Perioperativ vurdering og behandling av hjertesyke pasienter -valg av anestesimetode

1. Perioperativ vurdering og behandling av hjertesyke pasienter-valg av anestesimetode Guro Grindheim Lege Anestesi og Intensivklinikken OUS Rikshospitalet GG ALNSF Fagkongress 2009

2. Risikovurdering • Ulike screeningverktøy • Revised Cardiac Risk Index • Høyrisiko kirurgi • Iskemisk hjertesykdom • Hjertesvikt • Cerebrovaskulær sykdom • Nyresvikt GG ALNSF Fagkongress 2009

3. Perioperativ vurdering • Identifisere høyrisiko- pasienter • Preoperativ vurdering og behandling • Valg av anestesiteknikk GG ALNSF Fagkongress 2009

4. 1. Identifisere høyrisikopasienter 0,5 – 1 % risiko for kardiovaskulære hendelser ved ikke- hjerte kirurgi Identifisere høyrisiko- pasienter • Ulike screeningverktøy • Revised Cardiac Risk Index • Høyrisiko kirurgi • Iskemisk hjertesykdom • Hjertesvikt • Cerebrovaskulær sykdom • Nyresvikt • Tilstedeværelse av 0, 1, 2, eller >3 prediktorer gir estimert risiko for cardiovaskulære hendelser på hhv 0,4% , 0,9% , 7%, 11% GG ALNSF Fagkongress 2009

5. Kirurgisk risiko • Høyrisko • Aorta- og perifer karkirurgi • Middels til høy • Gastro-, ØNH-, nevro-, lunge-, karotiskirurgi og nyretx • Middels til lav • ortopedi og urologisk kirurgi GG ALNSF Fagkongress 2009

6. Coronarsykdom • Risiko for coronarsykdom (2 av følgende kriterier) • Alder ≥65 år • Hypertensjon • Røyk • Serum- kolesterol ≥ 6,2 mmol/l • Diabetes GG ALNSF Fagkongress 2009

7. Coronarsykdom: myokards oksygenbalanse Oksygenbehov Oksygen- tilførsel GG ALNSF Fagkongress 2009

8. Coronarsykdom, myokards oksygenbalanse Ubalanse i forholdet mellom tilbud og etterspørsel CORONAR ISKEMI GG ALNSF Fagkongress 2009

9. Coronarsykdom og myokards oksygenbalanse Oksygentilbud Oksygenforbruk GG ALNSF Fagkongress 2009

10. Coronarsykdom og myokards oksygenbalanse Oksygentilbud Oksygenforbruk • Hjertefrekvens • Blodtrykk (diastolisk) • Motstand (coronarkar) • O2- innhold i blodet GG ALNSF Fagkongress 2009

11. Coronar oksygentilbud • Hjertefrekvens • Blodtrykk GG ALNSF Fagkongress 2009

12. Coronar oksygentilbud • Motstand (vasokonstriksjon) • Lokalt • globalt • Oksygen- innhold • Oksygeninnhold = Hb (g/dl) X 1,36 (ml O2/g Hb) X 10 X SaO2 GG ALNSF Fagkongress 2009

13. Coronarsykdom, myokards oksygenbalanse Oksygentilbud Oksygenforbruk • Hjertefrekvens • Vegg- tensjon • Fylning • Perifer motstand • Økt kontraktilitet GG ALNSF Fagkongress 2009

14. Coronar oksygenforbruk Hjertefrekvens • Veggstress (tensjon) • Fylning (Preload) • Perifer motstand (Afterload) Kontraktilitet GG ALNSF Fagkongress 2009

15. Anestesi til pasienter med coronarsykdom • MÅL;OPTIMALT FORHOLD MELLOM OKSYGEN TILBUD OG FORBRUK • ØKE OKSYGENTILBUD • REDUSERE OKSYGENFORBRUKET GG ALNSF Fagkongress 2009

16. Coronarsykdom, myokards oksygenbalanse Oksygentilbud Oksygenforbruk • Hjertefrekvens • Blodtrykk • Motstand (coronarkar) • O2- innhold i blodet • Hjertefrekvens • Vegg- tensjon • Fylning • Perifer motstand • Økt kontraktilitet GG ALNSF Fagkongress 2009

17. Bedre oksygentilbudet • Hjertefrekvens • Hindre kirurgisk stress  God og dyp anestesi • - blokker (Mål : HR <60, 80>) • Blodtrykk • Vasokonstriktorer evt inotropi • Motstand (coronarkar) • Coronare vasodilatatorer (nitroglyserin) • Trombose profylakse • O2- innhold i blodet • Hb (blødning evt transfusjoner, Hb>10) • God oksygenering GG ALNSF Fagkongress 2009

18. Redusere oksygenforbruket • Hjertefrekvens • Frekvens kontroll (Mål HR <60, 80> • God anestesi • Vegg- tensjon • Fylning • Godt fylt, men ikke dryppende • Perifer motstand • God anestesi evt vasodilatatorer • Kontraktilitet GG ALNSF Fagkongress 2009

19. Perioperativ bruk av β-blokker • Mangano… • Polderman… • Lindenauer… • Β- blokker gir redusert mortalitet og morbiditet hos høyrisiko pasienter, mulig uønsket negativ effekt hos pasienter med lav/ingen risiko • Perioperativ hypotensjon, slag og død GG ALNSF Fagkongress 2009

20. Valg av anestesi- form til hjertesyke pasienter • Regionalanestesi hvis mulig. • Generell anestesi • TIVA eller inhalasjonsanestesi? GG ALNSF Fagkongress 2009

21. Valg av anestesi- form til hjertesyke pasienter Propofol vs. Inhalasjonsanestetika GG ALNSF Fagkongress 2009

22. Valg av anestesi- form til hjertesyke pasienter • Inhalasjonsanestetika • Hemodynamiske egenskaper • Negativ inotrop effekt • Vasodilaterende (perifert) • Vasodilaterende (coronarkar) • Kardioprotektive egenskaper • Anti- iskemisk effekt • Reduserer reperfusjonsskaden etter iskemi (”stunning”) • Prekondisjonering (gass- indusert) GG ALNSF Fagkongress 2009

23. Valg av anestesi- form til hjertesyke pasienter • De Hart et al. Effects of propofol, Desflurane, and Sevoflurane on Recovery of Myocardial Function after Coronary Surgery in Elderly High- risk Patients. Anestesiology.2003;99:314-23Conclusions: Sevoflurane and desflurane but not propofol preserved left ventricular function after CPB in high- risk coronary surgery patients with less evidence of myocardial damage postoperatively. GG ALNSF Fagkongress 2009

24. Valg av anestesi- form til hjertesyke pasienter • Yildirim V, Doganci S, Aydin A et al. Cardioprotective Effects of Sevoflurane, Isoflurane, and Propofol in Coronary Surgery Patients: A Randomized Controlled Study. Heart Surg Forum. 2009 Jan;12(1):E1-9. Conclusion: Inhalation anesthetics such as isoflurane and sevoflurane preserved cardiac function in coronary surgery patients after CPB with less evidence for myocardial damage than propofol. Furthermore, propofol induced lower blood levels of lipid peroxidation than isoflurane and sevoflurane. Propofol also increased glutathione peroxidase activity but induced less NO production compared to sevoflurane. These findings also support the cardioprotective properties that are demonstrated by hemodynamic parameters. GG ALNSF Fagkongress 2009

25. Valg av anestesi- form til hjertesyke pasienter • Conzen PF et al. Sevoflurane Provides Greater Protection of the Myocardium than Propofol in Patients Undergoing Off-pump Coronary Artery Bypass Surgery. Anesthesiology 2003;99:826-33Conclusion: Patients receiving sevoflurane for off- pump coronary artery surgery had less myocardial injury during the first 24 postoperative hours than patients receiving propofol. The results further support cardioprotective effets of sevoflurane GG ALNSF Fagkongress 2009

26. Valg av anestesi- form til hjertesyke pasienter • God dokumentasjon på at gass er kardioprotektivt ved hjerte- og karkirugi • Det finnes ikke tilsvarende dokumentasjon for ikke- hjerte kirugri. • Kanskje gass er å foretrekke…. GG ALNSF Fagkongress 2009

27. Monitorering • 5 avl. EKG • BT (invasivt/non- invasivt) • SaO2 • CVK – overvåkning av volumstatus • Timediurese • Gode perifere tilganger • Evt andre mer avanserte hemodynamiske overvåkningstrategier (Swan- Ganz, PiCCO, LiDCO, Cardio Q) GG ALNSF Fagkongress 2009

28. Klaffefeil GG ALNSF Fagkongress 2009

29. Klaffefeil • Aortastenose • Aortainsuffisiens • Mitral stenose • Mitral insuffisiens GG ALNSF Fagkongress 2009

30. Aortastenose GG ALNSF Fagkongress 2009

31. Aortainsuffisiens GG ALNSF Fagkongress 2009

32. Mitral stenose GG ALNSF Fagkongress 2009

33. Mitral insuffisiens GG ALNSF Fagkongress 2009

34. Valg av anestesi- form til hjertesyke pasienter • God premedikasjon • ß- blokker • Behold ß- blokker • Gi ß- blokker på indikasjon (pre eller peroperativt) • Behold nitro- preparat • God monitorering • Utnytt synergisitisk effekt av de ulike intravenøse anestesimidlene ved innledning • God, stabil anestesi (…gass?) • Nøye monitorering av væskebalanse og blødning • Forholdsregler ved bestemte klaffefeil GG ALNSF Fagkongress 2009