Observance des personnes vivant avec le VIH

1. Observance des personnes vivant avec le VIH Bruno Spire INSERM U912/ORS-PACA

2. Contexte • Epidémie mondiale, stable au Nord, non maitrisée au Sud • Transmission sexuelle, sanguine et mère-enfant • Les multithérapies ont radicalement modifié le pronostic de l’infection à VIH • Ces traitements présentent des limites: • absence de guérison • observance élevée requise • toxicité, effets indésirables • transmission du VIH toujours possible mais réduite • pas d’accès universel

3. Le comportement est mesurable • Echelles psychométriques : (dépression, anxiété, colère ..) mesurent des états ou des traits • Qualité de vie • Comportements sexuels • Observance thérapeutique aux ARV; validation au travers des études de cohorte de l’ANRS

4. La « marque de fabrique » des messages • Les recherches sont centrées sur les patients. Recueil de données à partir des déclarations des patients • Mise en rapport des données médicales avec les données obtenues des patients • Les messages correspondent à des préoccupations de cliniciens ou d’acteurs de terrain

5. Points forts apportés par les études d’un point de vue de santé publique

6. Points forts apportés par les études • L’observance aux ARV est dynamique • L’impact de l’observance est plus important pendant la phase d’induction du traitement • L’observance est difficilement prédictible avant l’initiation du traitement • La dépression et la non-observance influencent la progression clinique indépendamment • La perception subjective des effets secondaires influence la non-observance, une mauvaise qualité de vie et les comportements à risque

7. Score d’observance • Basé sur plusieurs questions relatives à l’observance sur les 4 derniers jours et des questions supplémentaires sur les 4 dernières semaines • Auto-administré de façon anonyme • Permet de distinguer 3 catégories de patients: • Les sujets « hautement observants » (100%) • Les sujets modérément observants (80 à 99.9%) • Les sujets non-observants (<80%) • CARRIERI JAIDS 2001

8. Score d’observance • Score corrélé aux dosages pharmacologiques • Score validé dans les populations de migrants • Score validé dans des contextes de PED

9. Proportion de patients hautement observants 70 60 58 60 54 59 60 50 % observance haute 40 30 20 M4 M12 M20 M28 M36 Sur 360 patients toujours répondants aux questionnaires

10. L’observance se modifie au cours du temps Toujours hautement observants 26% 64% 10% Jamais hautement observants Parfois hautement observants Sur 360 patients toujours répondants aux questionnaires

11. Points forts apportés par les études • L’observance aux ARV est dynamique • L’impact de l’observance est plus important pendant la phase d’induction du traitement • L’observance est difficilement prédictible avant l’initiation du traitement • La dépression et la non-observance influencent la progression clinique indépendamment • La perception subjective des effets secondaires influence la non-observance, une mauvaise qualité de vie et les comportements à risque

12. Succès virologique prolongé et  observance initiale (cohorte APROCO, n=360) • CARRIERI ANTIVIR THER 2003 64.8 p=0.001 70 60 50 % succès virologique prolongé 42.2 35.5 40 30 20 10 0 Non-observant n=31 Observance modérée n=116 Observance haute n=213

13. Succès virologique prolongé et  observance au long cours (cohorte APROCO, n=360) ique prolongé p=0.001 Au moins 1 épisode de non-observance n=59 Observance haute ou modérée n=162 Observance toujours haute n=129

14. Les interventions d’aide à l’observance doivent être effectuées en début de traitement (au minimum )

15. Points forts apportés par les études • L’observance aux ARV est dynamique • L’impact de l’observance est plus important pendant la phase d’induction du traitement • L’observance est difficilement prédictible avant l’initiation du traitement • La dépression et la non-observance influencent la progression clinique indépendamment • La perception subjective des effets secondaires influence la non-observance, une mauvaise qualité de vie et les comportements à risque

16. Quels facteurs expliquent l’observance? • Approche « prédictive » • recherche de facteurs individuels associés à une bonne ou à une mauvaise observance • ciblage de populations éligibles pour le traitement • interventions pré-thérapeutiques pour améliorer l’observance future • Approche « empathique » • critique l’approche prédictive basée sur des études transversales • rôle du vécu et de l’expérience du traitement

17. Synthèses des facteurs associés à la non-observance • Quelques facteurs prédictifs : âge jeune, conditions sociales défavorables et manque de soutien de l’entourage • La non-observance s’explique par le vécu du traitement, en particulier par la perception de la toxicité et par l’aggravation de la dépression • Les usagers de drogue ne constituent pas en soi un groupe à risque de non-observance : la substitution favorise l’observance (cohorte MANIF) • SPIRE Soc Sci Med 2002, DURAN HIV Clin Trials 2001, DURAN AIDS 2001 • MOATTI AIDS 2000, CARRIERI IJBM 2003, BOUHNIK JAIDS 2002

18. Effets secondaires perçus Fatigue Nausées Vomissements Démangeaisons Modification de l’aspect physique Ballonnements Modifications du goût Diarrhées Troubles sexuels Problèmes d’ongles /cheveux Maux de tête Fièvre Brûlures d ’estomac Bouche sèche Amaigrissement des jambes Amaigrissement des bras Augmentation de la poitrine Boule au niveau de la nuque Augmentation du ventre Coliques néphrétiques Joues creuses Hallucinations, vertiges • Les effets secondaires perçus ne mesurent pas la toxicité du traitement • Les effets secondaires perçus sont un marqueur de l’expérience du traitement

19. Au long cours • Les facteurs explicatifs indépendamment associés à la non-observance liés à la combinaison thérapeutique sont: • Les effets secondaires perçus • Un IP dans la combinaison • Une combinaison en plus de 2 prises • On ne trouve pas de relation entre le « une seule fois par jour » et l’observance • La dépression et l’absence de soutien par le partenaire influencent négativement l’observance • CARRIERI, JAIDS, 2005

20. Points forts apportés par les études • L’observance aux ARV est dynamique • L’impact de l’observance est plus important pendant la phase d’induction du traitement • L’observance est difficilement prédictible avant l’initiation du traitement • La dépression et la non-observance influencent la progression clinique indépendamment • La perception subjective des effets secondaires influence la non-observance, une mauvaise qualité de vie et les comportements à risque

21. Impact de la non-observance initiale sur la progression clinique (cohorte MANIF 2000) 1.00 Patients observants 0.75 Patients non-observants 0.50 0.25 • BOUHNIK ANTIVIR THER in press temps en mois 0.00 0 20 40 60 80

22. Impact de la dépression initiale sur la progression clinique VIH (cohorte MANIF, n= 243 patients traités) 1.00 Sans dépression 0.75 Dépression 0.50 0.25 • BOUHNIK ANTIVIR THER 2005 Temps (mois) 0.00 0 20 40 60 80

23. La dépression fait baisser les CD4: mais comment? • Les analyses statistiques démontrent que les deux phénomènes sont indépendants • Même chez les observants, la dépression influence la baisse des CD4 • Il existe des mécanismes biologiques plausibles

24. Des interventions spécifiques ciblant la dépression doivent être mises en place dans la prise en charge globale

25. Points forts apportés par les études • L’observance aux ARV est dynamique • L’impact de l’observance est plus important pendant la phase d’induction du traitement • L’observance est difficilement prédictible avant l’initiation du traitement • La dépression et la non-observance influencent la progression clinique indépendamment • La perception subjective des effets secondaires influence la non-observance, une mauvaise qualité de vie et les comportements à risque

26. Bonne Qualité de vie à M12 Non Oui Modèle final Variables N= 363 N=291 AOR [95% IC] N (%) N (%) QDV normale à M0 63 (17) 170 (58) 7.7 [4.9-11.9] Succès virologique à M12 ¤ 223 (61) 195 (67) 1.9 [1.2-2.9] Nombre de CD4 à M0 3 <200/ mm 109 (30) 85 (29) 1.0 3 200-500/ mm 184 (50) 159 (54) 0.9 0.6-1.4 3 69 (19) 47 (16) 0.4 0.2-0.8 ³ 500/ mm Durée > 8ans depuis le diagnostic 118 (32) 60 (21) 0.5 [0.3-0.8] Nombre d’effets secondaires auto- 5 [3-7] 2 [1-3] 0.6 [0.5-0.7] déclarés à M12 (Médiane [IQR] ) Facteurs associés à une QDV normale à M12 • CARRIERI JAIDS 2003

27. Rôle des effets secondaires perçus Non-observance Perception des effets secondaires +++ Mauvaise qualité de vie (APROCO) Comportements sexuels à risque(PRIMO, MANIF) • CARRIERI JAIDS 2003, PREAU AIDS CARE 2004 • DESQUILBET AIDS 2002, VINCENT AIDS 2004

28. Peux t-on intervenir sur l’observance?

29. Essai d’intervention • Patients éligibles: patients traités par multithérapie depuis au moins 1 mois, non hospitalisés • Intervention randomisée contrôlée: counseling infirmier sur les aspects cognitifs, émotionnels, sociaux et comportementaux. Personnel spécifique formé et supervisé • Évaluation du succès virologique et de l’observance 6 mois après la randomisation

30. p Intervention n=123 Contrôle n=121 -0.22 +0.12 0.002 p=0.01 NS 64% 54% 0.12 baisse moyenne de charge virale % de patients CV indétectable à M6 Sous groupe des patients détectables à l’inclusion % de patients CV indétectable à M6 n=73 n=73 42% 25% 0.036 • PRADIER, HIV CLIN TRIALS 2003