1 / 48

LAKI LAKI 53TH DENGAN SOP SUSPEK METASTASE DD MULTIPLE ABSES CEREBRI ET CEREBELLI

Presentasi kasus 1 ruangan 2. LAKI LAKI 53TH DENGAN SOP SUSPEK METASTASE DD MULTIPLE ABSES CEREBRI ET CEREBELLI. Didit Wahyu Kuncoro Pembimbing : dr. Rivan Danuaji , M.Kes , Sp.S. PPDS I ILMU PENYAKIT SARAF FK UNS-RSUD Dr. Moewardi Surakarta 2014. IDENTITAS. Nama : Tn S

ann
Download Presentation

LAKI LAKI 53TH DENGAN SOP SUSPEK METASTASE DD MULTIPLE ABSES CEREBRI ET CEREBELLI

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Presentasikasus 1 ruangan 2 LAKI LAKI 53TH DENGAN SOP SUSPEK METASTASE DD MULTIPLE ABSES CEREBRI ET CEREBELLI DiditWahyuKuncoro Pembimbing : dr. RivanDanuaji, M.Kes, Sp.S PPDS I ILMU PENYAKIT SARAF FK UNS-RSUD Dr. Moewardi Surakarta 2014

  2. IDENTITAS • Nama : Tn S • Umur : 53 tahun • Jenis kelamin : Laki laki • Pekerjaan: PegawaiKalurahan • Agama: Islam • Alamat : BularejoRt 02/08 Sukoharjo • Tgl MRS : 18 Maret 2014, jam 21.00WIB • Tgl pemeriksaan : 21 Maret 2014, jam 09.00WIB • No CM : 01-24-66-85

  3. KELUHAN UTAMA Penurunankesadaran KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMA Nyeri kepala, muntah, kelemahan anggota gerak kiri, mudahlupa

  4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

  5. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

  6. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

  7. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

  8. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU • Riwayat sakit serupa : disangkal • Riwayat hipertensi : disangkal • Riwayat DM :disangkal • Riwayatpenyakitjantung: disangkal • Cedera kepala : tidak pernah • Pengobatan TB sebelumnya : (-) • Riwayat infeksi telinga : (-) • Riwayat sakit gigi : (-) • Riwayatbatukdarah/sesak : (-) • Riwayatberakdarah/lendir : (-) • Riwayatpenurunanberatbadan: (+) • Riwayat mondok : (+) Pasien 1 bulan yang lalu dirawat di RS Dr Oen Solobaru, masuk dengan keluhan utama muntah. Pasien dirawat selama 7 hari.

  9. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA • Riwayatpenyakit serupa sebelumnya: (-) • Riwayathipertensi: (-) • Riwayatkencing manis: (-) • Riwayatpenyakitjantung: (-) • Riwayatkanker : (-)

  10. KEADAAN SOSIAL EKONOMI • Pasientinggalserumahdenganistrinya, sedang anaknyabersebelahanrumahnya. Pasien bekerjasebagaipegawaikalurahandanmerangkapsebagaibayandesa, berobat dengan fasilitas BPJS kelas 3 (askes PNS) RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI • Riwayat olahraga : jarang • Riwayatmerokok : (+) sejak pasien masih muda, rata ratasatubungkus (12 batang) per hari, rokokdjarum filter • Keadaan gizi : kesan cukup

  11. PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNA • Kesan umum : kesadaran somnolen gizi kesan cukup • Tanda vital : • tensi : 148/103 mmHg • nadi : 98 kali/menit, reguler, simetris, kuat angkat • respirasi : 24 kali/menit • suhu : 37,3 o C (axilla) • VAS : sde • Kepala,leherdanketiak : kepala : dalambatas normal (dbn) leher: JVP dbn Mulut : stomatitis (-) Pembesaran KGB : (+), mobile/tdktfixir, NT(-) • Jantung: Inspeksi : iktuscordistidaktampak Palpasi : iktuscordistidakkuatangkat Perkusi : kesanbatasjantungdbnr Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-)

  12. PEMERIKSAAN FISIK (cont…) • Paru & dada : Inspeksi: pengembangansimetris, Palpasi : fremitus raba kanan dan kiri sde Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : suaradasarvesikuler (+/+) suaratambahan (-/-) • Abdomen : Inspeksi : cembung, vena tidaktampak Palpasi : supel, hepar,liendanmassatakteraba Perkusi : timphani Auskultasi : bisingusus (+) kesan normal

  13. STATUS PSIKIATRI • Emosi : sde • Proses berpikir :sde • Kecerdasan : Daya ingat : sde Menghitung : sde Pengertian: sde Persamaan: sde Perhatian: sde

  14. STATUS NEUROLOGIS KesanUmumdanFungsiLuhur • Kepala : dbn • Kesadaran/GCS : Somnolen/ E3 V3 M5 • Cara bicara : sde • Fungsipsikosensorik : agnosiasensorik(sde) agnosiavisual (sde) • Fungsipsikomotorik: sde TandaRangsanganSelaputOtak • KakuKuduk : (+)TandaBrudzinski I : (+) • Tanda Lasegue : (+)Tanda Brudzinski II : (+) • TandaKernig : (+)TandaBrudzinski III : (-) • TandaBrudzinski IV : (-)

  15. STATUS NEUROLOGIS KolumnaVertebralis • Kelainanbentuk : (-) • Nyeritekan/ketoklokal : (-) • Tanda Patrick : (-) • Tanda Anti Patrick : (-) • Gerakan vertebrae cervikal : fleksi, ekstensidanrotasipasif: tidakdilakukan • Gerakantubuh: membungkuk, ekstensidandeviasilateral : tidakdilakukan

  16. SARAF CRANIALIS • NervusI KananKiri • Anosmia : sdesde • Parosmia : sdesde • Halusinasi : sdesde B. NervusII KananKiri • Visus: sdesde • Kacamata: (-) (-) • Lapang Pandang : sdesde • Warna : sdesde • Funduskopi : ksnpapiledemksnpapiledem

  17. SARAF CRANIALIS C. NervusIII, IV, VI KananKiri • Celahmata: simetrissimetris • Posisibola mata: ditengahditengah • Gerak bola mata:sdesde • Pupil : ukuran:3 mm 3 mm • Bentuk:bulatbulat • R. cahayalangsung: (+) (+) • R. cahayatdklangsung: (+) (+) • Konvergensi: sdesdeAkomodasi : sdesde

  18. SARAF CRANIALIS D. NervusV KananKiri • Sensorik I :sdesdeSensorikII :sdesdeSensorikIII :sdesdeOtotkunyah:sdesde • Refleksmasseter :sdesde • Reflekskornea :+ +

  19. SARAF CRANIALIS E. NervusVII Saatdiamsaatgerak Kanankirikanankiri • Ototdahi: kesandbnsde • Tinggialis:kesandbnsde • Sudutmata:kesandbnsde • Sudut mulut : kesankirilebihrendahsde • Lipatan nasolabial :kesankirilebih datar sde • Memejamkan mata : sde • Meringis:-sde • Sekresi air mata: dbn • Pengecaplidah: sde

  20. SARAF CRANIALIS F. NervusVIII Kanankiri • Pendengaran: sdesde • Hiperakusis: (-) (-) • Vertigo : (-) • Nistagmus: (-) (-) G. NervusIX danNervus X KananKiri • Refleksmuntah: dbndbn • Pengecapan : sdesde • Posisi uvula : sde • Arkus faring : sde • Menelan: (-) • Bersuara: (-) • FenomenaVernet Rideau: sde

  21. NERVUS CRANIALIS H. NervusXI KananKiri • Bentukotot:sdesde • Mengangkatbahu: sdesde • Berpaling:sdesde I. NervusXII KananKiri • Atrofilidah:(-) (-) • Kekuatan: sdesde • Gerakspontan: (-) • Posisidiam : sde • Posisidijulurkan: sde

  22. PemeriksaanSistemKoordinasiEkstremitas KananKiri • Gerakan abnormal :(-) (-) • Ujijari-jaritangan:sdesde • Ujipronasi-supinasi : sdesde • Ujihidung-jari-hidung:sdesde • Ujitumitlutut : sdesde • Tapping jari-jaritangan : sdesde • Ujitumitlutut:sdesde • Tapping jari-jari kaki :sdesde • Cara berjalan: tde • Uji Romberg : tde

  23. PemeriksaanSistemSensorik LenganTungkai KananKirikanankiri Rasa eksteroseptif • Rasa nyeri superficial: sdesdesdesde • Rasa suhu :sdesdesdesde • Rasa raba ringan : sdesde sdesde Rasa proprioseptif • Rasa getar : sdesdesdesde • Rasa tekan :sdesdesdesde • Rasa nyeri tekan :sdesdesdesde • Rasa gerak dan posisi : sdesdesdesde Rasa kortikal • Stereognosis : sdesde • Barognosis : sdesde • Pengenalan 2 titik: sde ` sde

  24. PemeriksaanSistemOtonom • Miksi : dbn • Defekasi : dbn • Salivasi : dbn • Sekresikeringat : dbn

  25. PemeriksaanSistemMotorikdanRefleks Ekstremitassuperior LenganAtasbawahtangan Kanan kiri kanan kiri kanan kiri • Pertumbuhan : normal normal normal normal normal normal • Tonus : Kekuatan • Fleksi : lateralisasisinistra • Ekstensi : lateralisasisinistra Reflekfisiologis • Bisep : (+3/+3) • Trisep : (+3/+3) • Reflekpatologis • Hoffman : (-/-) • Tromner : (-/-)

  26. PemeriksaanSistemMotorikdanRefleks Ekstremitas Inferior Tungkaiatasbawah kaki Kanan kiri kanan kiri kanan kiri • Pertumbuhan : normal/normal normal/normal normal/normal • Tonus : Kekuatan • Fleksi : lateralisasi sinistra • Ekstensi : lateralisasi sinistra • Klonus : • Lutut : (- / -) • Kaki : (-/ -)

  27. Refleks kanankiri • Refleks patella : +3 +3 • RefleksAchilles : +3 +3 • Reflkes Babinski :(-)(-) • RefleksChaddock : (-) (-) • RefleksOpenheim : (-) (-) • Refleks Gordon : (-) (-) • RefleksStransky :(-) (-) • RefleksGonda (-) (-) • Refleks Schaeffer : (-) (-) • Refleks Mendel B : (-) (-) • RefleksRosolimo: (-) (-) • Refleksdindingperut : (+) (-)

  28. RefleksPrimitif • Refleksmemegang : (-) • Refleks snout : (-) • Refleksmenghisap : (-) • Reflekspalmo-mental : (-)

  29. LABORATORIUM • Laboratorium (tanggal 18 maret 2014 )

  30. Tanggal 21 Maret 2014

  31. EKG • EKG : Sinus ritme, HR 100x/menit

  32. USG Abdomen (16 februari 2014) • Hepar tidak membesar,ekostrukturparenkim homogeny, tidakadanodulataumetastase • Tidakada ascites • Keduaren, lien dan pancreas normal • KGB para aorta tidakadalimfadenopati • Kesan : tidakadametastase organ perut

  33. CT Scan kepalapolosdanrontgen thorax (tanggal 15 Februari 2014) Tampak lesihipodens multiple di cerebellum dan cerebral Systema cysterno ventricular, strukturalineamediana, gyridan sulci normal Calvaria dansubcutan normal Kesan : Menyokong multiple infarct cerebri DD metastase, proses radang Anjuran : CT scan kepaladengankontras Thorax : tampak coin lesion dan infiltrate di lapanganparukanan Cornormal Lain lainbaik Kesan : bronchopneumonia dextradenganada coin lesion (metastase)

  34. T1 T1 dengankontras

  35. T2 T2 CORONAL

  36. T1 SAGITAL T1 SAGITAL DENGAN KONTRAS

  37. MRI kepaladengankontras(tanggal 16 Februari 2014) FLAIR Kesan : Multiple lesiberkapsul solid berbatastegasdengan central fluid berukuranvariasi di vermis cerebellum bilateral, mesencephalon, pons thalamus bilateral, pericalosal, nucleus caudatussinistra, sub cortex frontoparieto occipital bilateral dominandekstraecsusp. Proses metastasedd multiple abcess (opportunistic infection)

  38. Foto genu kanan AP/Lateral (15 Februari 2014) • Aligmentbaik • Trabekulasitulang normal • Subchondral bone layer normal • Tampakosteofit di condyles lateral danmedialisos femur kanan • Taktampakosteofit di os patella kanan • Taktampakpenyempitanfemorotibialisdanfemoropatela joint kanan • Taktampak soft tissue swelling • Kesan : osteofit di condyluslateral danmedialisos femur kanan

  39. Thorax PA (tanggal 18 Maret 2014) Cor : besardanbentuk normal Pulmo : tampak multiple lesinodul di supra parahilerkanan Sinus phrenicuskanankiri anterior posterior tajam Retrosternal danretrocardiac space dalambatas normal Trakea di tengah Tampaklesilitikdisertaidestruksios costa 6,7,8 posterior kanan Kesimpulan : Multiple nodul di supra parahilerkanandapatmerupakan DD : • Massa parukanan • Pulmonalnodul metastasis Lesilitikdisertaidestruksios costa 6,7,8 posterior kanan

  40. RESUME

  41. RESUME • Status interna : TD : 143/103 mmHg limfadenopatiRegiocolli et axilla • Status neurologis : Kesadaran : GCS E3 V3 M5, somnolen Fungsiluhur : sde Tata bicara : sde Fungsisensoris : sde Fungsimotorik : lateralisasisinistra FungsiKoordinasi/Keseimbangan : sde RefleksFisiologis : RefleksBisep : +3/+3, RefleksTrisep+3/+3, Refleks patella +3/+3, refleksachiles+3/+3 RefleksPatologis : Reflekshoffman (-/-), tromner (-/-), babinski(-/-) Nervi craniales: Parese N VII sinistra

  42. PEMERIKSAAN PENUNJANG • Laboratorium: • anemia ringan, lekositosis, peningkatankadarnetrofil, penurunankadarlimfosit, trombositosis,hiponatremi ringan, hipokalsemi ringan, peningkatan kadar CEA • CT scan kepala non kontras : • menyokong multiple infark cerebri DD metastase, proses radang • MRI kepaladengankontras : • multiple lesiberkapsul solid berbatastegasdengan central fluid berukuranbervariasi di vermis, cerebellum bilateral, mesensefalon, pons, thalamus bilateral, pericalosal, nucleus caudatussinistra, subcortexfrontoparietooccipital bilateral dominandextraecsusp proses metastase DD multiple abses (opportunistic infection?) • Rontgen thorax : • multiple lesi nodul di supra parahiler kanan dapat merupakan DD masa paru kanan, pulmonal nodul metastase, lesi litik disertai destruksi os costa 6,7,8 posterior kanan • EKG : • Sinus ritme, HR 100x/menit • USG abdomen • Tak tampak proses metastase intra abdomen

  43. DIAGNOSIS • Diagnosis klinis • Diagnosis klinis : Penurunan kesadaran, lateralisasi motorik sinistra, cefalgia kronis progresif, vomitus, kesan parese N 7 sinistra UMN, penurunan fungsi kognitif, disfagia, meningeal sign +, penurunan berat badan, limfadenopati regio colli et axilla bilateral • Diagnosis topis :regiosubcortexfrontoparietooccipital bilateral dominandekstra, vermis cerebellum bilateral, mesensefalon, pons, thalamus bilateral, pericalosal, nucleus caudatussinistra • Diagnosis etiologi: SOP suspect metastase DD multiple abcess cerebri et cerebelli

  44. PENATALAKSANAAN Umum: prinsip 6 B • Breathing : menjaga patensi jalan nafas • Blood : memantau tekanan darah, keseimbangan cairan dan elektrolit • Brain : memantau tekanan intra kranial • Bladder : memantau miksi dan mencegah ISK • Bowel : memantau nutrisi, mencegah konstipasi • Bone and Skin: mencegah dekubitus dan kontraktur

  45. PENATALAKSANAAN Pengobatan Spesifik (Saat diperiksa, tanggal 21 Maret 2014) Medika mentosa : • O2 2ltr/mnt • InfNaCl0,9% 20 tpm • InfAminofusin 1 fl/24jam • InjCeftriaxone 2g/12jam • Inj Ranitidin 50mg/12jam • Inj Dexamethasone 5mg/12jam (tappering off) • InjKetorolac 30mg/12jam • Nonmedikamentosa : Diet sondeTKTP 2100 kkal/ hari • Head up 30’ • Edukasi keluarga

  46. KONSULTASI/RAWAT BERSAMA • TS Paru • VCT • TS PenyakitDalam PLANNING • MSCT thorax dengankontras • Sitologi sputum • Broncoscopy • AJH • Biopsieksisi • PROGNOSIS • Ad vitam: dubia ad malam • Ad sanam: malam • Ad fungsionam: dubia ad malam

  47. FOLLOW UP

  48. maturnuwun

More Related