UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi

1. UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi 10 Approccio Bio Psico Sociale al paziente in OspedaleDimissione Ospedaliera Protetta e presa in carico in RSA CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a. 2012-2013

2. Viene descritto un Caso clinico relativo ad un paziente complesso ricoverato in Ospedale • Vengono descritti: • gli aspetti sanitari: polipatologia, bisogni (menomazioni di funzioni e strutture) • gli aspetti assistenziali: grado di autonomia, bisogni (limitazioni di attività e partecipazione • gli aspetti ambientali: barriere e facilitatori (familiari, economici, abitativi, dei servizi) • Viene indicato il percorso per attuare le Dimissioni Ospedaliere Protette e presa in carico in Residenza

3. Competenze da acquisire • 1. Descrizione della complessità del paziente • Complessità sanitaria • Complessità assistenziale • Complessità sociale/ambientale 2. Descrizione dell’ Approccio Bio-Psico-Sociale • Assessment dei bisogni multidimensionali • Stesura PAI • 3. Descrizione della DOP e Presa in carico in RSA • Tappe • 4. Previsione della assistenza a medio e lungo termine • Criteri

4. Il paziente ed il suo problema recente (anamnesi patologica prossima) • Viene ricoverato nel Reparto di Medicina, con ricovero urgente tramite PS il Sig. P.C. di anni 72 con la seguente diagnosi di ricovero: “Ictus ischemico in paziente gravemente malnutrito e in condizioni igieniche precarie” • Il paziente è giunto al PS con i volontari della Misericordia. Non è accompagnato da familiari. I volontari riferiscono di essere stati contattati da un vicino di casa che non vedeva P.C. da alcuni giorni. Il paziente è stato trovato all’interno della sua abitazione di campagna, steso a terra, disidratato, sporco, malnutrito e in ipotermia. Ha risposto ai soccorritori, riferendo di essersi trovato a terra senza sapere come e di non essere più riuscito a sollevarsi. • Viene contattata l’unica figlia del paziente e dal colloquio con lei si ricavano informazioni sanitarie e del contesto ambientale

5. Il paziente e la sua situazione ambientale (familiare, abitativa ed economica) • La figlia informa di essere l’ unico familiare. E’ ragazza madre di un bimbo di 9 anni, gode di sussidi sociali • Informa che il padre dopo la morte della moglie si è completamente isolato nella casa in cui vive, che negli anni è divenuta fatiscente. Il padre ha una pensione minima da lavoro • La figlia comunica che le relazioni con il padre sono quasi nulle e che non è disponibile ad occuparsi del padre alla dimissione

6. Il paziente e la sua storia anamnestica(anamnesi patologica remota) • La figlia non è a conoscenza di patologie pregresse o in atto del padre

7. L’approccio clinico-assistenziale medico, infermieristico e tutelare al ricovero E.O. medico, esami strumentali e di laboratorio • facies sofferente, stato nutrizionale gravemente scadente (MNA 5), disidratazione, emiparesi dx e disfagia per solidi e liquidi da verosimile ictus ischemico, dispnea a riposo, deterioramento mentale (MMS 14). • glicemia: 250mg/dl, P.A. 168/100 mmHg, creatinina 5 mg/dl, Hb 6mg/dl • occlusione carotidea parziale bilaterale (Doppler carotideo), FEV1<60% (spirometria) Assistenza medica • viene prescritta terapia parenterale (reidratante, antipertensiva, antiaggregante e trombolitica…) e infusione s.c. di insulina • viene prescritta ossigenoterapia • viene praticata trasfusione con 2UE • viene richiesta applicazione di CVC per alimentazione parenterale

8. E.O. infermieristico e tutelare: • non autonomia nella cura della persona • allettamento • incontinenza urinaria e intestinale • nutrizione con CVC Assistenza infermieristica e tutelare: • viene pianificata assistenza infermieristica per somministrazione terapia e ossigeno, gestione CV per la incontinenza urinaria • viene posizionato materasso antidecubito • viene pianificata assistenza tutelare per l’igiene personale e per il cambio della biancheria.

9. La degenza ospedaliera e la previsione della assistenza territoriale • In 8° giornata di degenza , PC viene trasferito nel Reparto di Riabilitazione e Rieducazione Funzionale(RRF) per intraprendere un ciclo di riabilitazione intensiva che consenta un recupero della autonomia funzionale. L’alimentazione parenterale con CVC viene sostituita con alimentazione enterale via SNG • Dopo 15 giorni di degenza in RRF il Medico del Reparto ritiene che il paziente possa essere dimesso e possa intraprendere cicli di riabilitazione estensiva in regime territoriale. Il Medico comunica al CS di attivare il percorso DOP • Dopo 3 giorni l’UVG visita il paziente in Ospedale e prende visione della Cartella Clinica

10. EO medico alla dimissione: stato nutrizionale ancora critico (MNA 11), stato cognitivo inalterato (MMS 14) mantenimento SNG, modica disidratazione, emiplegia dx, disfagia solo per i liquidi, dispnea, deterioramento mentale (MMS 14) • Esami strumentali e di laboratorio alla dimissione glicemia: 170 mg/dl, P.A. 150/100 mmHg, creatinina 2 mg/dl, HB 8mg/dl, FEV1<60% (spirometria) • E.O. infermieristico alla dimissione: incontinenza urinaria (CV), incontinenza intestinale, necessità di aiuto in tutte le funzioni giornaliere, gestione SNG, deambulazione con andatura emiplegica assistita (presenza costante di aiuto) • Il colloquio dell’assistente sociale con la figlia conferma la situazione ambientale già nota, che rende impossibile il ritorno a domicilio, anche dopo ulteriore riabilitazione in RSA.

11. 1° Obiettivo formativo Descrizione della complessità del paziente • Complessità sanitaria • Complessità assistenziale • Complessità sociale/ambientale

12. Indice di Severità della Malattia (ISM)

15. Ipertensione arteriosa ISM2 Accidenti vascolari cerebrali ISM3 Diabete mellito ISM2 Malattie respiratorie ISM3 Malattie renali ISM2 Malnutrizione ISM3 Deterioramento mentale ISM2 Anemia ISM2 Classe di comorbilità 4 Giudizio di complessità sanitaria

16. C O M P LE S S I T A’ ASSISTENZIALE Punteggio A+B+C+D+E+F+G (attività giornaliere ADL) 70 - 50 Autonomo o quasi 45 – 15 Parzialmente dipendente 10 - 0 Non autonomo 25 = parzialmente dipendente I NDICE D I B ARTHEL Punteggio H+I+L (mobilità) 40 - 30 Autonomo o quasi 25 – 15 Si sposta assistito 10 - 0 Non si sposta 25 = si sposta assistito

17. Complessità sociale/ambientaleStrumento: Scheda ONAS modificata Giudizio di complessità sociale 400-270 alta 280-150 media 140-40 bassa

18. 2° Obiettivo formativo Descrizione dell’approccio BPS • Assessmente dei bisogni • Stesura PAI • Attivazione partecipazione famiglia

19. Assessment dei bisogni Strumento: Checklist ICF

27. Schema del PAI

28. PAI - Sezione sanitaria

29. PAI. Sezione assistenziale

30. PAI – Sezione assistenziale

31. PAI - Sezione Ambientale

32. 3° Obiettivo formativo Descrizione della DOP

33. Procedura DOP 1. Identificazione del paziente eleggibile per DOP Chi: CS + MO Dove: reparto Come: VM bisogni 2. Segnalazione del paziente Chi: CS Reparto Dove: a PUASS Come: invio Scheda segnalazione* * Indica in sintesi la complessità del paziente 3. Valutazione del Paziente Chi: UVM di Distretto (MS MG) +IT+AS) Dove: in H Come: colloquio con F** + VM*** + PAI**** ** Sostenibilità della AD *** Valutazione bisogni (Strumento: check list ICF) **** Stesura PAI (Strumento: Scheda PAI) 4. Attivazione del servizio territoriale (RSA) Chi: UVM (IT o AS) Dove: PUASS Come: Scheda attivazione RSA 5. DOP e Presa in carico in RSA Chi: MO Dove: RSA Come: lettera di dimissione

34. Sintesi Procedura DOP

35. 1° azioneIdentificazione del Paziente Rilevazione di: • Complessità sanitaria: ISM • Complessità assistenziale: Barthel • Complessità ambientale: Scheda sociale

36. 2° azione Segnalazione del paziente al PUASS Scheda didattica

37. 3° azione Valutazione del paziente • Valutazione paziente • Chi: UVM (MMG + IT + AS) • Dove: in H •Come: Assessment dei bisogni e stesura PAI • Valutazione della sostenibilità della AD da parte della famiglia • • Chi valuta: UVM • • Dove si valuta: in H • Come di valuta: valutazione complessità sociale

38. 4° azioneAttivazione RSA Chi: MD Come: Modulo

39. 5° azioneDOP Chi: MO Come: LD • Criticità della attuale LD • Indica patologie, ma non il grado di autonomia del paziente • Indica gli accertamenti effettuati in H, ma non il percorso post dimissione • Indica la terapia, ma non chi aiuta il paziente ad assumere la terapia

40. Previsione della assistenza a breve, medio e lungo termine per PC 4° Obiettivo formativo