Tabagismo UFRN Disciplina de Doenças do Sistema Respiratório Profa Suzianne

1. Tabagismo UFRN Disciplina de Doenças do Sistema Respiratório Profa Suzianne

2. Epidemiologia • Mundo (OMS): • 1.400.000.000 de fumantes • 47% dos homens e 12% das mulheres • 5 milhões de mortes anuais • 2030: 10 milhões de mortes • 23 mortes/hora • prevalência: 42% em 1980 e 17,2% em 2009

3. 52% dos fumantes brasileiros desejam parar de fumar • Epidemiologia • Brasil (CEBRID 2009): • 17,4% da população total (20,3% dos homens e 14,8% das mulheres) • 24% dos maiores de 35 anos (28% dos homens e 20% das mulheres) • 51,5% já experimentaram

4. Epidemiologia • Brasil (CEBRID 2009): • consumo de 162 bilhões de cigarros/ano • receita: US$ 2,5 bilhões/ano • tabaco: 4o produtor mundial; 1o exportador mundial

5. Exposição é maior que imaginamos. Dados mundiais: • 43,9% dos domicílios têm algum fumante • 46,5% dos adolescentes do mundo têm pelo menos um dos pais fumantes • para 17,9% dos adolescentes o(a) melhor amigo(a) é fumante.

6. Epidemiologia Dependentes de nicotina (CEBRID 2009): 12-17 anos 2,2% 18-24 anos 8,4% 25-34 anos 9,9% > 35 anos 11,3% Total 9,0%

7. Componentes do cigarro • 4720 substâncias • fase gasosa: N, O2, CO2, CO, benzeno, amônia etc • fase particulada: alcatrão, nicotina, chumbo, cádmio, zinco, rádio, polônio etc

8. Doenças tabaco-relacionadas • câncer: pulmão, boca, laringe, faringe, estômago, pâncreas, rim, bexiga e colo de útero • 25% dos infartos do miocárdio e anginas • DPOC: 85% • AVC: 25%

9. Tabagismo passivo • baixo peso ao nascer, aborto espontâneo, prematuridade, complicações placentárias, hemorragias • pneumonias, bronquites, bronquiolites, otites • prejuízo da produção de leite e da amamentação • distúrbios comportamentais

10. Nicotina • alcalóide vegetal • cigarro: forma ácida, com absorção alveolar • charuto e cachimbo: básica, absorção oral • ação nos sistemas de neurotransmissão dopaminérgico e noradrenérgico

11. Ação da nicotina no SNC Acredita-se que a ligação da nicotina ao receptor nicotínico α4β2 na Área Tegumentar Ventral-ATV cause liberação de dopamina no Núcleo Accumbens - nAcc Ação dopaminérgica (desejo de fumar) Ação noradrenérgica (Sd de abstinência)

12. O que é droga? Conceito: “Droga é qualquer substância química, natural ou sintetizada, capaz de produzir efeitos sobre o funcionamento do corpo, resultando em mudanças fisiológicas ou de comportamento”

13. Dependência à nicotina Conceito: “Padrão de má adaptação ao uso de alguma substância, que leva a intenso prejuízo ou sofrimento relacionados à tolerância, à síndrome de abstinência e/ou ao desejo persistente, durante o mesmo período de 12 meses”

14. Dependência à nicotina • Tolerabilidade: necessidade crescente para mesmo efeito; efeito diminuído com mesma quantidade • 2)Síndrome de Abstinência: consumo para aliviar ou evitar sintomas desagradáveis • 3)Desejo persistente: abandono de atividades em detrimento do consumo; consumo mesmo sabendo dos riscos

15. Avaliando a dependência (Fagerström) • Quanto tempo após acordar você fuma o seu primeiro cigarro? • ( ) até 5 min ( ) 6-30 min • ( ) 31 e 60 min ( ) após 60 min • Você acha difícil não fumar em lugares proibidos, como igrejas, bibliotecas, cinemas, ônibus, etc? • ( ) sim ( ) não • 3. Qual cigarro do dia traz mais satisfação? • ( ) o primeiro da manhã ( ) outros • Quantos cigarros você fuma por dia? • ( ) menos de 10 ( ) de 11 a 20 • ( ) de 21 a 30 ( ) mais que 31 • Você fuma mais freqüentemente pela manhã? • ( ) sim ( ) não • Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar de cama a maior parte do tempo? • ( ) sim ( ) não Interpretação: 0-2 muito baixa, 3-4 baixa, 5 moderada, 6-7 alta, 8-10 muito alta.

16. Genética • Predisposição genética comprovada • Alelos defeituosos na codificação da enzima CYP2A6: retardo no metabolismo, com efeitos adversos intensos e redução da chance de se tornar fumante • DRD2 A1 e A2

17. Tabagismo • Fuma-se por 3 razões: • prazer • hábito • dependência: mecanismo de satisfação conforme nicotinemia e concentração nas células cerebrais

18. Motivação • estado de prontidão para a mudança de comportamentos • essencial para o tratamento • pode ser estimulada através de estratégias comportamentais

19. Modelo Transteórico Comportamental • pré-contemplação • contemplação • preparação • ação • manutenção (recaída)

20. Como abordar o fumante? • grau de dependência • motivação para parar de fumar • informar e apoiar, evitando confrontar

21. Intervenção Cognitivo-Comportamental • Abordagem motivacional • Originalmente chamada de “entrevista motivacional” • Técnica para auxiliar pessoas em conflito motivacional: simples, para o dia-a-dia do médico • Objetivos: • Conscientizar sobre a existência de um problema • Desenvolver o comprometimento • Estimular a decisão de mudar

22. Exemplo do dia-a-diaO que podemos fazer com o paciente desmotivado? • Informar riscos à saúde e benefícios em parar (ação de maior impacto). • Avaliar a relação com o cigarro (ansiedade, depressão, estresse e auto-estima). • Oferecer informação (inclusive material educativo). • Diminuir os medos e barreiras que impedem decisão de mudar e fortalecer benefícios reconhecidos • Depressão 56% X 26% • Aconselhamento:sucesso de 30 a 60%

23. Abordagem estruturada • PAAP (Pergunte, Avalie, Aconselhe e Prepare): abordagem breve, baixo custo, 3 minutos • PAAPA (+ Acompanhe): retornos • abordagem específica/intensiva

25. Tratamento em grupoRotina das sessões • Características do trabalho em grupo • Duração: 45 minutos • Frequência: • 4 sessões iniciais 1x/semana • 2 sessões quinzenais • 1 sessão mensal até completar um ano • Número de participantes: 10 – 15 • Engajamento • Encoraja o paciente a ser um participante ativo do seu tratamento • Colaboração ativa entre profissional e paciente • Diagnóstico • Contribui para o conhecimento do paciente pela observação do seu comportamento no grupo

26. Mudança de hábitos: gatilhos

27. Motivação e recompensa

28. Mudança de hábito Aoinvés de fumar, façaoutracoisa! Após as refeições, escoveimediatamenteosdentes, parareduzir a vontade de fumar.

29. Mudança de hábitoErros comuns nas tentativas de deixar de fumar

30. Pontos chave no acompanhamento do fumante • Estratégiasparalidar com desejo de fumar: • Beber água; • Tratamento do desejocompulsivo de fumar (“fissura”) • Mastigar cravo, maçã, cenoura; • Fazer caminhadas; • Relaxamento e exercícios de respiração profunda. • Orientações gerais: • Controle do peso corpóreo • Síndrome de abstinência

31. Farmacoterapia • Métodos com eficácia comprovada: • Terapias de Reposição de Nicotina • Bupropiona • Nortriptilina • Clonidina • Vareniclina • Diminui sintomas • Substituição • Redução • Retirada

32. Farmacoterapia • Terapias de Reposição de Nicotina Acredita-se que a ligação da nicotina ao receptor nicotínico α4β2 na ATV cause liberação de dopamina no nAcc Nucleus accumbens (nAcc) Área tegmentar ventral (VTA)

33. Medicamentos 1ª linhaTerapia de reposição de nicotina (TRN) Parar de fumar no primeiro dia de tratamento

34. Medicamentos 1ª linhaTerapia de reposição de nicotina (TRN) • Precauções:doençascardíacasouarritmias graves, diabetes, hipertireoidismo e feocromocitoma • Efeitos adversos: • Gomas: aftas, salivação, dispepsia, irritação faríngea, dor têmporo-mandibular, cefaleia e náusea • Adesivos: reaçõescutâneaslocais, bolhas, infiltraçãodérmica, insônia, salivação, náusea e vômitos.

35. Medicamentos 1ª linhaBupropiona • Diminui sintomas • Controla ansiedade • Classe: Antidepressivos (aminocetonasunicíclicas) • Ação: Mecanismo incerto. Acredita-se que a bupropiona aumente a disponibilidade de dopamina no núcleo accumbens • Apresentação: Cápsulas de 150mg • DIAS 1 A 3:150MG/DIA E DEPOIS 150 MG DUAS VEZES AO DIA SEPARADAS POR 8HS/NÃO APÓS AS 18HS

36. Medicamentos 1ª linhaBupropiona • Contra-indicações: convulsão, anorexia, transtorno bipolar descompensado, uso de IMAOs; uso de teofilina • Precauções: uso concomitante outras drogas metabolizadas pelo citocromo P450 (betabloqueadores, antiarrítimicos, antipsicóticos) • Efeitos adversos: Insônia, cefaléia, boca seca, tonturas, convulsões

37. Medicamentos 1ª linhaBupropiona • Dosagem: • 150 mg/manhã, 3 dias; • depois 150mg - 2x/dia • (intervalo de 8 horas; evitar após 18h) • Data para parar de fumar: 7-14 dias • Duração: 7-12 semanas ( até 6 meses) Não efetiva em gestantes, crianças e adolescentes Não testada na amamentação

38. Medicamentos 1ª linhaVareniclina A Vareniclina é um composto com atividades duais, antagonista do receptor α4β2 e agonista parcial da liberação de dopamina no núcleo accumbens • Diminui sintomas • Diminui o efeito recompensa • Diminui fissura Isto resulta tanto em uma liberação de menor quantidade de dopamina da ATV no nAcc quanto na prevenção da ligação da nicotina ao receptor α4β2.

39. Medicamentos 1ª linhaVareniclina • Dosagem • 0,5 mg/dia - 1º ao 3º dia; • 0,5 mg 12/12h - 4º ao 7º dia; • 1mg 12/12hs - 2ª a 12ª semana. • Duração: 3 meses • Tratamento pode ser prolongado por mais 3 meses para os mais dependentes • Contra-indicações/precauções: insuf renal grave, depressão relevante, histórico de tentativa de suicídio • Efeitos adversos: náuseas, sonhos vívidos e pesadelos, depressão,↓habilidade dirigir e operar máquinas, agitação, alt humor, suicídio