1 / 58

laki laki 55 tahun dengan stroke HEMORAGIK di cerebellum, pons dan obstruktif hidrocefalus

laki laki 55 tahun dengan stroke HEMORAGIK di cerebellum, pons dan obstruktif hidrocefalus. Oleh : Didit Wahyu Kuncoro Pembimbing : Dr . Agus Soedomo, Sp . S . (K). IDENTITAS. Nama : Ny Y Umur : 55 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Buruh

cira
Download Presentation

laki laki 55 tahun dengan stroke HEMORAGIK di cerebellum, pons dan obstruktif hidrocefalus

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. lakilaki 55 tahundengan stroke HEMORAGIK di cerebellum, ponsdanobstruktifhidrocefalus Oleh : Didit Wahyu Kuncoro Pembimbing : Dr. Agus Soedomo, Sp.S.(K).

  2. IDENTITAS • Nama : Ny Y • Umur : 55 tahun • Jenis kelamin : Perempuan • Pekerjaan : Buruh • Agama : Islam • Alamat : Jetis RT.08/RW.04 Suruhkalang, Karanganyar • No. CM : 01230151 • Tanggal masuk : 24 November 2013 • Tanggal pemeriksaan : 29 November 2013 • Tanggal kematian : 1 Desember 2013

  3. ANAMNESIS • KELUHAN UTAMA (alloanamnesis) Penurunan kesadaran • KELUHAN YANG MENYERTAI Pusing berputar,muntah,kelemahan anggota gerak kiri

  4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG • Empat hari SMRS saat penderita sedang ngobrol dengan tetangganya di depan rumah mendadak mengeluh pusing berputar dan memegang kepalanya bagian belakang, kemudian terhuyung huyung hendak jatuh, muntah 1x,tidak kejang, menurut tetangganya penderita juga mengeluh tangan dan kaki kri terasa berat dan sulit di gerakkan, kemudian oleh tetangganya dipapah ke tempat tidur, karena semakin lama penderita semakin sulit di ajak komunikasi maka oleh keluarganya di bawa ke RS terdekat dan di rawat selama 4 hari, karena kondisi tidak membaik oleh keluarga di bawa ke RSDM

  5. Empat bulan sebelumnya penderita pernah di rawat di RS karena kelemahan anggota gerak kiri dan sudah di CT scan dan di katakan sakit stroke sumbatan, di rawat selama 5 hari. Menurut keluarganya selama di rumah penderita sudah bisa beraktivitas seperti biasa namun jalannya agak di seret pada kaki kirinya

  6. Penderita tidak pernah mengeluh kesemutan atau jimpe-jimpe di lengan dan tungkai yang menghilang dalam beberapa jam sampai satu hari sebelumnya. • Penderita tidak pernah mengeluh mata kabur, buta sepintas, atau gangguan lapang pandang sesisi yang berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit yang berangsur-angsur membaik.

  7. Penderita tidak pernah terjatuh / terbentur sebelumnya, tidak ada panas ataupun kejang sebelumnya • Indera pendengaran dan penciuman penderita juga tidak mengalami gangguan • BAK dan BAB tidak ada keluhan • Tidak ada riwayat infeksi pada telinga, hidung, atau infeksi pada gigi.

  8. Nyeri dada, jantungberdebar-debar, atausesaksaataktivitastidakdirasakanolehpenderita • Begitu pula denganseringkencingdimalamhari, mudahhaus, mudahlapar, danbadanjadikurusjugatidakdialamiolehpenderita

  9. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU • Hipertensi : (+)→ sejak 4 bulan yang lalu tetapi tidak kontrol rutin • Kencing manis : disangkal • Sakit jantung : disangkal • Kejang : disangkal • Operasi : disangkal • Stroke : (+) →1 kali karena stroke sumbatan4 bulan sebelumnya, mondok selama 5 hari

  10. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Cedera kepala : disangkal Keracunan : disangkal Sakit ginjal : disangkal 10

  11. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA • Riwayat peny. serupa : (-) • Riwayat hipertensi : (-) • Riwayat DM : (-) • Riwayat peny. jantung : (-)

  12. KEADAAN SOSIAL EKONOMI • Penderita adalah seorangburuh pabrik, tinggal sendirian, belum menikah, berobat dengan menggunakan fasilitas jamkesmas

  13. RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI • Riwayat olah raga : (-) • Riwayat minum alkohol : (-) • Riwayat merokok : (-) • Keadaan gizi : kesan cukup

  14. PEMERIKSAAN FISIK • STATUS INTERNA1. Kesan umum : sopor, gizi kesan cukup 2. Tanda vital : Tensi : 170/100 mmHg Nadi : 120 x/mnt, reguler Respirasi : 35 x/mnt Suhu : 38,1oC

  15. 3. Kepala dan leher : • Kepala : dalam batas normal • Leher : pembesaran getah bening tidak ada, JVP tidak meningkat, bruit (-) 4.Dada • Jantung : inspeksi : iktus cordis tidak tampak Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat Perkusi : kesan batas jantung tdk melebar Auskultasi: BJ I-II regular, bising (-)

  16. 5. Paru • inspeksi : pengembangan simetris • Palpasi : fremitus raba simetris • Perkusi : sonor/sonor • Auskultasi : suara dasar vesikular, suara tambahan ada RBK 6. Abdomen • Inspeksi : cembung, vena kolateral tidak tampak • Palpasi : supel, hepar & lien tidak teraba • Perkusi : timpani • Auskultasi : bising usus (+) normal

  17. STATUS PSIKIATRI • Emosi : tde • Proses berpikir : tde • Kecerdasan : • Daya ingat : tde • Pengertian : tde • Menghitung : tde • Persamaan : tde • Perhatian : tde

  18. STATUS NEUROLOGIS 1. Kesan Umum dan Fungsi Luhur a. Kepala : dbn b. Kesadaran : GCS E2 V3 M5 c. Cara berbicara : tde d. Fungsi psikosensorik : tde e. Fungsi psikomotorik : tde

  19. 2. Tanda–tanda perangs selaput otak: • Kaku kuduk : (-) • Tanda Brudzinski I : (-) • Tanda Brudzinski II : (-) • Tanda Brudzinski III : (-) • Tanda Brudzinski IV : (-) • Lasegue : (-) • Tanda Kernig : (-)

  20. 3. Kolumna Vertebralis • Kelainan bentuk : tde • Nyeri tekan / ketok lokal : tde • Tanda Patrick : tde • Tanda Anti Patrick : tde • Tanda Naffziger : tde • Gerakan vertebrae servikal : tde • Gerakan tubuh : tde

  21. 4. Saraf Otak a. Nervus Olfaktorius KananKiri • Anosmia tdetde • Parosmia tdetde • Halusinasi tdetde b. Nervus Optikus KananKiri • Visus tde tde • Kacamata (-) (-) • Lapang Pandang tdetde • Warna tdetde • Funduskopi sde sde

  22. c. Nervus III, IV, VI Kanan Kiri • Celah mata : simetris simetris • Posisi bola mata : di tengah di tengah • Gerak bola mata : terfiksir terfiksir • Doll eye phen. : (-) (-) • Pupil : Ukuran : 2 mm 5 mm Bentuk : bulat bulat • R. Chy langsung : (↓) (↓) • R. Chy tak lngs : (↓) (↓) • Konvergensi : tde • Akomodasi : tde

  23. d. Nervus V Kanan Kiri • Sensorik I : tdetde • Sensorik II : tdetde • Sensorik III : tde tde • Otot kunyah : tde tde • Reflek Masseter : tde tde • Reflek Kornea : (-) (-) • Sensorik Lidah : tde tde

  24. e. Nervus VII Saat Diam Saat Gerak KaKiKaKi • Otot dahi : dbn tde • Tinggi alis : dbntde • Sudut mata : dbn tde • Sudut mulut : dbntde • Nasolabial : dbn tde • Pejam mata : tde • Meringis : tde • Sekresi airmata : tde • Pengecap lidah : manis (tde) asam (tde) asin (tde) pahit (tde)

  25. f. Nervus VIII Kanan Kiri • Pendengaran tde tde • Hiperakusis tde tde • Vertigo tde • Nistagmus (+) (+) g. Nervus IX dan X Kanan Kiri • Reflek muntah (+) (+) • Pengecapan tde tde • Posisi Uvula tde • Arkus Faring tde • Menelan tde • Bersuara tde • Fen. Vernet Rideau tde

  26. h. Nervus XI Kanan Kiri • Bentuk Otot kesan N kesan N • Angkat bahu tde tde • Berpaling tde tde i. Nervus XII Kanan Kiri • Atrofi Lidah sde sde • Kekuatan tde tde • Gerak spontan tde tde • Posisi diam tde • Posisi dijulurkan tde

  27. 5. Pemx Sistem Koordinasi Ekstremitas a. Gerakan Abnormal : tde b. Uji Jari-jari Tangan : tde c. Uji Jari-Hidung : tde d. Uji Pronasi dan Supinasi : tde e. Uji Hidung-Jari-Hidung : tde f. Tapping Jari-jari Tangan : tde g.Uji Tumit-Lutut : tde h. Tapping Jari-jari Kaki : tde i. Cara Berjalan : tde j. Uji Romberg : tde

  28. 6. Pemeriksaan Sistem Sensorik Lengan Tungkai Ka Ki Ka Ki Rasa Eksteroseptik • Rs nyeri superficial : tdetdetdetde • Rasa suhu : tdetdetdetde Rasa raba ringan : tdetdetdetde Rasa Proprioseptik • Rasa getar : tdetde • Rasa tekan : tdetde • Rasa nyeri tekan : tde tde • Rasa gerak dan posisi : tde tde

  29. Rasa Kortikal kanankiri • Stereognosistdetde • Baragnosistdetde • Pengenalan 2 titiktdetde 7. Pemeriksaan Sistem Otonom a. Miksi : terpasang DC b. Defekasi : - c. Salivasi : tde d. Sekresikeringat : tde

  30. 8. Pem. Sistem Motorik dan Reflek Lengan Atas Bawah Tangan Ka Ki Ka Ki Ka Ki • Pertumb N N N N N N • Tonus NNN N N N • Kekuatan : • Fleksi : sde lateralisasi sinistra • Ekstensi : sde Reflek Fisiologis • Bisep : +2 +2 • Trisep : +2 +2 Reflek Patologis • Hoffman : (-) • Trommer : (-)

  31. Tungkai Atas Bawah Kaki Ka Ki Ka Ki Ka Ki • Pertumb N N N N N N • Tonus N N N N N N Kekuatan : • Fleksi : sde lateralisasi sinistra • Ekstensi : sde Klonus : • Lutut : (-) • Kaki : (-)

  32. c. Refleks kanan kiri • Refleks Patella +2 +2 • Refleks Achiles +2 +2 • Refleks Babinski (+) (+) • Refleks Chaddok (-) (-) • Refleks Openheim (-) (-) • Refleks Gordon (-) (-) • Refleks Schaefer (-) (-) • Refleks Mendel B (-) (-) • Refleks Rosolimo (-) (-) • Refleks ddg perut (+) (-)

  33. d. Refleks Primitif • Refleks memegang : (-) • Refleks snout : (-) • Refleks menghisap : (-) • Refleks palmo mental : (-) e. Refleks Sephalik Batang Otak • Gerakan bola mata : (+) • Reflek kornea : (+) • Reflek mata boneka : (+) • Reflek kalori : tde • Reflek pupil thdp cahaya : (+) lambat • Reflek batuk/muntah : (+)

  34. IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG(24 NOVEMBER 2013)

  35. ...PEMERIKSAAN PENUNJANG(25 NOVEMBER 2013)

  36. ...PEMERIKSAAN PENUNJANG(29 NOVEMBER 2013)

  37. ...PEMERIKSAAN PENUNJANG(30 NOVEMBER 2013) Analisis Gas Darah (AGD) 37

  38. Pemeriksaan Penunjang Lain • Foto thoraks Kesan : bronkopneumonia • CT-scan kepala tanpa kontras Perdarahan di cerebellum, pons, obstruktif hidrocefalus • EKG Sinus takikardi 120x/menit

  39. V. RESUME • Penurunankesadaran • Pusingberputar • Terhuyunghuyung • Muntah • Kelemahananggotagerakkiri • Riwayat stroke sumbatan 4 bulan yang lalu

  40. RESUME PEMERIKSAAN FISIK Vital Sign • Tensi : 170/100 mmHg • Nadi : 120x/menit, reguler • Suhu : 38,1 oC • Respirasi : 35 x/menit

  41. Status Neurologis: Kesadaran : GCS E2 V3 M5 NIHSS : 20 ■ Fungsi Luhur : tde ■ Fungsi Vegetatif : DC, NGT ■ Fungsi Sensoris : tde ■ Fungsi Motorik : lateralisasi sinistra Refleks Patologis atas : (-) / (-) bawah : (+) / (+) babinski

  42. Status Neurologis: ■ Nervi Kranialis : Nervus III, IV, VI Kanan Kiri Gerak bola mata : terfiksir terfiksir Doll’s eyes phen. : (-) (-) Pupil : ukuran : 3 mm 5 mm R. cahaya lgsg : (↓) (↓) R. cahaya tdk lgsg: (↓) (↓) Nervus V Refleks kornea : (+) (+) 42

  43. RESUME PEMERIKSAAN PENUNJANG • Rontgen thorax Kesan :bronkopneumonia • EKG jantung : Kesan :Irama sinustakikardi 120x/menit • Laboratorium Leukosit 15,8 x 103 Kalium 2,7 AGD alkalosis respterkompensasimetabtdksempurna 43

  44. VI. DIAGNOSA Diagnosis neurologis Diagnosis Klinis : penurunan kesadaran, lateralisasi kiri, vertigo, ataksia, vomitus Diagnosis Topis : cerebellum,pons Diagnosis Etiologis : stroke hemoragik Diagnosis lain : HAP late onset

  45. VII. PENATALAKSANAAN Pengobatan Umum Prinsip 6B : • Breathing : menjaga patensi jalan nafas, pemberian O2, pemasangan mayo • Blood : memantau tekanan darah • Brain : memantau tekanan intrakranial • Bladder : memantau miksi dan cegah infeksi saluran kencing • Bowel : memantau nutrisi, cegah konstipasi (pemasangan NGT) • Bone and skin: mencegah dekubitus & kontraktur

  46. Pengobatan spesifik : • IVFD NaCl 20 tetes / menit • Infus Manitol 100 cc / 6 jam (tappering off) • Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam • Inj. Vitamin B1 1 amp / 12 jam • Inj. Asam tranexamat 1 g/6 jam • Paracetamol 4 x 650 mg • Amlodipine 1 x 10 mg • Captopril 3 x 25 mg

  47. KONSULTASI/RAWAT BERSAMA • HCU • Rehabilitasi Medik • Penyakit Paru • Bedah Saraf

More Related