“Empleo del ultrasonido transrrectal en el diagnóstico de la hiperplasia benigna de la próstata .”

1. “Empleo del ultrasonido transrrectal en el diagnóstico de la hiperplasia benigna de la próstata.” Autores: Dra María Elena Moreno Díaz.* Lic José Miguel Chao Paredes.** Lic José Antonio Prado González.** *Especialista de I grado en Imagenología. Hospital Hermanos Ameijeiras. **Licenciado en Imagenología. Hospital Hermanos Ameijeiras. csav@infomed.sld.cu

2. Entre los métodos imagenológicos empleados en el diagnóstico de las enfermedades de la próstata y su seguimiento se encuentra el ultrasonido, ya sea por vía abdominal o transrectal, siendo este último de gran valor por brindar mayor infomación acerca de la anatomía y arquitectura interna de la próstata y órganos vecinos, colocándose en primera línea en el diagnóstico y seguimiento de diferentes patologías. EL ultrasonido prostático por via transrectal tiene una sensibilidad diágnostica entre el 70% y el 92%, con una especificidad entre 40% y 79% y un valor predictivo positivo entre 15% y 35%.

3. Indicaciones del ultrasonido de próstata por vía transrectal con técnica de Doppler: • Enfermedades benignas de la próstata: • Hiperplasia prostática benigna. • Enfermedades inflamatorias de la próstata y las vesículas seminales (prostatitis aguda y crónica). • Quistes prostáticos y de vesículas seminales. • Enfermedades malignas de la próstata (detección, estadiamiento y seguimiento): • Linfomas. • Adenocarcinoma. • Sarcomas: Rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma, otros. • Metástasis a partir de neoplasias de vejiga y pulmón. • Guía para la realización de biopsias. • Monitorización y respuesta al tratamiento en las diferentes patologías. Se utiliza en: • Pacientes con tacto rectal anormal. • Pruebas de laboratorio anormales indicativas de cáncer de próstata (PSA, fosfatasa ácida). • Evidencia de enfermedad metastásica. • Hemospermia o ausencia de eyaculación.

4. Anatomía ecográfica: Se basa en la anatomía zonal basado en la arquitectura histológica de la próstata, la cual es de mayor utilidad para la localización de las distintas patologías. La glándula está formada por tejido glandular y fibromuscular. Según Mc Neal se divide la glándula en 4 zonas alrededor de la uretra prostática basado en diferencias en cuanto a su histología: • Zona periférica. • Zona de transición. • Zona central. • Area glandular periuretral. A su vez se divide la próstata en: • Zona periférica (predomia el cáncer prostático). • Glándula interna: Formada por:Zona de transición, zona central y área glandular periuretral (predomia la hiperplasia benigna). • La región no glandular de la superficie anterior de la próstata se conoce como estroma fibromuscular.

5. Diagrama de la anatomía prostática zonal: .A, sección coronal,próstata media. B, sección sagital de la línea media. C, sección sagital próstata lateral y vesículas seminales. D, sección axial, base de la próstata. La pareja de conductos eyaculadores se ven posteriores a la uretra y al área glandular periuretal. La zona periférica comprende la mayoría de las partes lateral y posterior de la glándula. E, sección axial, vértice de la glándula mostrando la mayoría de la zona periférica y el área glandular periuretal.

6. Zona perférica: • Es la mayor de las zonas glandulares (70% del tejido glandular). Se sitúa alrededor del segmento uretral distal. • Formada por epitelio columnar simple. • Se separa de la zona central y de transición por la cápsula quirúrgica, la cual puede ser hiperecogénica por la presencia de calcificaciones o cuerpos amiláceos. • Sus conductos desembocan en la uretra distal. • Ocupa las regiones apical lateral y posterior de la próstata. • En ella se originan la mayoría de los cánceres prostáticos. Zona central: • Constituye el 25% del tejido glandular. • Es un área cónica que se extiende desde la base de la próstata hasta el veru montanum y está formada por tejido acinar. • En ella penetran los conductos de los vasos deferentes, las vesículas seminales y los conductos eyaculadores que desembocan en el veru montanum. • Es el lugar de origen de solo el 5% de los cánceres. • Sus conductos terminan en la uretra proximal, cerca del colículo seminal.

7. Zona de transición: • Es el 5% del tejido glandular prostático. • Son 2 pequeñas áreas localizadas adyacentes al segmento proximal de la uretra. • Es donde mayormente se origina la hiperplasia prostática benigna. • Sus conductos terminan en la uretra proximal a la altura del colículo seminal, el cual limita caudalmente la zona de transición. Estroma o banda fibromuscular: • Se extiende desde la parte anterior de la uretra hasta el borde anterior de la próstata y desde el cuello hasta el ápex prostático. • Se compone de músculo liso y es la parte no glandular de la próstata. Glándulas periuretrales:. • Son el 1% del volumen glandular. • Se sitúan en el músculo liso longitudinal de la uretra proximal (esfínter prostático interno). La próstata está rodeada por una cápsula la cual muchas veces no se puede observar como una estructura bien delimitada, presentando aperturas a nivel del cuello vesical ,en la entrada de los conductos eyaculadores y las estructuras neurovasculares y a nivel del apéx. A su alrededor se encuentra la grasa periprostática.

8. Anatomía vascular: La próstata está irrigada por las arterias prostática y vesical inferior las cuales son ramas de la arteria iliaca interna. De la arteria prostática se origina la arteria capsular y la uretral, irrigando esta última cerca de un 1/3 de la glándula y el resto se realiza por ramas de la capsular. La arteria vesical inferior irriga la base de la vejiga, vesículas seminales y el uréter. El drenaje venoso se realiza al plexo venoso periprostático o de Santorini. Con la aplicación del Doppler color y el Angio power la próstata es una estructura muy vascularizada, siendo los vasos muy fáciles de visualizar por lo que a la hora de estudiar la glándula se debe disminuir la ganancia del color para percibir mejor los vasos patológicos característicos del cáncer o la presencia de malformaciones vasculares.

9. Equipo y técnica de exploración: El estudio se realiza por vía transrectal, en decúbito lateral izquierdo, con un transductor entre 5 y 8 MHz el cual se cubre con un condón y se lubrica con el gel empleado para la realización del ultrasonido, insertándolo suavemente en el recto. El paciente debe aplicarse un enema evacuante antes de la exploración y se debe practicar un tacto rectal antes de insertar la sonda para correlacionar la imágen con cualquier anormalidad en el exámen físico. Una vez introducido el transductor el recto queda representado en el fondo de la pantalla con el haz ultrasónico emitiendo desde dentro de él, realizandose cortes transversales, axiales y sagitales en diferentes planos.

10. Cortes transversales y axiales: • La pared abdominal anterior se observa en la parte superior de la pantalla con el lado derecho del paciente en la parte izquierda de la imágen. • Las vesículas seminales se ven como una pareja de estructuras hipoecogénicas y multiseptadas alrededor del recto, cefálicas a la base de la próstata. Son pares, simétricas y su tamaño depende de la edad y la actividad sexual. • Posteriormente se examina la base de la próstata demostranado la zona central, la zona de transición y el área glandular periuretral. La uretra anterior y el área periuretal aparecen hipoecogénicas y la unión del área periuretal hipoecogénica con el colículo seminal crea una imagen que recuerda la torre Eifel. Se identifica también la unión de la uretra y los conductos eyaculadores a nivel del colículo seminal. • La glándula interna aparece separada de la zona periférica por la cápsula quirúrgica la cual puede presentar en ocasiones cuerpos amiláceos que se observan ecogénicos. • El estroma firomuscular anterior es hipoecogénico.

11. Cortes sagitales: • Se obtiene girando el transductor de derecha a izquierda. Permite evaluar la simetría glandular y se confirma cualquier anormalidad sospechosa localizada en las imágenes axiales o transversales, evaluándose mejor las vesículas seminales y el área periuretral. • En la base de la glándula las vesículas seminales colindan directamente con la zona periférica y central. • La entrada de las vesículas seminales y los vasos deferentes producen una configuración hiperecogénica en forma de pico y a veces se pueden ver los conductos eyaculadores recorriendo la zona central de la vesículas seminales, uniéndose a la uretra en el colículo seminal. • La uretra, las glándulas que la rodean y el músculo liso son hipoecogénicos, excepto si presentan cuerpos amiláceos, los cuales se muestran hiperecogénicos.

12. Hiperplasia benigna de la próstata: La hiperplasia prostática benigna o hiperplasia nodular es la enfermedad más frecuente de la próstata que afecta al hombre después de los 50 años de edad, la cual causa alteraciones morfofuncionales del tramo uretrocervicotrigonal, produciendo obstrucción del tracto urinario. Se caracteriza por la presencia de síntomas como son: • Polaquiuria nocturna. • Micción demorada. • Chorro débil. • Necesidad de esfuerzo para iniciar la micción. • Retención urinaria. • Hematuria. • Litiasis prostática. • Divertículos vesicales y uretrales. • Sepsis urinaria. • Obstrucción prolongada de las vias excretoras que puede llegar a la insuficiencia renal. Al exámen físico se constata: • Presencia de una próstata aumentada de tamaño (grado I – IV). • Consistencia firme, superficie regular y lisa. • Hay cierta movibilidad no dolorosa. .

13. Aspecto ecográfico: Varía en dependencia de los cambios histopatológicos pudiendo observarse: • La imágen ecográfica clásica es una glándula grande de ecogenicidad homogénea, simétrica, de bordes regulares y continuos,pero puede existir: • Presencia de nódulos o agrandamiento difuso en la zona de transición. • Agrandamiento de la glándula interna, permaneciendo hipoecogénica respecto a la zona periférica. • El patrón ecogénico depende de la mezcla de los elementos estromales y glandulares, pudiendo existir nódulos: fibroelásticos, fibromusculares, musculares, hiperadenomatosos y fibroadenomatosos. Esta combinación puede dar lugar a un aspecto iso o hiperecogénico. • Puede haber calcificaciones y nódulos redondeados hipoecogénicos que pueden simular un carcinoma, e incluso debido a la distorción de la glándula parecer que están en la zona periférica, estando realmente en la de transición.

14. La cápsula quirúrgica delimita bien la glándula interna de la zona periférica. • Se puede determinar el volumen prostático y el efecto de la glándula sobre la uretra anterior en pacientes con dificultad para la micción, los cuales presentan un agrandamiento central y anterior. • Pueden observarse pequeños quistes de retención debido a la dilatación quística de los acinos, similares a los cambios quísticos producidos por la atrofia de la hiperplasia prostática. Se localizan en la zona central, siendo la lesión quística más frecuente de la próstata, pudiendo contener cuerpos amiláceos o cálculos.

15. El ultrasonido transrectal en pacientes con hiperplasia prostática benigna permite: • Monitorear el tamaño glandular en pacientes sometidos a tratamiento farmacológico. • En pacientes con resecciones transuretrales es útil para evaluar la uretra anterior, la cual se extiende desde la vejiga hasta el colículo seminal. • Permite en pacientes con hiperplasia benigna y glándulas anormales a la palpación, separar las lesiones benignas de las malignas y guiar la biopsia cuando no se puede hacer ecográficamente esta distinción. • Los nódulos hiperplásicos son la causa más común de exámenes ecográficos falsos positivos de la próstata, sin embargo, un pequeño número de pacientes con hiperplasia prostática benigna pueden tener neoplasia intraepitelial prostática la cual es maligna. En el presente trabajo se realiza una presentación de casos de pacientes con esta patología.

16. Corte transversal donde se observan las vesículas seminales y los conductos deferentes de aspecto normal. cdd cdi vsd vsi

17. Cortes transversal y longitudinal donde se observa aumento de tamaño de la glándula interna con imágen nodular isoecogénica con el resto del parénquima hacia la zona central derecha en relación con nódulo hiperplásico. vejiga n n zcd zcd zci zp zp zp C. longitudinal c. transversal

18. Corte coronal donde se observa asimetría de la glándula con aumento de volumen de la zona central izquierda y varias imágenes nodulares, incluyendo una de baja ecogenicidad en relación con hiperplasia nodular. vejiga vejiga zci zcd n n n n n n zp zp

19. Corte transversal donde se define la uretra prostática y el área glandular periuretral de baja ecogenicidad. En el lado izquierdo, próximo a la zona de transición existe un nódulo de aspecto hiperplásico. vejiga vejiga zt n zcd zt zci n zcd zp zp zci zp zp

20. Corte semioblicuo en paciente con hiperplasia prostática benigna observándose imágen nodular de 11 x 10 mms en la zona central izquierda, la cual aparece delimitada de la zona periférica por la cápsula quirúrgica. vejiga Zp zp

21. Corte coronal que demuestra asimetría de la próstata, siendo mayor la zona central derecha con imágenes nodulares de aspecto hiperplásico en la glándula interna. vejiga zt zcd zci n n zp zp

22. Cortes coronal y transversal para medir el volúmen prostático el cual se encuentra aumentado, observándose nódulo ecogénico de aspecto hiperplásico hacia la zona de transición. vejiga vejiga n n