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Manejo de la Esofagitis por Reflujo (ER) en el 2010

Manejo de la Esofagitis por Reflujo (ER) en el 2010. Dr. Francisco Javier Hevia U Gastroenterólogo. Esofagitis por Reflujo. Definición y Generalidades Clasificación Diagnostico Tratamiento. Definición. Grupo de Montreal:

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Manejo de la Esofagitis por Reflujo (ER) en el 2010

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Presentation Transcript

  1. Manejo de la Esofagitis por Reflujo (ER) en el 2010 Dr. Francisco Javier Hevia U Gastroenterólogo

  2. Esofagitis por Reflujo • Definición y Generalidades • Clasificación • Diagnostico • Tratamiento

  3. Definición • Grupo de Montreal: “ Condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido gástrico causa síntomas y/o complicaciones” • Síntomas: Típicos Atípicos • Complicaciones

  4. Generalidades • Consulta mas común • Costo de manejo anual :$ 14 billones • 60% en medicamentos

  5. Generalidades

  6. La acidez no me deja dormir No puedo comerni beber lo que quiero Toda mi vida está alterada ¡Felicidades! La endoscopía salió negativa y todo está perfectamente bien Los síntomas GIme molestan Estoy preocupado No puedo agacharme ni hacerejercicios

  7. Clasificación Esofagitis Erosiva : Los Angeles Savary- Miller Esofagitis No Erosiva

  8. Clasificación

  9. Sistema de Clasificación LA para laevaluación endoscópica de la esofagitis por reflujo Grado A Grado B Una (o más) erosiones de la mucosa, de más de 5 mm de longitud, que no se extiende entre las partes superiores de dos pliegues de la mucosa. Una (o más) erosiones de la mucosa, de menos de 5 mm de longitud, que no se extiende entre las partes superiores de dos pliegues de la mucosa. Grado C Grado D Una (o más) erosiones de la mucosa que se extienden en forma continua entre las partes superiores de dos o más pliegues de la mucosa,pero que compromete menos del 75% de la circunferencia. Una (o más) erosiones de la mucosa que compromete al menos el 75%de la circunferencia esofágica. Lundell et al Gut 1999;45:172-1801999

  10. Sistema de Clasificación LA - Esofagitis por reflujo Grado A Grado A: Una (o más) erosiones de la mucosa, no mayor a 5mm de longitud, que no se extiende entre las partes superiores de dos pliegues de la mucosa. Estómago Lundell et al Gut 1999;45:172-1801999 1999; publicado con autorización del Profesor G Tytgaty el Profesor J Dent.

  11. Sistema de Clasificación LA– Esofagitis por reflujo Grado B GradoB: Una (o más) erosionesde la mucosa, de más de 5 mm de longitud, que no se extiende entre las partes superiores de dos pliegues de la mucosa. Estómago Lundell et al Gut 1999;45:172-1801999 1999; publicado con autorización del Profesor G Tytgat y el Profesor J Dent.

  12. Sistema de Clasificación LA– Esofagitis por reflujo Grado C Una (o más) erosionesde la mucosa que se extienden en forma continua entre las partes superiores de dos o más pliegues de la mucosa, pero que compromete menos del 75% de lacircunferencia. Grado C: Estómago Lundell et al Gut 1999;45:172-1801999 1999; publicado con autorización del Profesor G Tytgat y el Profesor J Dent.

  13. Sistema de Clasificación LA– Esofagitis por reflujo Grado D Grado D: Una (o más) erosionesde la mucosa que compromete al menos el 75% de la circunferencia esofágica. Estómago Lundell et al Gut 1999;45:172-1801999 1999; publicado con autorización del Profesor G Tytgat y el Profesor J Dent.

  14. El Grado B del sistema LA es el grado más frecuente de esofagitis Grado A D A C Grado B 7% 20% 34% Grado C 39% Grado D B El-Serag HB, Johanson JF. Risk factors for the severity of erosive esophagitis in Helicobacter pylori-negative patients with gastroesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol. 2002 Aug;37(8):899-904

  15. Síntomas

  16. ERGE: Presentaciónclínica Síntomas típicos (Acidez, regurgitación) Síntomas atípicos Complicaciones Erosión Esofágica y/o úlcera Dolor torácico no cardíaco Con esofagitis erosiva (ERGE erosiva) Ronquera Tos crónica Estenosis Sin esofagitis erosiva (ERGE sintomática) Asma, Fibrosis pulmonar Esófago de Barrett Hipo, Erosión dental Adenocarcinoma esofágico

  17. Diagnóstico • Clínico • Endoscópico • pH metría: 24 hrs. con sonda 1 fase líquida 2 fase sólida 48 hrs. Capsula Bravo • Impedancia • Manometría

  18. pHmetría, Manometría, Impedancia

  19. Tratamiento • Endoscópico • Quirúrgico • Medico

  20. Tx Endoscópico • Stretta: radiofrecuencia en unión gastroesof. • Enteryx: inyección de agentes que abultan • Gatekeeper: bioprótesis en EEI • Endocinch: sutura de pliegues proximales • Plicator: suturas a nivel del EEI

  21. Stretta

  22. GatekeeperEnteryx

  23. EndocinchPlicator

  24. Tratamiento Quirúrgico • Fundoplicatura quirúrgica: Nissen Toupet • 1985 Cx abierta : 11000 • 2002 Cxlapar : 40000 • no diferencia en recurrencia • morbilidad menor • estancia más corta

  25. Tx quirúrgico: indicaciones • Responden a IBP: cura permanente preferencia intolerancia a IBP • Falla al tx: regurgitan volumen sin acido • Estenosis esofágica péptica recurrente • Complicaciones respiratorias por regurgitación y aspiración recurrente • En Esófago de Barrett no previene el cáncer

  26. Tx quirúrgico • 3000 cxantireflujo 1990-2001: disfagia post cx 19% dilatación 6% nueva cx 2% mortalidad 0.8% IBP a los 5 a. 50%

  27. Tratamiento Medico • Estilo de vida y medicamentos sin receta • Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP) • ER complicada y extraesofágica • ER refractario • Seguridad • Nuevos tratamientos

  28. Estilo de vida y medicamentos sin receta • Afecta síntomas y pH: fumado, OH, chocolates, grasas, cítricos • Elevar cabecera, decúbito lateral izqdo, pérdida de peso • Antiácidos y Bloqueadores H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina)

  29. Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP) Revisiones Cochrane • Revolucionó el tx • Duración de 24 hrs y más • pH >4 (15-21 hrs) Bloq H2 (8 hrs) • Recaída de esofagítis: IBP 22% BH2 58%

  30. II.-Inhibidores de la Bomba de Protones • Eficacia terapéutica: 1000-2500 pts Esomeprazole 40 mg > Omeprazole 20 mg y lanzoprazole 30 mg Los Angeles Mínima A - B Mayor C – D Por: biodisponibilidad más alta Menos variabilidad entre pacientes

  31. Tiempo con pH intragástrico >4 cada 24 horas con inhibidor de bomba de protones (IBP) en pacientes con ERGE (dato del día 5, estudio cruzado) esomeprazol 40 mg od *** rabeprazol 20 mg od n=34 *** p=0.001 versusrabeprazol,p0.0001 versuslansoprazol,omeprazol y pantoprazol omeprazol 20 mg od lansoprazol 30 mg od pantoprazol 40 mg od 0 5 10 15 20 Tiempo pH intragástrico >4 (horas) Miner. et al. Am J Gastroenterol 2003:98; 2616-2620

  32. III ER complicada y extraesofágico • IBP impactado en tx de estenosis y anillos • 33% declina estenosis recurrentes Omepraz. • Tx en presentación extraesofágicas: - efectividad en dolor de pecho no cardiaco - menor grado en tos y probl ORL - efectivo en trastornos del sueño: Esomeprazole 40 mg 74% 20 mg 73%

  33. IV ER refractaria • ½- 1 hr antes de comidas + Programa de mantenimiento (meses y años ) • Cambiar a IBP de 2 generación • Refractarios: estudiar endoscopia pH metría con IBP Impedancia - buscar: acalasia, gastroparesia pirosis funcional

  34. V Seguridad • No cáncer en uso crónico • Póliposfúndicos: hiperplasia cel.par., protusión cel. parietales • Riesgo de infecciones entericas (Salmonella, Campilobacter)

  35. VI Nuevos tratamientos • Dirigidos  relajaciones transitorias del EEI - Anticolinérgicos - Inhibidores síntesis de Ox. Nitroso - Agonistas GABA (Baclofen) • IBP rápidos en acción: no más efectivos que Esomeprazole (fase III)

  36. Conclusiones • Existe Esofagitis por Reflujo sin esofagitis • Enfermedad extraesofagica tratable • Endoscopia puede desorientar el dx • Tratamiento medico hacerlo bien • Diferencia en la calidad de los IBP • Estar claros quienes van a cirugía

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