Il Prediabete costo-efficacia degli interventi di prevenzione

1. Verona 12 Dicembre 2008 1° Conferenza Regionale sul Diabete Il Prediabete costo-efficacia degli interventi di prevenzione Antonino Pipitone

2. Lostudio CODE-2: COstofDiabetes in Europe - Type2 Anno di riferimento: 1998 • Paesi partecipanti: Belgio Paesi Bassi • Francia Regno Unito • Germania Spagna • Italia Svezia • Pazienti considerati nel campione europeo: 7.000 • Pazienti considerati nel campione italiano: 1.263 • - 712 presso Centri Diabetologici • - 551 presso Medici di Medicina Generale • Metodo di raccolta dei dati: • - Questionario per il Medico/Specialista • - Questionario per il Paziente • Costi rilevati: - diretti • - indiretti • - intangibili • The Costs of Type2 diabetes mellitus in Italy. Treatment • 121-133 Endocrinol 2(2) 2003

3. Costi diretti medi e costi complessivi per la popolazione diabetica di tipo 2 • Costo diretto medio annuo per paziente: € 2.991,32 (lire 5.792.000) • Costo diretto complessivoper la popolazione diabetica di tipo 2 in Italia • (3% della popolazione totale): € 2.991,32  1.728.390 = 5,170 miliardi di euro • Quota della spesa sanitaria(pubblica e privata) assorbita dai pazienti affetti • da diabete di tipo 2: • Costo diretto complessivo  5,170 miliardi di euro • ---------------------------------------------------------------- = 6,65% • Spesa sanitaria  77,543 miliardi di euro

4. Costi diretti per destinazione Trattamento del diabete 29% Trattamento delle complicanze 39% Altre cause 32%

5. Il costo delle complicanze Costo di un paziente: Euro numero indice - senza complicanze1.792,11 100 - con complicanze cardiovascolari 3.892,02 217 - con complicanze cerebrovascolari 4.075,88 227 - con complicanze nefrologiche13.904,57775 - con complicanze neurologiche 4.264,90 238 - con complicanze oftalmiche 2.090,10 117

6. Il costo dell’autocontrollo(1998) • Costo medio annuo per paziente € 128 (10-300) • Costo complessivo (annuo) € 127.455.500 • Controlli/paziente/anno (n°) 152 • Controlli complessivi (n°) 156.195.102

7. Osservatorio Arno Diabetedati anno 2006 • Nel 2006 il 4,5% della popolazione italiana ha ricevuto tratamenti per la malattia diabetica con aumento del 10% rispetto a 10 anni fa • Per i soli COSTI DIRETTI un diabetico costa al SSN 2589 € (escluso costi autocontrollo e somministrazione insulina) • L’assistenza farmaceutica ai diabetici costa l’81% in più rispetto ai NON diabetici, con 43% in più di ricoveri nei diabetici

8. Hospitalization Costs for Chronic Complications of Diabetes in the US Neurologic disease Others Ophthalmic disease • Total costs 12 billion US $ • CVD accounts for 64% of total costs Peripheral vascular disease Renal disease Cardiovasculardisease American Diabetes Association. Economic Consequences of Diabetes Mellitusin the US in 1997. Alexandria, VA: American Diabetes Association, 1998:1-14.

9. Costi per Malattie Cardiovascolari e Stroke (USA)1 329.2 350 300 250 214 200 US$ Billions* 150 111.8 100 47.2 49.4 50 23.2 0 Ipertensione Cardiopatia Stroke CVD totale Scompenso cardiaco Coronaropatia *2002 estimates (USA). CVD = cardiovascular disease 1. American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. 2001

10. GLUCOSE MODIFYING THERAPY: PRINCIPAL INTERVENTION TRIALS IN SUBJECTS WITH IMPAIRED GLUCOSE TOLERANCE 1Diabetes Prevention Program Research Group, Diabetes Care 2000;23:1619-29 2Tuomilehto et al. N.Engl J Med 2001;344:1343 3Chiasson et al. Lancet 2002;359:2072-7 4The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care, 1997 20: 537–544.

11. Reduction in the relative risk of developing type 2 diabetes in the Da Qing study, the FDPS, the STOP-NIDDM and the DPP Diet Exercise Acarbose Metformin Diet + exercise Diet + exercise Diet + exercise Relative risk reduction (%) STOP NIDDM Da Qing FDPS DPP D. M. Nathan The British Journal of Diabetes & Vascular Disease – vol. 3 supplemento 1 – may/june 2003

13. Obiettivo DPP: valutare il rapporto costo-efficacia degli interventi sullo stile di vita e con metformina rispetto a placebo • Il DPP ha dimostrato che, rispetto al placebo, gli interventi sullo stile di vita e con metformina riducono l’incidenza del diabete di tipo 2 • Gli interventi sullo stile di vita e con metformina sono costati circa 2250 $ per partecipante • Gli interventi sullo stile di vita e con metformina sono costati rispettivamente (nell’ambito del DPP) 24.000 e 34.000 $ per ogni caso di diabete ritardato o prevenuto • Gli stessi interventi su stile di vita e con metformina trasferiti nella routine clinica costavano rispettivamente 13.200 e 14.300 $

15. DPP L’intervento con Metformina aumentava di 3,4 anni il tempo intercorrente per lo sviluppo di diabete nella metà dei soggetti L’intervento sullo stile di vita di 11,1 anni - rispetto al placebo-

16. Diabetes Prevention Program Il DPP ha dimostrato che un intervento intensivo sullo stile di vita è in grado di ridurre l’incidenza del diabete del 58% e quello con metformina del 31% in un arco di tempo di 2,8 anni. Per prevenire o ritardare 1 caso di Diabete , rispetto al placebo, dovevano essere trattati per 3 anni: • 6.9 soggetti con IGT con l’intervento sullo stile di vita • 14,3 soggetti con IGT con Metformina L’analisi economica dei 3 anni di trial all’interno del DPP ha dimostrato che gli interventi sullo stile di vita e con metformina sono economicamente validi. Queste analisi dovrebbero essere prese in considerazione nell’ambito dei piani sanitari di prevenzione del diabete

17. studio DREAMIl 50.5% dei pts trattati col rosiglitazone vs il 30.3% dei trattati con placebo diventavano normoglicemici (p<0.0001). Per quanto riguarda gli eventi avversi v’era un’incidenza maggiore di scompenso cardiaco nel primo gruppo rispetto al secondo ( 0.5% vs 0.1 % p=0.01).L’utilizzo del ramipril si è dimostrato inefficace nel prevenire lo sviluppo della m. diabetica ( 18,1% vs 19.5% p=0.15 n.s.)

18. Costi medici diretti x anno • IGT (prediabete) 1400 • T2DM (dieta + att fisica) 1684 • T2DM (farmaco orale) 1900 • Diabete con MA 2200 • Diabete con MA e BP elevata 2700 • Diabete con Ma+ BP+ angina 4600

19. INVESTIMENTI in Attività Fisica • un dollaro investito in attività fisica in ambito lavorativi = 8 dollari guadagnati in produttività. (fonte: Camera di Commercio dello Stato di California) • un dollaro investito in attività fisica in ambito di programmazione sanitaria = 3 dollari risparmiati di spesa sanitaria (fonte: NIH, JAMA 1999 282 (23): 2235-2239)

20. Qualità della vita e diabete di tipo 2 (1 ) • … è connessa alle dimensioni fisiche, psicologiche e sociali della salute che sono influenzate dalla • esperienza personale, dai valori, dalle aspettative e dalle percezioni … • Strumento di misura: EuroQol 5-D • 1= perfetta salute • 0 = morte punteggio medio di una persona di 66 anni = 0,77

21. Qualità della vita e diabete di tipo 2 (2) punteggio medio di una persona di 66 anni = 0,77 punteggio medio di un paziente con diabete di tipo 2 = 0,68 differenza = 0,09 inferiore del 11,7%

22. DPP e Qualità di vita • Tanto nella prospettiva di costo economico per il Sistema Sanitario che per la prospettiva sociale, l’intervento sullo stile di vita nei soggetti con Prediabete aveva un rapporto costo\efficacia migliore di quello con metformina

23. Conclusioni • Il diabete di tipo 2 è una patologia con un costo sociale elevato • 2. Una politica sanitaria mirata alla prevenzione sia della malattia che delle complicanze, è conveniente sia per la qualità di vita che per l’economia del SSN • 3. La presenza di complicanze ha conseguenze negative sulla qualità della vita e costi economici molto elevati

24. Come raggiungere un significativo risultato costo\efficacia • Interventi correlati allo screening dei soggetti a rischio effettuabile dalla primary care • E’ attuabile solo da strutture dedicate, che siano in grado di eseguire tests specifici e sensibili per la diagnostica precoce del Prediabete e che indirizzino i pazienti alle strutture primarie con piani di cura personalizzati • E’ la tipica attività da Team multiprofessionale (medico specialista, infermiere professionale, medico di medicina generale, farmacista, laboratorista) • La necessaria continuità di cura richiede in questo compito il massimo dell’integrazione fra i due livelli di assistenza

25. GESTIONE Integrata Percorsid’assistenza Processi di assistenza Gestionedel rischio Qualità Audit Ricercasviluppo Formazione

26. Vi ringrazio per l’attenzione

29. COME GOVERNARE Alleanze Percorsid’assistenza Processi di assistenza Gestionedel rischio Qualità Audit Ricercasviluppo Formazione

30. La prevenzione • Almeno tre diabetici su dieci non sanno di esserlo. Per “scoprire” i diabetici ignari, basterebbe sottoporre ad un semplice esame della glicemia nel sangue ogni tre anni tutti coloro che sono al di sotto dei 45 anni e non presentano altre patologie. • Superata la soglia dei 45 anni, invece, il controllo della glicemia andrebbe ripetuto almeno una volta l’anno. • Nelle popolazioni a rischio: familiari di diabetici, persone in sovrappeso, ipertesi, persone con elevati livelli di grassi e di acido urico nel sangue, la glicemia andrebbe misurata annualmente, nell’ambito di un check-up necessario per monitorare gli altri parametri alterati, indipendemente dall’età.

31. PREVENZIONE PRIMARIA  DEL DIABETE TIPO 2Da  STANDARD ITALIANI PER LA CURA DEL DIABETE MELLITO 2007 , AMD, SID,GISED R A C C O M A N DA Z I O N I • Evitare il sovrappeso e svolgere un’attività fisica regolare (20-30 minuti al giorno o 150 minuti alla settimana) rappresentano i mezzi più appropriati per ridurre il rischio di insorgenza di diabete mellito tipo 2 nei soggetti con ridotta tolleranza al glucosio (IGT,impaired glucose tolerance I soggetti con IGT devono ricevere un counselling sulla perdita di peso, così come indicazioni per aumentare l’attività fisica. I soggetti con IGT devono essere incoraggiati a modificare le abitudini alimentari secondo queste indicazioni: • – ridurre l’apporto totale di grassi (<30% dell’apporto energetico giornaliero) e particolarmente degli acidi grassi saturi (meno del 10% dell’apporto calorico giornaliero); • – aumentare l’apporto di fibre vegetali (almeno 15 g/1000 Kcal). • Nei soggetti con obesità e IGT nei quali l’intervento sullo stile di vita sia fallito o non sia applicabile, la terapia farmacologica può essere presa in considerazione anche se risulta meno efficace dell’intervento sullo stile di vita. Quando altre strategie si siano rivelate inefficaci, la chirurgia bariatrica può essere considerata un’opzione in grado di prevenire lo sviluppo di diabete tipo 2 in soggetti con obesità severa e IGT.

32. E’ verosimile che ritardando o prevendo il diabete tipo 2 si ritardi o si prevenga la necessità di trattamento e lo sviluppo di complicanze, migliorando la sopravvivenza. Cio’ comporta una diminuzione dei costi del trattamento e un miglioramento della qualità di vita.

33. Prevenzione del diabete • Evitare il sovrappeso e praticare l’attività fisica riduce il rischio di sviluppare il diabete di tipo 2 • La perdita di peso ed il mantenimento del calo ponderale sono componenti critici dell’intervento sullo stile di vita per ridurre il rischio di diabete tipo 2 • Una corretta composizione di macronutrienti per ridurre il rischio di diabete di tipo 2 è: grassi totali<30%, saturi<10% energia totale; fibre >15g/1000 Kcal

34. Costi degli eventi e DRG

35. Costi medici diretti x anno • IGT 1400 • T2DM (dieta + att fisica) 1684 • T2DM (farmaco orale) 1900 • Diabete con MA 2200 • Diabete con MA e BP elevata 2700 • Diabete con Ma+ BP+ angina 4600