Dra . Zulma Cruz de Trujillo

1. DERRAME PLEURAL Y ENFERMEDAD RENAL DEFINITIVA Dra. Zulma Cruz de Trujillo

2. DERRAME PLEURAL Y UREMIA • Las anormalidades pleurales en la uremia han sido reconocidos desde hace muchos años, y es una complicación que se ha ido superando en los paises desarrollados con la preparación pre diálisis del paciente y la mejoría de las técnicas dialíticas. • Este puede aparecer tanto en etapa pre-diálisis como después de iniciar tratamiento de hemodiálisis o diálisis peritoneal. NEFROLOGIA. VOL.6 - Num. 1. 1984.

3. CAUSAS DE DERRAME PLEURAL Y ERT • ICC por la sobrecarga hídrica, cardiopatía isquémica y la Miocardiopatía dilatada. • Riesgo incrementado de infecciones. Se han asociado a infecciones por virus como CMV, Influenza, virus de hepatitis B por la presencia de complejos antígeno anticuerpos depositados en las membranas. • Enfermedad de base asociada a poliserositis y enfermedad renal ej. LES

4. CAUSAS DE DERRAME PLEURAL Y ERT • Mayor riesgo de Neoplasias • Embolismo Pulmonar • Pleuritis Urémica Este ultimo es un diagnostico de exclusión y no se ha podido esclarecer las causas concretas del mismo; el estado urémico puede considerarse como un medio facilitador de posibles procesos inflamatorios e inmunológicos desencadenantes. Ann Saudi Med 26(2) March-April 2006 www.kfshrc.edu.sa/annals

5. DERRAME PLEURAL Y UREMIA • La localización del derrame pleural puede ser bilateral, unilateral derecho o izquierdo. • En la mayoría de los estudios no se encontró correlación entre la aparición del derrame pleural y los niveles de urea, ni la clínica de pleuritis con estado urémico.

6. DERRAME PLEURAL Y UREMIA • El liquido pleural en la mayoría de los casos es un exudado sero hemorrágico. • En las biopsias practicadas se ha encontrado en todos los casos una PLEURITIS FIBRINOSA FISHMAN’S PULMONARY DISEASE AND DISORDERS 4 EDITION, PAG 1502

7. Depósitos esofinofilico 14 a 86% que corresponden a fibrina,predominan las células plasmáticas y linfocitos bien aislada o en grupo, junto a la presencia de células mesoteliales activas.

8. COMPLEJOS INMUNES RESPONSABLES DE SEROSITIS. • 71 pacientes 41 hombres y 30 mujeres con ERT, 8 semanas después de iniciar DPCA y HD buscaron la relación entre serositis y complejos inmunes circulantes mediante el proceso de precipitación de etilenglicol. • los niveles eran elevados en comparación a los sujetos sanos. Nephron, 1983;35(3):190-5.

9. COMPLEJOS INMUNES RESPONSABLES DE SEROSITIS. • Los niveles de complejos inmunes fueron significativamente menores en DPCA que en HD. • al comparar los grupos con serositis contra los que no tenían serorsitis también fueron mayores. • Además, los complejos inmunes como los materiales se encuentran en todas las muestras de liquido de diálisis. Nephron. 1983;35(3):190-5.

10. COMPLEJOS INMUNES RESPONSABLES DE SEROSITIS. • Lo que sugiere que los complejos inmunes pueden ser las toxinas urémicas responsables de la serositis en IRT y estos pueden ser removidos en DPCA y probablemente es la menor incidencia de serositis en pacientes en DPCA. Nephron. 1983;35(3):190-5.

11. DERRAME PLEURAL Y PERICARDITIS • Los distintos estudios sugieren que en el paciente urémico esto puede darse del 34-78%. • En una serie se encontró 293 con pericarditis y derrame pleural izquierdo como resultado de ICC por hipervolemia o por pericarditis urémica. Nefrología vol.6, N1, 1986

12. DERRAME PLEURAL EN DIALISIS PERITONEAL • En DP es bastante común la presencia de pequeños derrames y predomina el lado derecho. • Este derrame mejora de 4 a 6 semanas en los pacientes en DPCA. • Se observa tempranamente si el peritoneo es bajo trasportador y tardíamente cuando este ha perdido su capacidad de dialisancia.

13. DERRAME PLEURAL EN DIALISIS PERITONEAL • Presión intra-abdominal alcanza los 120 - 150 cm H2O con tos o esfuerzo aumenta 0,5 a 2,2 cm de H2O comparado con los pacientes en diálisis en donde se aumenta de 2 - 10 cm H2O . • Se han asociado a defectos congénitos o adquiridos y paso vía linfática que permitan el paso del liquido de diálisis desde la cavidad peritoneal hacia el espacio pleural (HIDROTORAX) con incidencia de 1.6 a 10% .

14. DERRAME PLEURAL EN DIALISIS PERITONEAL • Elevada presión intra-abdominal predispone al paciente a hernias o adelgazamiento de la membrana. • Se ha observado también en niños que inician con altos volúmenes de liquido. DIAGNOSTICO: • TC, RM, Centellograma Peritoneal con Tc 99. • El liquido tiene el termino de hidrotórax dulce y se refiere a las altas concentraciones de glucosa de la solución de diálisis. Curr Opin Pulm Med2004; 10 :315-19

16. DERRAME PLEURAL EN HD • Pleuritis urémica en hemodiálisis ha sido reconocida desde 1969. • 277 pacientes de HD de largo plazo • 1990-2006. • 20.2% (52) desarrollaron derrame pleural • Edad media 55.83+/- 16.6 anos. • Hombres: mujeres 3:2 Transplant Proc 2007 May; 39(4) :889-91.

17. DERRAME PLEURAL EN HD • 32 (61.5%) la etiología fue hipervolemia , 5 (9.6%) para-neumonico , 15 (28.9%) urémico. • fue bilateral 27, unilateral 25. • Toracocentesis: 33 (64%) trasudado 19 (35.7%) exudado. Transplant Proc 2007 May; 39(4) :889-91.

18. DERRAME PLEURAL EN HD • La Hipervolemia junto a la reducción de la presión oncotica por la hipoproteinemia ocasiona depresión de la función miocárdica de allí ocurren los derrames pleurales. Am J Kidney Dis ,1987 Jul;10(1):19-22.

19. DERRAME PLEURAL Y HD • La hemodiálisis puede inducir cambios en la función pulmonar y el intercambio de gases. • La hipoxemia durante la hemodiálisis: • Atrapamiento de neutrofilos en la circulación pulmonar con liberación de mediadores de la inflamación y radicales de oxígeno. • E hipo-ventilación alveolar (descarga de dióxido de carbono venosa). • La Heparina se asocia al carácter hemorrágico en derrame pleurales en hemodiálisis. Am J Kidney Dis ,1987 Jul;10(1):19-22.

20. DERRAME PLEURAL Y HD • Derrame pleural como consecuencia de ICC por fistulas proximales o que causan hiper-flujos favorecen la hipervolemia por el flujo retrogrado.

21. ERT EN EL SALVADOR

22. ERT EN EL SALVADOR 1652 45% 568 16% 432 12% 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 FUENTE: SERVICIOS DE NEFROLOGIA HOSPITAL NACIONAL ROSALES, H. SAN JUAN DE DIOS DE SANTA ANTA Y SAN MIGUEL ISSS SAN SALVADOR, STA ANA Y SAN MIGUEL

23. NUEVOS CASOS DE PACIENTES DIAGNOSTICADOS INCIDENCIA DE ERT EN EL SALVADOR 2010. TOTAL DE NUEVOS CASOS EN 2010 1637 269.6 CASOS X MILLON DE POBLACION

24. HOSPITAL NACIONAL ROSALES • Contara con nuevas instalaciones el Servicio de Nefrología • CAPACIDAD DE 30 MAQUINAS DE HD 270 (162) • 30 MAQUINAS PARA DPA • 300 PACIENTES PARA DPCA • 16 CAMAS PARA PATOLOGIAS NEFROLOGICA Y/O COMPLICACIONES • UNIDAD METABOLICA • TRASPLANTE RENAL META 24 AL AÑO. • INICIAR CLINICAS PARA PREPARACION A LOS PACIENTES PRE DIALISIS • NEFROLOGIA INTERVENCIONISTA: NUEVA SALA DE PROCEDIMIENTOS. • SE FORMARA UN NEFROPATOLOGO EN EL HOSPITAL

25. INSTITUTO SALVADOREÑO DEL SEGURO SOCIAL Se incrementaran 40 maquinas de hemodiálisis. Inicio diálisis peritoneal cíclica nocturna, esta es la primera institución a nivel nacional que la realiza en el país y la meta son 30 pacientes. Es la institución que mas trasplante renal realiza en el país.

26. DERRAME PLEURAL Y ERT • En nuestra país no hay estudios que demuestren la prevalencia de derrame pleural en pacientes con enfermedad renal definitiva pero reconocemos que es una complicaciones frecuentes. • Refleja la falta de preparación y atención del paciente desde la fase pre diálisis y nos enfrentamos ya en enfermedad renal terminal a un paciente con desnutrición importante, infra diálisis, síndrome anémico, hipervolemia e ICC.