Trombocitopènies

1. Trombocitopènies Elena Rámila S. Hematologia 27/11/2008

2. Generalitats i definicions • Causes trombocitopènies • Proves a realitzar durant l´estudi d´una trombocitopènia • Trombopènies importants a urgències • Transfusió de plaquetes • Cassos clínics

3. Producció a nivell del moll d´os, a partir del seu precursor (megacariòcit) • Temps de vida mitja 5-7 díes • Poden circular lliures o ser segrestrades a la melsa • Xifra normal: 150-400 x109/l • Funcions (hemostàsia primària, tap plaquetari) • Adhesió plaquetar • Agregació plaquetar

4. Disminució de la xifra de plaquetes <150x109/l • Un 2-3% població tenen xifres disminuïdes sense patologia associada • Comptadors automàtics exclouen les plaquetes grans • Clínicament significativa si < 100x109/l • Molt important valorar el risc de sagnat (més important si < 20x109/l) i si hi ha sagnat o no en el moment actual

5. Causes de falses trombocitopènies • Macrotrombocitopènia • Trombopènia EDTA- depenent • Agregats plaquetaris

6. Causes trombocitopènia • Constitucionals • Adquirides • centrals • per afectació global de la hematopoiesi • per afectació megacariocítica aïllada • perifèriques • immunes • no immunes

7. Constitucionals: • Macrotrombopénia sense disfunció variable (Macrotrombopénia mediterrània) • Patología de la membrana plaquetar (trombastènia de Glanzmann, Sd de Bernard-Soulier) • Patología intraplaquetària (anèmia de Fanconi, trombocitopènia amegacariocítica) • moltes més

8. Hiperplàsia megacariocítica (PTI)

9. Megacariòcit alliberant plaquetes (moll d´os)

10. Adquirides • Centrals • Per afecció global de la hematopoiesi • Supressió o hipoplàsia • Aplassia medul.lar • Hemopatíes malignes • Quimioteràpia, Radioteràpia • Per hematopoiesi ineficaç • Sd mielodisplàssiques • HPN • Dèficit factors maduració • Per afectació megacariocítica aïllada

11. Perifèriques • Immunes • Autoimmunes • PTI (associada o no) • Trombopènia induïda per fàrmacs • Aloimmunes • Trombopènia neonatal aloimmune • Trombopènia post-transfusional • Refractarietat a les transfusions de plaquetes • No immunes • Per hiperconsum • CID • Microangiopatia trombòtica (PTT, Sd hemolítica urèmica) • Per destrucció • Infeccions • Circulació extracorpòrea • Per pèrdua al exterior • Hemorràgia • Hemodiàlisi • Per distribució anormal: Hiperesplenisme

12. Estudi de trombopènies • ANAMNESI • Edat, sexe, motiu de consulta, malalties importants (HEPATOPATÍA, malalties onco-hematològiques, malalties autoimmunes...), antecedents de diàtesi hemorràgica personal o familiar, fàrmacs (quimioteràpics), infecció prèvia, cirurgia prèvia... • Exploració fisica • Signes de sagnat, adenopatíes, esplenomegàlia, fenòmens trombòtics, signes d´infecció-sepsi, focalitat neurològica, anomalíes esquelètiques....

13. Sagnat: • trombocitopènies: diàtesi muco-cutània (petequies, equimosi, sagnat digestiu); espontani • cogulopatia: hematomes musculars, hemartros; traumatisme mínim

14. Hemograma • Xifra de plaquetes • Trombocitopènia aïllada o amb altres citopènies • Xifra prèvia • Morfologia sang perifèrica • Agregació plaquetària (pseudotrombopènia) • Mida plaquetes (macrotrombopènia) • Blastes (Leucèmia aguda), signes de displàsia (SMD) • Esquistòcits (PTT) • Plaquetes en citrat • Pseudotrombocitopènia

15. Exploracions complementàries • Proves de coagulació, fibrinògen • Estudi bàsic d´anèmia • Estudi medul.lar • Índex de plaquetes reticulades • Serologíes víriques, hepàtiques, VIH • ANAS, Test Coombs directe • Anticoagulant lúpic,Ac antifosfolipíds • Ac antiplaquetaris • PFA 100 • Ecografia-TAC abdominal • ELISA per Ac anti-heparina • Cinètica plaquetar (temps de vida mitja plaquetària)

16. Trombopènia per fàrmacs Aster Rh, et al. N Engl J Med 357:580, August 9, 2007

17. HEPARINA • Trombopènia tipus 1: • es presenta 2-4 díes desprès de l´administració • xifra de plaquetes discretament disminuida • poca diàtesi; recuperació ràpida • Trombopènia induida per heparina tipus 2 (TIH): • origen immune (Ac Ig G anti-F4plaquetari-heparina) que indueixen activació plaquetària i trombosi • apareix 4-10 díes desprès de l´administració (més amb la no fraccionada) • cursa sense hemorràgia i amb COMPLICACIONS TROMBOEMBÒLIQUES (61% venoses, 14% arterials) amb una alta morbi-mortalitat (mortalitat 20%, 2-3% amputacions extremitats) • Diagnòstic difícil: sopita clínica (Trombocitopènia que apareix 4-10 díes desprès de heparina + Trombosi + cap altre explicació del quadre clínic). Confirmació: detecció de Ac anti F4P-heparina • Tractament: suspensió heparina. Lepirudina com a antitrombòtic. No trasfondre plaquetes (pot agreujar la trombosi)

18. Trombopènia per hemopaties malignes • Normalment hi ha alteració de la serie vermella i blanca (anèmia, leucocitosi o leucopènia); rarament serà una trombopènia aïllada • Frotis sang perifèrica: blastes (leucèmia aguda), signes de displàssia (Sd mielodisplàssica), pancitopènia (aplassia medul.lar), mielèmia (Sd mieloproliferativa crònica) • El diagnòstic es farà obligatoriament a travès de l´aspirat o biòpsia medul.lar

19. PTI (Púrpura trombocitopènica immune) • Malaltia autoimmune per Ac antiplaquetaris. Destrucció extravascular (principalment esplènica) • Qualsevol edat. Inici sobtat. En nens: antecedent de viriasi • Clinica de diàtesi cutània (petequies, equimosis) i mucosa (epistaxi, melenes…). Rarament sagnat cerebral • En adults: curs crònic moltes vegades • Nivells plaquetes recomanats segons cirurgia: • Neteja dental > 10x109/L • Extraccions > 30x109/L • Cirurgia menor > 50x109/L • Cirurgia major > 80x109/L • Guidelines for the investigation and management ofITP in adults, children and pregnacy. • Br J Haematol 2003, 12:574-596

20. Diagnóstic: • Fonamentalment clínic i d´exclussió • Trombopènia variable. Resta de series NORMALS • Aspirat medul.lar: no imprescindible. En >60 anys, refractaries, pre-esplenectomía • Anticossos antiplaquetars: poden ser negatius • Estudis adreçats a descartar patología associada (linfoproliferatius, malaltia sistèmica, VIH…)

21. British Committee for Standards in hematology. Br J Haematol 2003

22. Corticoides: 1-2 mg/Kg/día IV (o oral); fins a plaquetes normals; pauta descendent • Ig IV: • 1 g/Kg/día x2 díes • 0.4 Kg/día x 5 díes • Efectes secundaris: cefalea, reacció alèrgica • Efecte transitori • Transfussió de plaquetes: • No indicades (rendiment nul) excepte en cas d´hemorràgia vital (SNC) • Tractaments de rescat: • Esplenectomía • Bolus de dexametasona • Rituximab • En investigació nous agents trombopoiètics (AMG531, Eltrombopag)

23. PTT (purpura trombòtica trombocitopènica) • Microangiopatia trombòtica amb dipòsits d´ agregats plaquetaris que obstrueixen la microcirculació i originen anemia hemolítica i trombopènia • Poc freqüent (3-4 casos/106 hab). Greu (mort. fins al 25%) • Multímers de factor von Willebrand de molt alt pes molecular responsables de l´agregació plaquetaria per disminució de ADAMTS13 (metaloproteasa que trenca els multímers). Autoanticos Ig G. • Idiopàtica, associada a fàrmacs (mitomicina), post-part, associada al VIH, infeccions (E.coli 0157:H7 (Sd hemolítica urèmica en nens), Shigella dysenteriae), associada a neoplàsies, conectivopaties, trasplantament moll d´os

24. Diagnòstic CLÍNIC: • Anémia (100%): microangiopàtica, severa • Trombopènia (100%): habitualment important. Hemorràgies variables • Insuficiència renal (per obstrucció microcirculació renal) • Alteracions neurològiques fluctuants (per obstrucció microcirculació SNC) • Febre • Proves laboratori: • BICITOPÈNIA: Anèmia hemolítica microangiopàtica: paràmetres d´ hemòlisi (reticulocitosi, LDH i bilirrubina indirecta,  haptoglobina, Test Coombs directe negatiu. ESQUISTÒCITS + Trombopènia. • Insuficiència renal. Sediment i urinocultiu • Proves coagulació i fibrinògen NORMALS • TAC cranial

25. Esquistòcits

26. Sospita diagnòstica: • Anèmia hemolítica TCD negativa + trombopènia + insuficiència renal + clínica neurológica • Diagnòstic diferencial: • Bicitopènia autoimmune (Sd Evans): Test Coombs directe positiu • CID: proves de coagulació allargades, fibrinògen baix, no clínica neurològica • Preeclampsia-Eclampsia: dones gestants, HTA, proteinuria… • Sd HELLP: dones gestants, alteració funció hepàtica, trombopènia moderada • HTA maligna

28. Tractament: • Urgència mèdica (mortalitat alta) • Plasmafèresi diària fins a remisió • Infusió de plasma (20-30 ml/Kg/día) • Corticoides 1-1.5 mg/Kg/día • Immunosupresors (vincristina ciclofosfamida…) • TRANSFUSSIÓ DE PLAQUETES CONTRAINDICADA (excepte en hemorragia vital) • Tractament de la insuficiència renal • Tractament de la malaltia de base

29. Transfusió de plaquetes • S´obtenen habitualment a partir del fraccionament d´una unitat de sang total • Es preparen en pools (un pool: 3.5x1011 plaquetes). Conservació 5 díes a 22ºC • La transfussió d´un pool de plaquetes augmenta la xifra entre 25-40x109/l • Indicacions: • transfusió terapèutica: dintell depenent del sagnat (sagnat SNC: 100x109/l; resta de casos: 50x109/L) • transfusió profilàctica: en malalts amb trombopènia aguda reversible (habitualment en T. centrals per hemopatíes malignes o tractament quimioteràpic) • sense sagnat i sense factors de consum (sepsi...): <10x109/L • resta de malalts: <20x109/l

30. Reaccions adverses: • les mateixes que amb la transfusió d´hematíes (reaccions febrils per Ac antiHLA) excepte les reaccions hemolítiques • és l´hemoderivat que més es relaciona amb infeccions bacterianes • Contraindicacions: • en la PTT: nomès en cas d´hemorragia vital (pot agreujar la clínica neurològica) • en la TIH (pot agreujar la trombosi existent) • en la PTI ( rendiment nul)

31. Dona 27 anys; cap antecedent interès. No tractament habitual. Acut a UCIES per petèquies a EEII i gingivorràgies de 4 díes evolució. Resta d´exploració normal • Hb 127 g/l, leucòcits 5.7x109/l (fòrmula normal), plaquetes 9x109/l. Bioquímica bàsica normal • Frotis sang perifèrica: serie blanca normal. Absència plaquetes

32. Sospita PTI • Inici corticoids 1-2 mg/Kg/día • Ingrès fins plaquetes >20x109/l • No justificat ni Ig IV ni TF plaquetes

33. Home 60 anys; antecedents HTA en tractament amb amlodipino. Analítiques Empresa normals. • Acut per febre, mal estar general, astènia progressiva de 10 díes d´evolució • Exploració: afectat, febril, pàl.lid, equimosi i petèquies a EESS i EESS. No adenopatíes ni visceromegàlies • Hb 75 g/l, VCM 87 fl, plaquetes 11x109/l, leucòcits 1.3 x109/l (0.2 neutròfils); creatinina 1.2

34. Pancitopènia aguda. Sospita hemopatía aguda • FROTIS!!! • Blastes: sospita Leucèmia aguda. Aspirat medul.lar • No blastes: sospita de Aplàssia medul.lar. Biòpsia medul.lar • quadre leucoeritroblàstic: sospita d´infiltració per neoplàsia sòlida. Biòpsia medul.lar • TRACTAMENT A URGÈNCIES TROMBOPÈNIA: • Tf plaquetes (xifra 11x109/l, diàtesi i infecció (factor de consum)

35. Dona 35 anys; cap malaltia prèvia destacable. No tractament habitual. Part normal fa 5 díes. • Acut per crisi comicial. • Exploració: post-crítica. Pal.lidessa. Petequies i equimosi a tot el cos. Afebril. Normotensa • Hb 68 g/l, VCM 82 fl, plaquetes 16x109/l, leucòcits 9x109/l (85% neutròfils, 15% limfòcits), creatinina 1.5 mg/dl, bilirrubina total 3 mg/dl, • TAC cranial: normal

36. Anèmia + trombopènia + crisi comicial: sospita de PTT • CID? Demanar TP, TTPA i fibrinògen. • FROTIS: • si esquistòcits: PTT • QUÈ FEM? • inici de infusió de plasma a dosi de 20-30 ml/Kg/día + corticoides 1 mg/Kg/día • Trasllat per a plamafèresi • NO TF PLAQUETES • podem fer analítica stándard?: demanem paràmetres hemòlisi: LDH, retis, haptoglobina bilir conjugada... • Recordar que estem davant d´una urgència mèdica