TECNICAS DE PROCREACIÓN HUMANA ASISTIDA

1. TECNICAS DE PROCREACIÓN HUMANA ASISTIDA ASPECTOS MÉDICOS

2. ENFOQUE DE LA PAREJA ESTÉRIL PRIMERA PARTE

3. PREMISAS BÁSICAS PARA LA FERTILIDAD • 1)EN EL TESTÍCULOSE DEBEN PRODUCIR ESPERMATOZOIDES EN CANTIDAD SUFICIENTE,CON CARACTERÍSTICAS APROPIADAS Y CON CAPACIDAD FECUNDANTE. • NÚMERO:100.000.000/ml de semen. Menos de 20.000.000millones/ml (oligozoospermia), hay esterilidad. Puede haber azoospermia. • NORMALES:Si hay anomalías mayores al 25% la fecundidad suele estar disminuída. • FECUNDANTES:la capacitación consiste en la condensación del material nuclear,proceso que comienza en el testículo y termina al atravesar la pelúcida. • MÓVILES: menos del 60% es causa de esterilidad (astenospermia). En el test post coital, a la hora, el 60% deberá seguir siendo móvil y el 20% a la 24Hs.

4. 1. PREMISAS BÁSICAS PARA LA FERTILIDAD • 2) EL LIQUIDO SEMINAL DEBE DEPOSITARSE EN FORMA SATIFACTORIA EN LAS PROXIMIDADES DEL ORIFICIO EXTERNO DEL CUELLO UTERINO. En el caso de la hipospadia, epispadia y la eyaculación precoz, en las cuales el semen no es eyaculado en el fondo de la vagina, es imposible que se forme un buen lago seminal con la consecuente mala impregnación del moco cervical.

5. 1. PREMISAS BASICAS PARA LA FERTILIDAD • 3) EL OVARIO DEBE PRODUCIR FOLÍCULOS Y LA MADURACIÓN DE UNO DE ELLO, DANDO UN OVOCITO EN CONDICIONES ADECUADAS PARA LA FECUNDACIÓN. PARA ESTO ES INDISPENSABLE UN ARMÓNICO ESTÍMULO HIPOTÁLAMO–HIPOFISIARIO. • Factores liberadores hipotalámicos. • FSH Y LH. • Actúan sobre los folículos, producen estrógenos y solo uno madura. • Ovocito captado por la trompa. • La cicatriz del folículo: cuerpo amarillo. • Este produce progesterona. • Si esta armonía no se conserva se producen ciclos anovulatorios o incluso amenorrea.

6. 1. PREMISAS BÁSICAS PARA LA FERTILIDAD 4) EL CUELLO UTERINO DEBE PRESENTAR CONDICIONES FISIOLÓGICAS ÓPTIMAS PARA ASEGURAR LA PENETRACIÓN, ALMACENAMIENTO Y REACTIVACIÓN DE LOS ESPERMATOZOIDES EN LA ÉPOCA OVULATORIA. -El moco cervical interactúa con el espermatozoide, produciendo su maduración, favoreciendo su movilidad e incluso almacenándolos por 3-4 y hasta 7 días. -Es en el moco cervical donde se puede dar el rechazo inmunológico.

7. 1. PREMISAS BÁSICAS PARA LA FERTILIDAD 5)LAS TROMPAS DEBEN SER ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAMENTE NORMALES O SEA QUE PERMITAN EL ENCUENTRO ENTRE LOS GAMENTOS Y EL TRANSPORTE Y LA NUTRICIÓN DEL HUEVO FECUNDADO. La fertilización se produce en el tercio distal. El cigoto transita los sucesivos estadíos de 2,4,8 y 16 blastómeros, luego el de mórula, llegando a la anidación aproximadamente el dia 7º como blastocito ya en la cavidad uterina. El 40% de las mujeres padece de alteraciones que deforman y alteran la estructura y la fisiología de la trompa y el ovario configurando el cuadro de factor tuboperitoneal Causas: enf. pélvica inflamatoria : aborto, cesárea, DIU, TBC, endometriosis etc.

8. 1 .PREMISAS BÁSICAS PARA LA FERTILIDAD • 6) EL PERITONEO PELVIANO NO DEBE OBSTACULIZAR LA PUESTA OVULAR NI LA CAPTACIÓN DEL OVOCITO POR LA TROMPA. • A veces se forman adherencias por infecciones adyacentes, por endometriosis o por cirugía ginecológica o extraginecológica.

9. 1. PREMISAS BÁSICAS PARA LA FERTILIDAD • 7) El ENDOMETRIO TIENE QUE ESTAR ADECUADAMENTE PREPARADO POR LOS ESTRÓGENOS Y PROGESTERONA PARA QUE EL EMBRIÓN ANIDE Y SE ALIMENTE EN LAS PRIMERAS ETAPAS DE SU EVOLUCIÓN. • Fase proliferativa: Acción estrogénica: reepitelización, Vascularización, cantidad y calidad del moco cervical. • Fase secretoria: Acción progestacional: estadío secretor. Su deficiencia causa la “ fase lútea inadecuada”.

10. 1. PREMISAS BÁSICAS PARA LA FERTILIZACIÓN • 8) EL UTERO DEBE ESTAR EN CONDICIONES ANATÓMICAS Y FUNCIONALES QUE ASEGURE EL DESARROLLO ULTERIOR DEL EMBARAZO. Es el caso de todas las malformaciones uterinas de solución quirúrgica. • 9) FINALMENTE, SI LA PAREJA NO ES: FÍSICA, PSICOLÓGICA Y SEXUALMENTE SANA, HAY MAYORES POSIBILIDADES DE QUE HAYA ANOMALÍAS EN EL SISTEMA.

11. 2. EFICIENCIA DE LA REPRODUCCIÓN HUMANA • Tasa de concepción por ciclo menstrual en una pareja joven, sana, con relaciones sexuales frecuentes, sin medidas anticonceptivas: • 45%.............10% se pierde imperceptiblemente en la menstruación. • ..............10% se pierde como aborto clínico. 25% • Luego de los 35 años............20% • Luego de los 40 años............15%

12. 3. ESTERILIDAD • LA PAREJA ESTÉRIL ES AQUELLA QUE: • LUEGO DE UN AÑO • DE RELACIONES SEXUALES FRECUENTES (2-4 POR SEMANA), • NO HA LOGRADO EL EMBARAZO. • 40% FACTOR MASCULINO • 40% FACTOR FEMENINO • 20% FACTOR MIXTO

13. TECNICAS DE LA REPRODUCCIÓN ASISTIDA SEGUNDA PARTE

14. 1 . CLASIFICACIÓN • TÉCNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD: • INDUCCIÓN A LA OVULACIÓN • ESTIMULACIÓN DE LA OVULACIÓN • TÉCNICAS DE MEDIANA COMPLEJIDAD: • INSEMINACIÓN ARTIFICIAL HOMÓLOGA Y HETERÓLOGA • TÉCNICAS DE ALTAS COMPLEJIDAD: • FIV • GIFT • ICSI

15. 2. INDICACIONES MÉDICAS • ETIOLOGÍA INDICACIÓN • OVARIO INDUCCIÓN OVÁRICA • ESTIMULACIÓN OVÁRICA • GIFT • FIV • ................................................................................................................................ • ESPERMATOZOIDE INSEMINACIÓN ARTIFICIAL • FIV • ICSI • ................................................................................................................................ • CUELLO UTERINO INSEMINACIÓN ARTIFICIAL • FIV • ................................................................................................................................ • ENDOMETRIO INDUCCIÓN A LA OVULACIÓN • ESTIMULACIÓN DE LA OVULACIÓN • GIFT • FIV • ............................................................................................................................... TROMPAS DE FALOPIO FIV

16. 3. INSEMINACIÓN ARTIFICIAL ES EL DEPÓSITO DE SEMEN EN EL TRACTO GENITAL FEMENINO DE FORMA NO NATURAL, CON LA FINALIDAD DE CONSEGUIR LA GESTACIÓN. A)CONDICIONES PARA SU REALIZACIÓN: • Por parte del varón: -semen normal -seminograma:mayor de 20.000.000 / ml -motilidad: mayor del 20% -formas normales: mayor del 30% -nº de espermatozoides/ post capacitación para IAC/IAD: mayor de 2,5 millones. • Por parte de la mujer -Ovulación -permeabilidad • Por parte de ambos: -Edad, años de infertilidad, consultas recurridas, tratamientos realizados.

17. INSEMINACIÓN ARTIFICIALa. Estimulación ovárica controlada • OBJETIVO • PROVOCAR EL DESARROLLO DE VARIOS FOLÍCULOS OVÁRICOS PARA LA PRODUCCIÓN DE UNA MAYOR CANTIDAD DE ÓVULOS MADUROS, AUMENTANDO CON ELLO, LAS POSIBILIDADES DE ÉXITO EN CADA CICLO. • Para lograrla se aplican desde el segundo día del ciclo menstrual, hormonas como el Humegon (FSH Y LH) o FSH pura por vía intramuscular. • La respuesta del ovario se monitoriza mediante seguimiento folicular con ultra sonido dopler color endovaginal cada tres días y determinación de estrógenos séricos. • Por estos medios se detecta cuándo los folículos ya están maduros y se procede a aplicar por vía intramuscular GCH a razón de 10.000 U:I: como dosis única. Esto provoca a las 36 hs. la ovulación, momento en que se procederá a inseminar.

18. 3 . INSEMINACIÓN ARTIFICIAL a) hiperestimulación ovárica • SINDROME DE HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA (SHO) • JUNTO CON LOS EMBARAZOS MÚLTIPLES, ES UNA DE LAS COMPLICACIONES DE ESTA TÉCNICA. • LEVE: ENGROSAMIENTO DE OVARIO Y MOLESTIAS LEVES. • MODERADO: CON UN AUMENTO DEL TAMAÑO DEL OVARIO DE 10-12 CM, DISTENSIÓN ABDOMINAL, NAUSEAS, VÓMITOS , DIARREA Y AUMENTO DE PESO. • GRAVE:OVARIOS MAYORES DE 12 CM, DISTENSIÓN ABDOMINAL, ASCITIS, OLIGURIA, DERRAME PLEURAL, ALTERACIONES ELECTROLITICAS Y SHOCK. Éste cuadro se presenta en menos del 2% de los casos.

19. INSEMINACIÓN ARTIFICIALb) Capacitación del semen 1.Recolección del semen: • Se solicita el varón una muestra de semen, luego de 2-5 días de abstinencia, no más de 7 días, por masturbación o por relación sexual con recolección en un preservativo especial. 2. Proceso de capacitación de espermatozoides: • El propósito es eliminar las sustancias o células que alteren la capacidad fertilizante del espermatozoide. El método implica dilución y centrifugación. • Swim up convencional: Separa los espermatozoides por swim up a 37ºC. Al mismo tiempo capacita a los espermatozoides paras desarrollar reacción acrosómica. Este método tiene baja recuperación espermática. • Swim Up migración: Separa los espermatozoides por migración espermática. Se recuperan más espermatozoides. • Centrifugación por gradiente de percoll: Por un gradiente de partículas de sílice coloidal cubiertas con polivinilpirrolidona. Este método aísla eficientemente espermatozoides móviles libres de otros constituyentes. Éstos se acumulan en el gradiente de densidad propia. • La muestra espermática ya preparada, se conserva en tubo cerrado a temperatura ambiente hasta ser utilizada.

20. INSEMINACIÓN ARTIFICIALc) inseminación propiamente dicha • PUEDE SER DE DOS TIPOS: • INTRACERVICAL:Se reserva practicamente para la inseminación con esperma donante (heteróloga). • INTRAUTERINA: • Puesta la mujer en posición ginecológica,se coloca un espéculo vaginal estéril. • A través de una cánula transcervical flexible que llega hasta el fondo del útero, se inocula el semen capacitado. • En caso de no tener éxito, se repite la técnica por 6 ciclos. • L0S EMBARAZOS MULTIPLES, COMPLICACIÓN FRECUENTE, PUEDEN REDUCIRSE ESPONTANEAMENTE. • EN CASO CONTRARIO SE PROCEDE A LA REDUCCIÓN POR VÍA ABDOMINAL LAPAROSCÓPICA.

21. FIV-TEa) estimulación ovárica controlada • Se estimula de la misma forma que la inseminación artificial. Algunos prefieren hacerlo con el citrato de clomifeno, tanto en esta técnica como en la otra. En realidad este fármaco actuaría como inductor de la ovulación, al competir con los receptores estrogénicos de la hipófisis e impidiendo el feed –back negativo. Es de más fácil manejo y más económico. El problema es que compite con los receptores estrogénicos de todo el organismo.

22. FIV-TE b) Captación de ovocitos • Se hace directamente del ovario sin anestesia, con analgésicos, para evitar que las los anestésicos interfieran con las hormonas. • La técnica es: punción transvaginal dirigida con control ultrasonográfico. Dura 15-20 minutos y es poco dolorosa. • Para realizar la captura se utiliza una vía ultrasonográfica endovaginal, introduciendo una aguja especial estéril, desechable, a través de la pared vaginal hacia los ovarios. Se aspiran los folículos y se pasan al laboratorio. Los ovocitos pasan a los medios adecuados y a la incubación. En el laboratorio se valora la madurez.

23. FIV-TEc) Capacitación espermática e inseminación in vitro. • La capacitación espermática es similar a la que se realiza en la inseminación artificial. • La inseminación in vitro se puede hacer de dos formas 1. Pocillo con esperma donde se coloca al ovocito. 2. Pocillo con el ovocito donde se coloca el esperma por microgotas. Ésta es más eficaz y rentable. • La tasa de fecundación óptima es de 10.000-20.000 espermatozoides por ovocito. • Se deja en un medio de cultivo a 37ºC.

24. FIV-TEd) Transferencia embrionaria • Si se produce la fecundación tendremos varios cigotos a las 6-18 hs. • A las 48-72 hs tendremos una blastómera de 8 celulas. Ese es el momento adecuado para implantar. • Se toman 2-3 embriones en el caso de la mujer joven, y 4-5 embriones en el caso de 40 años o más. • Se carga el catéter especial y se pasa por el cérvix hasta el interior del útero, donde están alojados los embriones. • Luego de dos horas de reposo, la paciente se retira a su domicilio. • Se apoya la fase lútea con progesterona. Los embriones sobrantes se criopreservan. En el descongelamiento,se pierden el 20%. • El éxito de esta técnica es del 15-20% (Htal de Clínicas de Caracas:40%).

25. GIFTa) generalidades • ES UNA VARIANTE DE LA FECUNDACIÓN IN VITRO. • PARA REALIZARLA SE NECESITAN TROMPAS PERMEABLES. • SUS INDICACIONES SON: • ENDOMETRIOSES LEVE, INFERTILIDAD SIN CAUSA APARENTE, FACTOR MASCULINO LEVE Y FACTOR CERVICAL E INMUNOLÓGICO. • Hace unos años era una técnica cara que requería internación y anestesia general. Hoy se puede resolver en algunas horas. • Su éxito es del 25-30%.

26. 5.GIFT b) técnica • 1) Estimulación ovárica controlada . • 2) Se toma la muestra se semen y se lo capacita. • 3) Se procede a la captura del ovocito. • 4) Se los coloca en la misma cánula en que están los espermatozoides, separados por un espacio de aire abordando a las trompas por minilaparotomía, laparoscopía o histeroscopía Luego se inyectan en cada trompa de Falopio 2 ovocitos con 400.000 espermatozoide. En algunos centros: 3 ovocitos con 150.000 espermatozoides. • 1: Captura de ovocitos por punción ovárica directa. • 2: Verificación de calidad y madurez de ovocitos en el laboratorio. • 3: Introducción a trompas.

27. 6. ICSI a) generalidades El ICSI es un procedimiento de micromanipulación de gametos incorporado al tratamiento de esterilidad masculina en aquellos casos en que la calidad del semen no alcanza para la FIV. • Los pasos a seguir son: • 1. Estimulación ovárica controlada (idem FIV). • 2. Rescate de ovocitos (idem FIV). • 3. Inyección de ovocitos. • 4. Transferencia.

28. 6. ICSI b) técnica Inyección de ovocitos: Para llevar a cabo una ICSI, se necesita contar con un microscopio de alta resolución, al cual se le adosa un sistema de pequeños brazos que sujetan micropipetas. A través de las micropipetas, se fija un óvulo y se le inyecta un único espermatozoide recuperado ya sea del eyaculado o directamente del testículo. Entre las 12 y 18 hs. posteriores, se realiza la visualización de los pronúcleos para confirmar la fertilización 4.Transferencia embrionaria: Entre 48-72 hs. de realizado el ICSI, se concreta la transferencia embrionaria, similar a la descripta para la FIV.

29. 7.HATCHING ASISTIDO • ESTA TECNICA CONSISTE EN EL ADELGAZAMIENTO Y APERTURA DE UN PEQUEÑO AGUJERO EN LA ZONA PELLÚCIDA DEL EMBRIÓN, CON EL FIN DE PROMOVER SU IMPLANTACION . • EL HATCHING ASISTIDO SE RECOMIENDA EN PACIENTES MAYORES DE 38 AÑOS, CON FSH ELEVADA, EMBRIONES ALTAMENTE FRAGMENTADOS, CON VARIOS INTENTOS DE FIV SIN ÉXITO O QUE PRESENTAN EMBRIONES CUYA ZONA PELLÚCIDA ESTÁ ENGROSADA.

30. 8. ANÁLISIS COMPARATIVO DE LA EFICACIA. • TASA DE CONCEPCIÓN POR CICLO MENSTRUAL EN UNA PAREJA JOVEN Y SANA, CON RELACIONES FRECUENTES : 25%. • A LOS 30 AÑOS: 20%. LUEGO DE LOS 40 AÑOS :15% • I A C/D: 15%-20% • FIV : 15-20% • GIFT: 25-30%

31. 9. CRIOPRESERVACION EMBRIONARIA • POR ELLA SE PUEDE APLAZAR LA TRANSFERENCIA DE EMRIONES EN PACIENTES CON RIESGO DE DE HIPERESTIMULACION, OPTANDO A UNA NUEVA TRANSFERENCIA SIN ESTIMULACIÓN NI PUNCIÓN PREVIAS. • LA TASA DE SUPERVIVENCIA DE LOS EMBRIONES CONGELADOS OSCILA ENTRE EL 60-80% Y DEPENDE FUNDAMENTALMENTE DE LA CALIDAD DE LOS EMBRIONES. • EL DIAGNÓSTICO PREIMPLANTATORIO PUEDE SER UN PASO MÁS EN LA DETECCIÓN PRECÓZ DE LAS ENFERMEDADES GÉNICAS; CON ÉL SE INTENTA HACER UN DIAGNÓSTICO EMBRIONARIO DESPUÉS DE LA FECUNDACIÓN Y ANTES DE SER TRANSFERIDO.

32. DONUM VITAE • El hombre ha recibido la misión de “dominar la tierra” • y “la investigación científica, fundamental y aplicada, constituye una expresión significativa del señorío del hombre sobre la creación”. Introd. 2

33. Remarca la ambigüedad del progreso tecnológico. • “La tentación de transgredir los límites de un razonable dominio de la naturaleza”(introd. 1) • “La ciencia y la técnica no pueden indicar por sí solas el sentido de la existencia y el progreso humano” (introd. 2) • “La ciencia sin conciencia no conduce sino a la ruina del hombre. Nuestros tiempos, más que los tiempos pasados, necesita de esa sabiduría para humanizar más todas las cosas nuevas que el hombre va descubriendo. Está en peligro el futuro del hombre, a no ser que surjan hombres más sabios”(introd. 2)

34. Se presenta al hombre como totalidad unificada. La persona es corporeidad y toda intervención sobre el cuerpo afecta a la misma persona (introd.3).

35. Supera una concepción meramente biológica de la ley natural por la cual los procesos naturales tienen garantía de moralidad. • La ley natural no es una normativa simplemente biológica sino un orden racional para usar y disponer de su propio cuerpo. (Introd. 3)

36. Se deduce la originalidad de la transmisión humana de la vida, que deriva de la originalidad misma de la persona. (Introd. 4). • Por eso el acto sexual es “un acto inseparablemente corporal y espiritual”. “Para ser conforme con el lenguaje del cuerpo y con su natural generosidad, la unión conyugal debe realizarse respetando la apertura a la generación, y la procreación de la persona humana debe ser el fruto y término del amor esponsal” (II B,4b)

37. Repite el argumento de la Humanae Vitae pero en espejo. • La fecundación artificial homóloga, intentando una procreación que no es fruto de la unión específicamente conyugal, realiza objetivamente una separación análoga entre los bienes y significados del matrimonio. (II B, 4) • Globalmente el documento intenta presentar una comprensión antropológica del gesto sexual, del cual surgen imperativos éticos que no solo provienen de la dimensión biológica ni del carácter artificial de la técnica realizada.

38. Aparece un segundo argumento que es el hecho de que hay una exigencia ética de que cada ser humano que es llamado a la vida, lo sea en un contexto personal y no técnico. • Cada ser humano tiene el derecho a “ser fruto de una donación” y no “consecuencia de una eficiencia técnica mensurable según parámetros de control y dominio” (II B, 4).

39. Estatuto del embrión humano: “presencia personal desde este primer surgir de la vida humana” (IA,1). • Rechaza todo tipo de manipulación.

40. No se puede hablar de “un verdadero y propio derecho al hijo” • “ no es algo debido y no puede ser considerado como objeto de propiedad” ( II B, 8)

41. Aborda el asunto de la legislación civil. “La ley civil deberá tolerar en aras del bien público lo que no puede prohibir sin ocasionar daños más graves” “Sin embargo los derechos inalienables de las personas deben ser reconocidos o respetados por parte de la sociedad civil y de la autoridad pública” • Rechaza toda legislación que admita el aborto o el convertir el embrión en objeto de manipulación. Lo mismo que la donación de gametos, la inseminación post mortem y la maternidad sustitutiva (III).

42. Evangelium Vitae: problema de los embriones supranumerarios. Explícitamente condena las legislaciones que permiten el uso de embriones con fines de investigación. Así mismo se rechaza el diagnóstico prenatal con objetivos eugénicos.