Araş. Gör. Dr. Fatma Esenkaya Taşbent Danışman: Yrd. Doç. Dr. Mehmet Özdemir

1. VAN TÜRKİYE’ DE YANIK YARASI İZOLATLARININ BAKTERİYOLOJİK PROFİL VE ANTİBİYOGRAMININ ÜÇ YILLIK İNCELEMESİ Araş.Gör.Dr.Fatma Esenkaya Taşbent Danışman: Yrd.Doç.Dr.Mehmet Özdemir

2. International Journal of Medical Sciences • 2013; 10(1):19-23.

3. GİRİŞ • Yanıklar tüm dünyada önemli bir halk sağlığı sorunu olup en yaygın ve yıkıcı travma biçimlerinden biridir. • Yanık hastalarında cildin mekanik bütünlüğünün bozulması ve genel bağışıklık sisteminin baskılanması nedeniyle farklı infeksiyonlara karşı yatkınlık artar. • Deri bariyeri, mikrobiyal kolonizasyon ve proliferasyon için uygun ortam sağlayan proteinden zengin, avasküler bir çevre ile değiştirilir. Bu da bağışıklık hücrelerinin göç etmesini engelleyerek septik sürece katkıda bulunur.

4. Antimikrobiyal tedavide son 60 yılda önemli gelişmeler olmasına rağmen, infeksiyon yanık hastalarında hala en büyük tehlike olmaya devam etmektedir. • Yanık sonrası ilk beş gün içinde hastaların yaklaşık % 73 ünün sepsis nedeniyle öldüğü tespit edilmiştir. • Dünya genelinde bakteriyel patojenler arasında ortaya çıkan antimikrobial direnç, infeksiyonların etkili tedavisi için mevcut tedavi seçeneklerini sınırlamaktadır.

5. Bu çalışmada Van Eğitim Araştırma Hastanesi'nde yanık hastalarının yaralarından izole edilen mikroorganizmalar ve duyarlılık paternlerinin belirlenmesi amaçlanmıştır.

6. MATERYEL VE METOD • Bu çalışma, 400 yataklı bir üçüncü basamak hastanesinin 10 yataklı çocuk ve erişkinden oluşan yanık ünitesinde retrospektif olarak yapılmıştır. • Yanık ünitesi Van ilinde referans yanık merkezi olması nedeniyle Van bölgesi ve çevresinden birçok hasta bu birime kabul edilmektedir.

7. Kolonizasyonu izlemek amacıyla yara örneklerinden rutin olarak haftada iki kez ve ayrıca infeksiyondan şüphelenildiğinde örnek alınmıştır. • Kayıtlı hastaların tüm yara örnekleri steril pamuklu çubuklar ile toplanmıştır. • 3 yıllık bir dönemde (Ocak 2009-Aralık 2011) pozitif yara kültürü sonuçları gözden geçirilmiş ve 179 hastadan ilk defa izole edilen 250 bakteri bu çalışmaya alınmıştır.

8. Erken yanık eksizyonu ve greftleme yanık ünitesinde uygulanmaktadır. • Yanık ünitesinde herhangi bir sistemik veya lokal antimikrobiyal ilaç kullanılmamaktadır (örn. mafenide, gümüş sulfadiazine). • Sadece derin eksizyon sırasında topikal ajan olarak fusidik asit kullanılmıştır.

9. Bakteriyel identifikasyon ve antimikrobial duyarlılık • Tüm örnekler % 5 koyun kanlı agar ve eozin metilen blue besiyerine ekildi ve 37 ° C‘ de 24 saat inkübe edildi. • İzolatların tanımlanması standart mikrobiyolojik tekniklere göre konvansiyonel yöntemler ile yapıldı. • Bakterilerin otomatize tanımlama cihazı Phoenix Otomatik Mikrobiyoloji Sistemi (Becton, Dickinson-USA) ile kesin tür tayini ve anti-mikrobiyal duyarlılık testleri yapılmıştır.

10. Aynı hastada aynı antibiyotik duyarlılığına sahip aynı bakteriel türlerden tekrarlayan üremeler çalışmaya alınmadı. • Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobacter türleri sefalosporinler, β-laktam-β-laktamaz inhibitörü kombinasyonları, fluorokinolonlar, karbapenemler veya aminoglikozidler arasından en az üç antibiyotik grubuna karşı dirençli ise çoklu ilaca dirençli (multi-drug resistant) olarak kabul edildi. Antimikrobiyal duyarlılıkları CLSI ( Clinical and Laboratory Standards Instıtute ) ya göre belirlenmiştir.

11. Sonuçlar • Üç yıllık periyot süresince 179 hastanın yara örneklerinden toplam 250 bakterial örnek toplandı. • İzole edilen bakteriler sıklık sırasına göre sırasıyla Acinetobacter baumannii (A.baumannii) (% 23.6), koagülaz negatif stafilokoklar (% 13.6), Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) (% 12), Staphylococcus aureus (S. aureus) (% 11.2) ve Escherichia coli (E. coli) (% 10) dir.

12. Tablo 1:Yanık Yaralarından İzole Edilen Mikroorganizmaların Dağılımı

13. Çalışılan tüm Acinetobakter izolatları tigesiklin ve colistine duyarlı olsa da, izolatların 55 i(% 93’ ü) çoklu ilaç direncine sahipti. • Pseudomonas aeruginosa izolatlarının 13 ü ( %43) çoklu ilaç direnci gösteriyordu. Meropenem, amikasin, siprofloksasin ve sefepim P. Aeruginasaya karşı en güçlü antimikrobiyal ajanlar olarak bulundu.

14. Test edilen tüm E. coli izolatları amikasine, imipeneme ve meropeneme duyarlıydı • Bu üç antimikrobiyal ajanın dışında gentamisin de Klebsiella pneumonia ve diğer Enterobacteriae ailesine karşı in vitro olarak aktif bulundu • ESBL, E. coli ve K. pneumonia izolatları arasında sırasıyla 13/ 25 (%52) ve 7/18 (%39) olarak bulundu

15. Yanık merkezinde bulunan hastalardan izole edilen S. aureuslar arasında MRSA insidansı % 19 du ve S. aureus izolatlarına karşı en aktif antimikrobial ajanlar vankomisin ve linezolid olarak bulundu • Enterekok suşlarının hiçbiri vankomisine dirençli bulunmadı

16. Tablo2: Çeşitli antimikrobiallere gram negatif izolatların duyarlılıkları.

17. Tablo3: Çeşitli antimikrobiallere gram pozitif izolatların duyarlılıkları.

18. Tartışma • Yanık yaralanmaları tüm dünyada morbidite ve uzun süreli sakatlık açısından büyük bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir • Termal yaralanma cildin normal bariyer fonksiyonunu bozar ve mikrobiyal kolonizasyona izin verir • Ciddi immün sistem bozuklukları, cilt kolonizasyonu, gastrointestinal translokasyon, uzamış hospitilizasyon ve invaziv tanı ve tedavi prosedürleri enfeksiyonların görülme olasılığını artırır

19. Yaş, yaralanma şekli ve yanık derinliği gibi hasta faktörlerinin; mikroorganizmanın tipi, organizma sayısı, enzim ve toksin üretimi ve hareketlilik gibi mikrobiyal faktörler ile kombinasyonu invaziv yara yeri infeksiyonu gelişme ihtimalini belirler.

20. Her ne kadar hiçbir organizma yanık hastalarında potansiyel bir patojen değilse de KNS , S. aureus ve enterokoklar en yaygın Gram (+) patojenlerdir ve P. aeruginasa, E. coli, K. pneumonia ve Acinetobacter türleri en yaygın Gram (–) mikroorganizmalardır. • Bu çalışmada yanık yarasından en sık izole edilen patojen Acinetobacter türleri idi. • Bulunan Acinetobacter baumannii’nin yüksek prevalansı, Avrupa, ABD ve Güney Amerika yapılan diğer çalışmalardan belirgin farklıdır.

21. Singapurda Chim ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada da Acinetobacter prevalansı yüksek bulundu. • Diğer çalışmalar Acinetobacter suşlarının, sıcak iklimlerde, nazokomiyal infeksiyon ve kolonizasyonu artırması nedeniyle, daha yüksek prevelansda olabileceği hipotezini desteklemektedir. • Her ne kadar çalışmanın yapıldığı merkez iklimin kuru ve soğuk olduğu Türkiyenin doğusunda yer alsa da, bu hipotez bu çalışmanın sonuçlarını da açıklayabilir ve daha ileri çalışmalara yönlendirebilir.

22. P. aeruginasa’ nın sıklığına dair bu çalışmadaki bulgular, invazif yanık yara infeksiyonlarının çoğu için bu organizmanın sorumlu tutulduğu yanık tedavi merkezlerindeki daha önceki birçok çalışmadan çok daha düşüktü

23. Çalışmada S.aureus mikrobial izolatlar listesinde üçüncü sıradaydı • Önceki birçok çalışmada ise bu organizma daha yüksek sıklıkta izole edilmiştir

24. Bu çalışmada E.coli dördüncü en sık bulunan mikroorganizmaydı. Bu diğer yanık merkezlerinden rapor edilenlerden daha yüksekti.

25. Epidemiyolojik ve bakteriyolojik hedefler için bakteriyel direnç paterni önemlidir. • Antimikrobial direnç paterninin sonuçları ciddi endişelere yol açmaktadır çünkü baskın olan bakteriyel izolatlar Türkiye’deki mevcut antimikrobial ajanlara çoğunlukla dirençlidir. • Pseudomonas aeruginosa ve A. baumannii multi-drug resistant olarak bulundu.

26. Antibiyotik direnç mekanizmaları ve patojeniteye dair bilgiler artmasına rağmen P. aeruginosa ve A. baumannii nin multidrug-resistant izolatları yoğun bakım ünitelerinde özellikle endişe oluşturmaktadırlar • Diğer çalışmalara göre imipeneme dirençli A. baumannii insidansı yüksekti. • Diğer çalışmalarla karşılaştırıldığında seftazidime, piperasilin tazobaktama ve imipeneme dirençli P. aeruginosa insidansı bu çalışmada daha yüksekti.

27. Ayrıca MRSA insidansı % 19’ du. Bu diğer ülkelerden rapor edilenlerle benzerdi. • Vankomisin, linezolid ve ampisilinin Enterococcus fecalis tedavisinde hala aktif olduğu bulundu. • Enterobacteriaceae ‘lar arasından ESBL üreten suşların ortaya çıkışı ekstra bir sorundur. Gugacae ve arkadaşları ESBL üreten suşlarda en aktif antimikrobiyal ajanın imipenem ve meropenem olduğunu gösterdiler. Bu çalışmanın sonuçları bahsedilen çalışma ile uyumludur.

28. Çalışmanın ana sınırlamaları, retrospektif bir proje olması ve yalnızca tek bir yanık merkezinin bilgilerinin kullanılmasıdır • Kültür izolatları ek testler ve moleküler analiz için ulaşılamamaktadır

29. Sonuç olarak, multi-drug dirençli organizmaların artması yanık ünitelerinde ciddi bir risk olarak kabul edilmelidir • Ciddi infeksiyon kontrol önlemleri çoklu ilaca dirençli patojenlerin ortaya çıkması ve yayılmasını sınırlamak için uygulanmalıdır