EL JUEGO PATOLOGICO

1. EL JUEGO PATOLOGICO TEMA 16

2. INTRODUCCION • Dos tipos de juego: • Actividad importante en el reino animal/humano • Lúdico, socialización, aprendizaje, roles • Importancia del juego en culturas antiguas • En ingles play (entretenimiento) • Juego donde se arriesga algo a cambio de la posibilidad de conseguir una ganancia • Atraído por el azar, la fortuna, el poder,.. • En ingles gambling (se arriesga algo). • En ocasiones este juego deja de ser “diversión” y se transforma en conducta adictiva (jugadores patológicos)

3. INTRODUCCION • No es hasta el siglo XX cuando se presta atención • Debido al apoyo empresarial y estatal, crisis económica y de valores • Gran disponibilidad. • Cada vez participa más gente (70-90% en diferentes países), con más jugadores patológicos. • El DSM-III (1980) lo incluye como trastorno

4. DESCRIPCION CLINICA: CONCEPTUALIZACION • Definición de Lesieur (1984): persona que fracasa reiteradamente en su intento de resistir el impulso de jugar, aunque esto le provoque problemas personales, familiares y socio-profesionales • Termina convirtiéndose en un “círculo vicioso” • Termina atrapado, cazado: suele esconder el problema; mentiras; pérdidas; deterioro relaciones. • Lo más importante: • Pensando en el juego • Cómo cubrir las pérdidas • Aparecen sentimientos de culpa. • Estado de ánimo deprimido (en ocasiones, intento suicidio).

5. DESCRIPCION CLINICA: (A) CONCEPTUALIZACION • CUSTER (1984) identifica tres fases en el proceso de convertirse en JP: • Fase de ganancia • Juega aún poco • Premio: maximiza las ganancias y minimiza pérdidas • Fase de pérdida • Aumenta la frecuencia • Pérdidas, endeudamiento • Comienza deterioro familiar. Promesas incumplida, treguas. • Falta de control impulsos • Piensa que podría dejarlo • Fase de desesperación • Recae en el juego • Problemas financieros graves; actos delictivos (sin violencia); cree que lo devolverá • Deterioro familiar grave • Consumo de alcohol • Distrés físico / psicológico con intentos de suicidio

6. DESCRIPCION CLINICA: (B) CLASIFICACION DIAGNOSTICA • El DSM-III (1980) lo reconoce como trastorno (Custer) • Dentro de los “trastornos del control de los impulsos” no clasificados en otras categoría. • DSM-IV (2002) lo incluye también como un “T. del control de los impulsos” (tabla 16.3) • Debe cumplir 5 de los 10 criterios para “JP” • Se incluyen algunos síntomas nuevos: jugar para escapar de los problemas o disforia; las mentiras; relevancia a las consecuencias • Están basados en la investigación, seleccionados según su “validez discriminante” (Lesieur, 93) • CIE-10 (OMS): son algo diferentes • Tres o más episodios de juego /año • Continuar jugando a pesar de… • Incapacidad para controlar la urgencia de jugar • Preocupación mental por el juego

7. DESCRIPCION CLINICA: (C) DISTINTAS CONCEPTUALIZACIONES • Tradicionalmente como una cuestión dicotómica: • Se es JP (enfermedad adquirida o consecuencia de..) , no se es JP, según cumplan o no los criterios establecidos (DSM-IV) • Única meta de tratamiento, la abstinencia total • Considerado “atenuante” legal; mejor tratamiento que cárcel (delito)

8. DESCRIPCION CLINICA: (C) DISTINTAS CONCEPTUALIZACIONES • Como un trastorno de control de los impulsos • Como lo encuadra el DSM • Característica principal: pérdida de control sobre propia conducta: • Fracaso en resistir el impulso de realizar la acción: puede ser dañino; puede existir resistencia; puede ser premeditado • Creciente tensión y/o activación (arousal) • Placer/gratificación al consumar el acto (egosintónico) • tras el mismo, sentimiento de pena, reproches, culpa

9. DESCRIPCION CLINICA: (C) DISTINTAS CONCEPTUALIZACIONES • Como una conducta adictiva • Principal diferencia: “no existe ingesta de sustancia que genere cambios en el O” • Paralelismo con otras adicciones, como el alcohol u otras sustancias tóxicas (Echeburua) • Posición mantenida por teóricos del “aprendizaje social” (BROWN, 87). Factores comunes: • Socioculturales: amplia aceptación, alta disponibilidad • De personalidad: extravarsión, psicoticismo, psicopatía • Dificultad: estudios retrospectivos • Modelos explicativos • Similares a los de la “drogodependencia” • Importancia del R+ - • Importancia de los estímulos neutros condicionados • Influencia del aprendizaje observacional o vicario • Fenómenos comunes • La intensa preocupación por el juego. Presencia de síntomas de abstinencia y tolerancia • Fenómeno como el “golpe” • Aparición de estados disociativos • La supeditación del “estilo de vida” • Es un problema con alta repercusión social • El proceso de recaída • Tratamiento: similares a las utilizadas en las adicciones • Fenómeno de co-adicción recíproco (alcoholismo 4-39%)

10. DESCRIPCION CLINICA: (C) DISTINTAS CONCEPTUALIZACIONES • Como una conducta compulsiva • Similitud con el T. Obsesivo-compulsivo • La urgencia de llevarla a cabo • Conducta repetitiva • Papel reforzante (reforzamiento negativo) • Tratamiento farmacológico en ambos con “fluoxetina” • Diferencia: • Egosintónica / egodistónica • Escasa evidencia experimental

11. DESCRIPCION CLINICA: (C) DISTINTAS CONCEPTUALIZACIONES • Como un continuo: • En cuyos polos estaría: El jugador patológico / jugador social • Permite tratamiento de “juego controlado” • Prioridad a las leyes restrictivas • Datos empíricos que la sustentan

12. DESCRIPCION CLINICA: (D) EPIDEMIOLOGIA • Interés por su estudio a partir de los 80 (DSM-III) • Primeros estudios en USA, Europa Oc., Australia • Los estudios epidemiológicos sobre JP son necesarios para las medidas políticas, prevención, tratamiento • Los datos son muy dispares • Oscilan en JP entre 0,1-3,4% (USA) • J-Prob. entre 1,60-4,12% • Otros datos • Entre jugadores: mayor prevalencia, próxima al 8% • En jóvenes-adolescentes: • 4-8% en JP • 15% en j-prob • Factores: el 50% de los JP entre 17-34 años; accesibilidad mayor; mayor conciencia

13. DESCRIPCION CLINICA: (E) CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS • Prototipo clásico: hombre, raza blanca, nivel cultural medio-alto, mediana edad • De la población JP que buscaba tratamiento • No se corresponde con los JP que no lo buscan (la mayoría) • La ratio hombre mujer es: • 2:1 en estudios epidemiológicos • 10:1 en la clínica • Edad: se da en todas las edades: • Jóvenes menores 30 años: 30-40%. Solo es entre el 10-20% que buscan tratamiento. Juegan acompañados • Clases sociales: • Distinción entre los diversos tipos de juego • Nivel educación: • Primeros estudios indicaban nivel superior al de la media • Actualmente, en todos los niveles; incluso más entre parados y con bajos ingresos • Estado civil: • Casados buscan más tratamiento: En general, el matrimonio es protector. • Más JP entre personas solteras, divorciadas, viudas

14. DESCRIPCION CLINICA: (F) EDAD INICIO Y CURSO • Suele iniciarse en adolescencia en hombres • Mas tarde en mujeres • Se tiende hacia la cronicidad

15. DESCRIPCION CLINICA: (G) PROBLEMAS ASOCIADOS AL JP • Personales • Consumo de drogas • Frecuente con el alcohol (y otras sustancias). Causas: • CC, refuerzo, aprendizaje observacional, para aumentar niveles de excitación, para no ser tan consciente, de modo automático • Es muy raro que el JP reconozca problemas con el alcohol • A veces, para no sentirse culpables • Deterioro mayor en JP que abusan de alcohol • Papel importante en las recaídas, al disminuir el control • Este mismo proceso puede ocurrir en sentido contrario

16. DESCRIPCION CLINICA: (G) PROBLEMAS ASOCIADOS AL JP • Personales • Otras conductas adictivas: • Fumar, comer, actividad sexual, JJAA • Trastornos afectivos: • Depresión en el 76%. Puede ser intensa, con riesgo de suicidio. • Mayor incidencia si el JP consume alcohol u otras • Mayor incidencia en mujeres (64%) que hombres (16%) • La D como consecuencia del juego; menos al contrario • En ocasiones, JP en el contexto de episodio maniaco • Aparece en adultos con TDAH en la infancia

17. DESCRIPCION CLINICA: (G) PROBLEMAS ASOCIADOS AL JP • Personales • Estrés postraumatico • 23% de JP con estrés traumático • 16% de JP con estrés moderado • Ansiedad: • Pasajera y asociada a las preocupaciones financieras, legales • Muchos confunden ansiedad con depresión • Trastornos psicosomáticos: • Incidencia alta: dolor cabeza, estomacales, alteraciones ciclo sueño-vigilia • Trastornos de personalidad: • Principalmente, T. Antisocial de la Personalidad, Narcisista, Límite • ¿precede al JP o es consecuencia?

18. DESCRIPCION CLINICA: (G) PROBLEMAS ASOCIADOS AL JP • Familiares • Son los más afectados: cónyuges (mujeres): • Trastornos psicosomáticos y depresivos • Dificultades de comunicación • Insatisfacción relaciones • Modos de afrontamiento negativo y poco eficaces • Esposas “mártir”, acobardadas • ¿Efectos del JP o anteceden?: • Fase inicial de negación • Fase de estrés • Fase de agotamiento y desesperanza • Sobre los hijos: • Por las condiciones: económicas, disputas, separaciones • Por los modelos: población de riesgo • La familia funciona tanto como facilitador como inhibidor

19. DESCRIPCION CLINICA: (G) PROBLEMAS ASOCIADOS AL JP • sociales • Aislamiento social • La persona pasa mayor parte del día jugando • Rechazo social • Laborales • 45% reconoce problemas laborales por el juego • Menor implicación, ausencias • Apropiaciones indebidas con intención de devolverlo • Pérdidas económicas • En estudiantes, correlaciona negativamente con calificaciones. • Legales • Fuentes de financiación usurera • Delitos para obtener dinero (sin violencia)

20. DESCRIPCION CLINICA: (H) TIPOS DE JUGADORES • Bergler (57) distingue 6 tipos: clásico, hombre pasivo-femenino, pseudo-superior defensivo, motivado por una culpa inconsciente, impasible, mujer jugadora • Moran (70): neurótico, psicopático, impulsivo, subcultural, psicótico • Kussyzyn (78): clasifica según cuatro factores relacionados con la definición de JP • Custer (87): profesionales o delincuentes, jugadores de “tiempo libre” (ocasionales y habituales – con autocontrol, patológicos -) • Custer y Milt (87): jugador social “serio”, el de” alivio y escape” (explosivo y tranquilo) • McCormick (87): con características obsesivo-compulsivas, compulsividad relativamente elevada, con alta compulsividad • JJAA: jugador “serio”, jugador dependiente, jugador compulsivo • González (89): jugador social, J profesional, J patológico. • Ochoa y Labrador (94): añaden a la anterior la de “J problema”

21. FACTORES PREDISPONENTES • Ayudan a explicar porqué una persona empieza a jugar • Factores personales • Características de personalidad • Son estudios correlacionales. Determinadas características son más frecuentes en JP • Dimensiones generales de personalidad (E, N, P): • Alto N y P; en otros estudios no se observa • Alto E; en otros estudios lo contrario • MMPI: escalas elevadas en Pd y D • Dimensiones específicas • “B.S.” de Zuckerman: resultados poco consistentes; más entre los que practican juego de habilidad • “LC”: resultados contradictorios; LC más externo

22. FACTORES PREDISPONENTES • Factores biológicos • Se trataría de una predisposición biológica hacia conductas adictivas • Basadas en las teorías actuales sobre la existencia de “alteraciones en la activación fisiológica previa y el papel reforzante del juego en el equilibrio del arousal” • El modelo de Brown (86) considera la activación (autónoma / cortical) inherentes al juego como “reforzante” • No solo es reforzante en sí misma, también por la liberación de “endorfinas” • Últimos años, se ha visto en JP • Déficit de noradrenalina • Problemas en la diferenciación hemisférica (como ocurre con los TDAH) • Relacionado con el control de los impulsos, mayor susceptibilidad al aburrimiento y depresión • Estas diferencias son anteriores o consecuencia?

23. FACTORES PREDISPONENTES • Variables cognitivas • Se caracterizan por determinados “estilos cognitivos” • Tendencia a fantasear • Pensamiento mágico • Sesgos cognitivos y atribucionales

24. FACTORES PREDISPONENTES • Factores de aprendizaje • La simple exposición al juego • El modelado • Aprendizaje temprano en la experiencia de los refuerzos asociados al juego (videojuegos) • Se facilita la transferencia a otro tipo de juegos

25. FACTORES PREDISPONENTES • Factores familiares • Poca investigación sobre cómo los niños empiezan a jugar: por modelo, por cultura • DSM: disciplina familiar inadecuada; exposición al juego en adolescencia; gran importancia al dinero y materiales; falta de hincapié en el ahorro, planificación, presupuestos; tener marido con alcoholismo o “ausentes” • Padres “inestables” y “enérgicos” • Los hijos de padres JP o alcoholicos, mayor probabilidad de ser JP. • En ocasiones, los vínculos familiares como freno; “con pareja”, acuden antes a tratamiento; mayor tasa de JP en “sin pareja”

26. FACTORES PREDISPONENTES • Factores socioambientales • Incluye factores como la gran oferta disponible • La gran difusión • La fácil accesibilidad • Las crisis económicas

27. FACTORES MANTENEDORES • Refuerzos positivos y negativos • Refuerzos positivos: • Diferentes para cada jugador: dinero, éxito, poder, refuerzo social • La activación fisiológica parece ser un refuerzo importante • Son de naturaleza intermitente y de razón variable, que incrementa la adquisición • El poder adictivo es mayor cuanto menor tiempo transcurra entre jugada: maquinas tragaperras • Refuerzo negativo: • El juego ayuda a disminuir emociones desagradables; • El juego como evasión; círculo vicioso; • Síndrome de abstinencia (“Mecanismo de ejecución conductual”)

28. FACTORES MANTENEDORES • Estímulos discriminativos • Están presentes cuando se juega • Actúan por CC: atraen la atención, favorecen que se produzca la respuesta de jugar

29. FACTORES MANTENEDORES • Sesgos cognitivos / creencias y pensamientos irracionales: • Los factores cognitivos juegan papel importante en la adquisición y mantenimiento • Autores han llamado la atención sobre “errores cognitivos” en el juego. Algunos de estos errores son: • Relación causa-efecto • Formular hipótesis sobre el juego (estrategias) • Confirmación de una hipótesis o sorpresa si no se confirma • Personificación de la maquina • Situar el mérito en uno mismo • Referencia a un estado personal: “hoy tengo suerte” • Estos errores cognitivos guardan relación con distintos “sesgos cognitivos”. Los más importantes son: • La ilusión de control: pensamiento mágico • Atribuciones diferenciales en función del resultado • El sesgo confirmatorio • Este sesgo aparece en el mantenimiento y en la recaída (“sin solución”)

30. FACTORES MANTENEDORES • Falta de habilidades para hacer frente al impulso de jugar: • Falta de habilidades de autocontrol, comunicación, manejo dinero, solución de problemas, de afrontamiento, de utilización de tiempo libre • Todas contribuyen al problema • Los tratamiento han de tener en cuenta estas dificultades

31. MODELOS EXPLICATIVOS DEL JP • MODELO MORAL • MODELOS PSICOANALITICOS • MODELOS OPERANTES • MODELOS POSTERIORES • Blaszczynski y cols • Brown • McCormiick y Ramírez