: • Glicemia Random: ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l ), confermato da glicemia a digiuno ≥ 126 mg/dl Diabete gestazionale: • Glicemia a digiuno: ≥ 92 e < 126 mg/dl (5,1 e 7,0 mmol/l) • se < 92 mg/dL, si raccomanda di eseguire a 24-28 settimane una curva da carico

9. Curva da carico standard in gravidanza:valori soglia dopo assunzione 75 mg di glucosio

10. Principali infezioni in gravidanza pericolose per il feto • TOxoplasmosi • Rosolia • Citomegalovirus • (Herpes virus) • HIV

11. Rosolia • Eziologia: virus della rosolia • Modalità di trasmissione: contagio interumano • Danno fetale: cerebrale, neurosensoriale, sistemico • Suscettibilità: < 16 settimane • Prevenzione: vaccinazione • Terapia: nessuna

12. Toxoplasmosi • Eziologia: toxoplasma gondii • Modalità di trasmissione: ospite defintivo gatto, vie di trasmissione carne poco cotta, verdure poco lavate • Danno fetale: cerebrale, neurosensoriale, sistemico • Suscettibilità: tutta la gravidanza • Prevenzione: misure igieniche • Terapia: antibiotici (rovamicina soprattutto)

13. Citomegalovirus • Eziologia: citomegalovirus • Modalità di trasmissione: contagio interumano (soprattutto urine lattanti) • Danno fetale: cerebrale, neurosensoriale, sistemico • Suscettibilità: tutta la gravidanza (danni fetali significativi solo per infezioni < 14 settimane) • Prevenzione: (misure igieniche) • Terapia: nessuna

14. Prevenzione delle infezioni del gruppo TORCH • Vaccinazione rosolia, misure igieniche toxoplasmosi e citomegalovirus • Sierologia all’inizio della gravidanza per identificare i soggetti immuni e controlli seriati nelle pazienti recettive • Raccomandata la ricerca sistematica per rosolia e toxoplasmosi, discussa la ricerca del CMV (possibile riattivazione, probabilità di infezione fetale relativamente bassa ~ 10%)

15. Infezione da HIV in gravidanza • Esiste un rischio di trasmissione verticale la cui natura dipende da vari fattori • La somministrazione di un agente antivirale prima del travaglio (e un parto cesareo) riducono la probabilità di trasmissione • La ricerca HIV è raccomandata a tutte le gravide all’inizio della gravidanza e nel terzo trimestre ma richiede un consenso informato

16. Il problema dello streptococco gruppo B (streptococcus agalactiae, GBS) La presenza di GBS vaginale (circa il 25% circa delle partorienti) comporta un rischio aumentato di infezione neonatale (mortalità 4-6% ma fino al 30% nei prematuri) Una politica sistematica di tampone vagino-rettale a 35-37 settimane seguita da profilassi antibiotica intra-partum ha ridotto considerevolmente la frequenza delle infezioni neonatali negli USA, non in GB In Italia viene da più parti consigliato un tampone vagino-rettale a tutte le partorienti e antibiotici intra-partum in caso di tampone positivo, parti prematuri e iperpiressia in travaglio