Patientsikkerhed - fra sanktion til læring

1. Patientsikkerhed - fra sanktiontil læring 1

2. Disposition • Definition af begrebet patientsikkerhed • Individ- og systemperspektivet • Udvalgte måder til at identificere og analysere problemer i forhold til patientsikkerheden • Typer og forekomst af utilsigtede hændelser • Udarbejdelse af handlingsplaner

3. Patientsikkerhed - definition Beskyttelse af patienter mod skade eller risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets indsats eller mangel på samme

4. Myndigheder Forsikringsselskab Luftfartselskab Havari 4

5. Markante hændelser - to dødsfald hos børn Ben Kolb (2000) Michael Colombini (2001)

6. Udviklingen i Danmark Udvidelse af Lov om Patientsikkerhed, 2009 / 2010 Evaluering af Lov om Patientsikkerhed, 2006 Implementering af Lov om Patientsikkerhed, jan.2004 Lov om Patientsikkerhed, juni 2003 Ekspertgruppe rekommandationer, sept. 2002 Dansk Selskab for Patientsikkerhed, dec. 2001 Dansk undersøgelse vedr. utilsigtede hændelser, sept. 2001 6

7. To perspektiver - forskellige syn på utilsigtede hændelser Individperspektivet Systemperspektivet

8. Individperspektivet Utilsigtede hændelser sker som følge af enkeltpersoners glemsomhed, ligegyldighed, uopmærksomhed, skødesløshed elle egentlige forsømmelser og afvigende adfærd ”Slemme ting sker for slemme mennesker” Derfor: ”Opdragelse”, løftede pegefingre, disciplinære forholdsregler Konsekvens: Skyld og skam.

9. Systemperspektivet Utilsigtede hændelser sker som følge af at mennesker arbejder sammen i komplekse organisationer og med komplicerede funktioner ”Fejl sker selv for de bedste” Derfor: Barrierer, sikkerhedsforanstaltninger Konsekvens: Åbenhed, tillid, læring

10. Sundhedsloven §201 En sundhedsperson, som rapporterer en utilsigtet hændelse, kan ikke som følge af sin rapportering underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af ansættelsesmyndigheden, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetlige sanktioner af domstolene. Fra kontrol til læring 10

11. Klagesystemet Tilsynssystemet Det kompenserende system Det lærende system ’De 4 søjler’ De 4 søjler 11

12. Hvad er en moden patientsikkerhedskultur? • Vi er ikke ufejlbarlige • Vi kan lære af vores fejl • Vi kan identificere og handle på specifikke problemer og risici • Vi tænker patientsikkerhed ind i alle vores beslutninger 12

13. Sikkerhed integreret overalt På vagt overfor nye risici Systemer til at håndtere risici Reagerer på hændelser Sikkerhed er spild af tid Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Trin på vejen Parker, D 2009, Managing risk in healthcare: understanding your safety culture using the Manchester Patient Safety Framework (MaPSaF), Journal of Nursing Management, vol. 17, no. 2, pp. 218-222 13

14. Medarbejdernes oplevelser Vi siger til, når vi bemærker noget, der kan true patientsikkerheden 89% positive Man kan trygt rapportere UTH 84% positive Min nærmeste leder er god til at støtte personalet efter alvorlige hændelser 72% positive Ledelsen støtter personalets forslag om forbedringer af patient sikkerheden 69% positive Der kommer forbedringer ved at rapportere UTH 49 % positive Region Hovedstaden 2007, Vurdering af Patientsikkerhedskulturen 2006, Enheden for Brugerundersøgelser, København 14

15. Topledelse går en runde i afdelingen Spørger til sikkerhedsproblemer Der laves handlingsplaner ud fra: hvilke risici kan accepteres? hvilke risici skal kontrolleres? hvilke risici skal elimineres? Patientsikkerhedsrunder 15

16. Sådan arbejder vi med patientsikkerhed Rapportering Analyser Handlingsplaner Formidling Forbedring Værktøjer 16

17. Hvad skete der? Hvorfor skete det ? Hvordan kan vi forebygge lignende hændelser? Hændelsesanalyser 17

18. Kvinde dør af medicineringsfejl 86-årig dement patient, urolig, forstyrrer Ny sosu-assistent: Normalt gives alle tabletter dagligt Risiko Utydelig håndskrift på medicinkardex Skade Symptomer fejldiagnosticeres 18

19. Medicineringshændelser Ulykker Fald Snit- og stiksår Efterladt patient Kommunikation og sektorskift Kontinuitetsbrud Misforståelser og forstyrrelser Plejerelateret Tryksår, infektioner Forvekslinger Patient, legemsdel, medicin, indgreb Utilsigtede hændelser - typer 19

20. Hændelser på sygehuse: Medicinering 32 % Operationer/invasive indgreb 4 % Fald 10 % Selvmord/selvmordsforsøg 0,5 % Anæstesi 2 % Forveksling/fejlkommunikation 15 % Kontinuitetsbrud 13 % Øvrige 24 % Hvad ved vi om omfang? Sundhedsstyrelsen 2010, Årsrapport 2009 – DPSD – Dansk Patientsikkerhedsdatabase, Sundhedsstyrelse, København 20

21. Hvad skete der? En beboer i et botilbud får en anden beboers aftenmedicin Hvilken konsekvens? Beboeren indlægges på hospital pga. sløvhed Årsager: To doseringsæsker er markeret med samme fornavn og stuenummer En vikar administrerer medicin ved det fælles middagsbord Beboernes aftendoserings ”fingre” er samlet i en kurv Medicineringsfejl 21

22. Hvad skete der: Plejekrævende tung patient findes viklet ind elektrisk vendelagen Konsekvenser: Patienten er blå i hovedet, vejrtrækningssvækket, kommer sig Årsag: Teknisk fejl på elektrisk mekanisme, så lagenet kan rotere af sig selv uden at være aktiveret af personalet Teknisk svigt – fanget i vendelagen 22

23. Hvad skete der? Der gives 10 ml Cisordinol (200 mg/ml) i stedet for som ordineret 1/10 ml., dvs. 100 gange ordineret dosis. Hvilken konsekvens? Patienten får akutte bivirkninger og må observeres Årsager: Overføringsfejl, kollega modtager beskeden 1/10 ml. og skriver 1:10 ml i plejeplanen (håndskrift), læses af den ansatte som 10 ml Den ansatte er uvant med at give intramuskulær injektion, og er uvant med præparatet Cisordinol Medicineringsfejl 23

24. Utilsigtede hændelser i kommunerne Patient skal rejse sig fra badebænk. Den ene sten fra pungen sidder fast mellem ribberne. Sygeplejerske tilkaldes og retter kontakt til hjælpemiddelafdelingen. De kommer straks til adressen og saver badebænken itu for at få patienten fri. 24

25. Principper for løsninger 25

26. Kulturændringer Tekniske løsninger Forenkle processen Mere undervisning Sanktioner Udarbejde handlingsplaner Sværhedsgrad Langtidseffekt Vanskeligt Høj Let Lav 26

27. Udarbejde handlingsplaner 27

28. Ryd op 28

29. Udarbejde handlingsplaner Forenkle og standardisere 29

30. Alternativ til skjult kamera 30

31. www.patientsikkerhed.dk www.sikkerpatient.dk 31