Cezaevi ve Tüberküloz

1. Cezaevi ve Tüberküloz Doç. Dr. Şeref Özkara Atatürk Göğüs Hastalıkları ve GCE-A Hastanesi ozkaraseref@yahoo.com

2. Cezaevi ve TB • Cezaevi koşulları • Cezaevi ve TB • Dünya verileri • Türkiye verileri • Cezaevinde TB kontrolü • Protokol / program • Uygulama / sivil sağlık sistemi ile işbirliği • Olgu bulma, pasif ve aktif olgu bulma • Tedavi ve koruyucu tedavi • Kayıt

4. Tavares C, Barclay G. Home Office Statistical Bulletin 04/00, UK 1998

5. Cezaevlerinde yaklaşık 10 milyon insan var. (Hapisane, cezaevine geri gönderme yerleri, polis merkezleri, ilticacılar, ceza kolonileri, savaş kampı tutsakları.)

6. Önceki SB cezaevlerinde hiyerarşi: • Şefler (blatniye): üst grup, profesyonel suçlular. • Sıradan insanlar (mujik): gücü olmayan, profesyonel olmayan suçlular. • İşbirlikçiler (kozli): cezaevi yönetimi için çalışanlar. • Dokunulmazlar (petukhi): cezaevinin aşağılanan üyeleri: homoseksüeller, cinsel suçlular, diğer gruplardan atılmışlar ve cezaevi hiyerarşisinin resmi olmayan yasalarına karşı gelenler. Reyes H, Coninx R. Pitfalls of tuberculosis programmes in prisons. BMJ 1997; 315:1447-1450

7. Cezaevinde TB fazladır. • Mahkumlar, yüksek TB riski olan gruplardan gelirler • Genç ve erişkin yaş • Alkol, ilaç kullanımı, • Düşük sosyoekonomik düzey • Evsizlik, • Akıl hastalığı, • Önceki mahkumiyet.

8. Cezaevinde TB fazladır. • Cezaevleri, TB’un yayılmasını kolaylaştırır. • Olgulara geç tanı konulur. • Solunum izolasyonu yoktur. • Bulaştırıcı hastalar yeterli tedavi görmezler. • Mahkumların hızlı yer değiştirmeleri, tahliyeleri ve yeniden hapise girişleri. • Kalabalık ortam. • Kötü havalandırma.

9. Cezaevinde TB fazladır. • Enfeksiyondan hastalık gelişimi hızlı olur. • Kötü beslenme • Bedensel ve ruhsal sıkıntı • HIV ve ilaç kullanımı gibi ek hastalıklar. • Aktif olgu bulma, pasif olgu bulmadan fazla hasta saptayabilir.

10. Dünya’da Cezaevlerinde TB

12. Coninx RD, et al. BMJ 2000; 320:440-442

13. Cezaevlerinde ÇİD-TB oranı yüksektir. • Kaynak ve personel eksiklikleri nedeniyle, ilaç ikmalinin iyi olmayışı ve yetersiz tedaviler. • Cezaevi karaborsasında, personel ve ziyaretçiler ile getirilen kontrolsüz anti-TB ilaçlar. • Hastalar kendi kendilerine tedavi olmaya çalışır. • Ekonomik, fiziksel ve kültürel engeller → sağlık hizmetlerine ulaşamama • Cezaevleri arasında nakiller → gözetimli tedavi kesintiye uğruyor • Tedavi sırasında tahliye olup, kötü tedavi sonrası yeniden hapse girmek • Başka mahkumlarca zorlanarak tedaviyi terk ya da daha iyi koşullar için “hasta” olmayı sürdürmek. • Cezaevinde alınan ilaçların dışarıdaki aileye gönderilmesi

15. ÇİD-TB risk faktörleri: • Almanya, Fransa, İspanya ve İtalya: 1997-2000 arasında • ÇİD-TB 138 ve kontrol 276 olgu vaka kontrol çalışması OR • IV ilaç kullanımı 4,68 • barınak arama 2,55 • bakım evinde yaşamak 2,05 • AC-TB geçirmiş olmak 2,03 • Cezaevinde olmak 2,02 • TB hastasının temaslısı olmak 2,01 • HIV dışı bağışıklık baskılanması 1,96 • HIV 1,96 • AC-TB şimdiki hastalık 1,77 • Sağlık çalışanı olmak 1,69 Casal M, et al. Microb Drug Resist. 2005; 11:62-67

16. Rusya Cezaevleri (Tahmini) 74.000 TB 30.000 ÇİD-TB İlaç eksiklikleri → Tedavi tamamlanmaması → İlaç direnci Rusya’da 342.000 TB (2001’de kayıtlılar: 133.000) BMJ  2003;327:1066 

17. Rusya, Samara Bölgesiİlaç direnci risk faktörleri • 2001-2002 (1 yıl) • 309 sivil, 291 mahkum AC TB • HRSEZ direnci (tüm grup, sırasıyla) (%): 38, 25, 35, 15, 7 • ÇİD-TB: Yeni olgularda sivil %20, mahkum %37 Eski olgularda sivil %46, mahkum %55 Cezaevinde ilaç direnci daha fazla: RR %95 CI ÇİD-TB 1,9 1,1 – 3,2 RİF 1,9 1,1 – 3,2 İNH 1,6 1,0 – 2,6 Balabanova RM, et al. Thorax 2005; 60:130-5

18. Cezaevinde HIV enfeksiyonu bulaşması fazladır. • Mahkumların büyük kısmı HIV enfeksiyonu prevalansı yüksek yerlerden gelirler. • IV ilaç kullanımı, güvenli olmayan cinsel davranış gibi riskli davranışlar hapiste sık olur. • HIV riski doğuran davranışlar resmi olarak gözardı edilir ve önlem alınmaz. • HIV enfeksiyon riskini azaltacak girişimler sınırlıdır ya da kabul edilmez. • Steril olmayan araçlarla dövme yapma oranı fazladır. • Cinsel yolla bulaşan diğer hastalıklar cezaevinde fazladır ve HIV bulaşmasını artırır.

21. ABD Cezaevleri ve TB • Mahkum sayısı artıyor • 1980 329.821 %380 • 1999 1.254.577 artış. • Cezaevlerinde HIV ve TB çok yüksek oranlarda. • TB: 100.000’de 100-2283 arası (toplumda 2000 yılında 5,8) • AIDS ise toplumun 5 katı. • HIV enfekte mahkumların olduğu yerde TB bulaşması ve topluma yayılması artıyor. McLaughlin SI, et al. IJTBLD 2003; 7:665-672.

22. Cezaevinde TB Bulaşması BOB STARRETT Reyes H, Coninx R BMJ 1997;315:1447-1450

23. ABD, Güney Carolina • HIV infekte 300 mahkum olan bir yatakhane • Girişte, her 6 ayda (ART alanda 3 ayda) tarama • Ağustos 1999, • 1 hastada TB tanısı, HIV +, 2 aydır semptomlu, sağ tarafta yatıyor. TCT konversiyonu TB hastalığı • Sağ tarafta 75/114 (%66) 28/157 (%18) • Sol tarafta 22/115 (%19) 4 /137 (%3) McLaughlin SI, et al. IJTBLD 2003; 7:665-672.

24. (28) (4) McLaughlin SI, et al. IJTBLD 2003; 7:665-672.

25. Cezaevlerinde TB Bulaşması Rusya, Serpukhov Cezaevi, 2001 yılı • Bütün suşlar, LJ besiyeri, İDT: mutlak konsantrasyon yöntemi (HSER, KM) • 130 hasta; 113 dirençli; 85 ÇİD-TB; 76’sı 4-5 ilaç dirençli. • SM: %99, İNH: %85, RİF: %82, EMB: %52, KM: %52 • Spoligotipleme: • Pekin suşu: 55, LAM suşu: 31 • IS6110 genotiplemesi • İlişkili izolatlardan iki grup (34 ve 55 izolat) • Üç küme (10, 12, 16 izolat) Shemyakin IG. Et al. IJTBLD 2004; 8:1194-1203.

26. Cezaevlerinde TB Bulaşması • ABD, Arkansas • Retrospektif (1992-2000) • 1977 TB (cezaevinde 58, %2,9) • 1495 K (+) (cezaevinde 36, %2,4) • IS6110 RFLP deseni elde ediliyor. • Cezaevinde yaklaşık %80 hasta küme oluşturuyor. • Tek bir suş %50’den fazlasını oluşturuyor. • Toplumda aynı suşu olanların cezaevi ile ilişkisi var. Ijaz K, et al. IJTBLD 2004; 8:994-1000

27. Güney Madrid - İspanya • 1997-1998 • 221 TB • 99 hasta 23 kümede • 11 küme, 69 hasta (%31): hapisane ve toplumda bulunan kümeler • Fernandez de la Hoz K, et al. • IJTBLD 2001; 5:696-702 148 TB 28/100.000 73 TB 1263/100.000

28. Türkiye’de Cezaevinde TB

29. Nazilli Cezaevi, sonuçlar

30. Ankara Cezaevi, 2004 taraması Çimen Beyaz G, ve ark. TD 2005 Kongresi

31. Cezaevinde TB Kontrolü

32. Avrupa Konseyi Bakanlar Komitesinin Tavsiyesi (1998): “mahkumların temel haklarına saygı, topluma sağlanan koruyucu tedavi ve sağlık hizmetlerinin mahkumlara da eşit düzeyde sağlanmasını gerektirir.”

33. Cezaevinde TB Kontrolü Amaçlar: • Hastalığı ve ölümleri azaltmak, ÇiD-TB gelişimini önlemek, sonuçta enfeksiyonun bulaşmasını durdurmaktır. Strateji: • Olguların erken tanısı ve etkili tedavisi (Koruyucu tedavi) (Kurumda bulaşmanın önlenmesi) • Cezaevi koşullarının iyileştirilmesi

34. Cezaevinde Olgu Bulma • Bulaştıran olguları saptamak • Mikroskopi sisteminin olması • Düzenli, nitelikli sağlık hizmeti • Semptomlularda tanı (pasif olgu bulma) • Aktif vaka bulma (tarama) • Cezaevine girişte tarama • Mahkumların belirli aralıklarla taranması • TB tanısı alanların temaslılarının aktif taranması

35. Cezaevinde TB Tedavisi • İlaç ikmali • Doğru tedavi rejimi, doğru tedavi süresi • Tedavinin gözetimli uygulanması • Bulaştırıcı dönemde izolasyon • Tedavinin etkisinin izlenmesi, klinik ve bakteriyoloji • Tedaviyi tamamlamak • Risk taşıyanlara koruyucu tedavi • Tedavi sonucunun kaydı ve raporlanması

36. İspanya’da bir cezaevi Ocak 1991 – Temmuz 1999 639/100.000 insidans (toplumun 14 katı) TCT pozitifliği: • HIV (+) ve BCG’siz TCT ≥ 5 mm • HIV (-) ve BCG’li TCT ≥ 15 mm

37. Hiçbir durumda, TB tanısı ya da tamamlanmamış TB tedavisi, yargılamayı, tahliyeyi ya da affı geciktirmek için kullanılmamalıdır.

38. Cezaevinde TB Kontrolü Sorunları • Sağlık hizmetinin zayıf oluşu • Sivil sistemle cezaevi sistemi arasında sağlık hizmetlerinin bağlantılı / devamlılık içinde olması • Cezaevi topluluğunun hareketliliği • Rüşvet ve yolsuzluk • Şiddet ve güçlünün hakimiyeti

39. Tayland Cezaevlerinde DGTS • 4 bölgede 16 cezaevi, 1412 hasta (1999-2002) • Ulusal toplantı • Cezaevi hemşirelerine 3 gün çalıştay • Olgu bulma: > 3 hf öksürük (ve diğer semptomlar 2 günde 3 balgam (yerel hastane) Y (+) → hastanede tanı doğrulanıyor → cezaevinde tedavi, standart, DGT Y (-) → semptom ted. → iyileşmezse 3 balgam → şüpheli ise hastanede filmle tanı. • Kayıt ve raporlama Nateniyom S, et al. IJTBLD 2004; 8:848-854.

40. Tayland Cezaevlerinde DGTS, sonuçlar • 4 bölgede 16 cezaevi, 1412 hasta (1999-2002) • Yeni Y (+) 1158, Y(-) 115, AD-TB 61, Y (+) nüks 78 Nateniyom S, et al. IJTBLD 2004; 8:848-854.

41. ABD Hapishanelerinde TB Kontrolü • Hapisaneye girişte bütün mahkumlar (kalacağı süreye göre yöntem) • Kalış süresi ≥14 gün olan yerlerde TCT yapılmalıdır. • Standart bir görüşme işlemi ile TB semptomları ile taranır. • TB şüpheliler → hemen izole edilirler, aktif TB araştırılır. • TCT (+) olduğu bilinmeyenlere TCT yapılır. (Booster etki). • HIV enfekte / enfekte olma riski var → AC filmi. • Büyük hapishaneler: AC filmi bütün mahkumlara çekilebilir. • Kısa süre kalınan (düşük riskli) yerlerde semptom taraması CDC. MMWR, 1995; 44, No. RR-11: 28.

42. ABD Hapishanelerinde İçin TB Kontrolü 2 • Bütün personele TCT zorunlu. • Personele bilgi verilerek, bağışıklığı baskılanmışların uygun tarama ve takip için sağlık ekibine başvurması bildirilir. • Cezaevlerindeki tıbbi birimler, • Risk değerlendirmesi → TB enfeksiyonu bulaşmasını önleyici önlemler. • Sorumluluk yöneticilerindir, fakat, sağlık birimi yardımcı olur: TB kontrol aktivitelerini planlama, eğitim, düzenleme, öneri, denetim ve değerlendirme CDC. MMWR, 1995; 44, No. RR-11: 28.

43. Malawi Cezaevleri TB Kontrolü • Durumun incelenmesi (ölüm, hastalık) 1996 • Sistem kuruluşu 1997: Cezaevine girişte / cezaevinde kalanlarda • 1 hf  öksürük • 3 balgam ARB • Yayma pozitif (kayıt ve tedavi) Bilgilendirme, eğitim ve iletişim (BEİ) kampanyası (brifingler, takvim, poster, bildiriler) 4. Kronik öksürük ve Y (-); AD-TB bulgusu olanlar Kayıt, raporlama, analiz sistemi Harries AD, et al. IJTBLD 2004; 8:614-617

44. Malawi Cezaevleri, sonuçlar • 1998-2002 (5 yıl): • Y (+), 100.000’de cezaevlerinde 518, toplumda 80 • 1999-2002 (4 yıl): • Y (+) 423 • 34 (%8) girişte, 389 (%92) koğuşlardan • Öksürük süresi • 164 (%39) 1-3 hafta, 259 (%61) >3 hafta • Y (-) 603 (tüm olguların %55’i, ulusal rakam %40) • AD-TB 71 Harries AD, et al. IJTBLD 2004; 8:614-617

45. Malawi Cezaevleri, sonuçlar 2 • Tedavi sonuçları 1999-2001 sayı % • Y (+) tanı alan 318 • TB tedavisi için kayıtlı 296 93 • Kür 177 60 • Tedavi tamamlama 4 1 • Ölüm 36 12 • Terk 27 9 • Nakil 51 17 • Başarısız 1 0 Harries AD, et al. IJTBLD 2004; 8:614-617

46. ANKARA CEZAEVİ TB TARAMASI Mahkum listesi Mikrofilm (MF) Şüpheli VSD’de semptom, film, 3 balgam incelemesi TB Normal Sekel Diğer hst. Çimen Beyaz G, ve ark. TD 2005 Kongresi

47. Ankara Cezaevi, 2004 taraması Çimen Beyaz G, ve ark. TD 2005 Kongresi

48. Nazilli Cezaevi • Sürekli • Sağlık sorunu olanlar → revir doktoru • Akciğer semptomu / bulgusu → VSD • Tarama • Semptom (1 hf  öksürük, hemoptizi, ateş, zayıflama) ya da AC MF bozukluğu • VSD’de 3 balgam (Y/K), AC standart film, muayene • SONUÇ: Normal / diğer hst / sekel / TB • TB hastaları için DGT uygulanır. Y (-) olana kadar revirde ayrı tutulur. • Yatağı yakın olanlarda TB araştırılır. IJTBLD 2003; 7:153-158.

49. Nazilli Cezaevi, sonuçlar

50. Nazilli Cezaevi, sonuçlar