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Juan M. Acuña M.D., M.Sc. Director del Programa de Epidemiologia Materno Infantil

Mortalidad Perinatal : Aspectos Psicosociales y Preventivos III Congreso de Sociedades de Obstetricia y Ginecologia Costa Norte, Octubre 2005. Juan M. Acuña M.D., M.Sc. Director del Programa de Epidemiologia Materno Infantil Centros de Control de Enfermedaes (CDC), Atlanta. Conten ido.

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  1. Mortalidad Perinatal:Aspectos Psicosociales y PreventivosIII Congreso de Sociedades de Obstetricia y GinecologiaCosta Norte, Octubre 2005 Juan M. Acuña M.D., M.Sc. Director del Programa de Epidemiologia Materno Infantil Centros de Control de Enfermedaes (CDC), Atlanta

  2. Contenido • Perspectiva clínica: • Diagnóstico • Pronóstico • Tratamiento 2. Principios epidemiológicos 3. Perspectiva de salud pública

  3. Paradigma • La muerte perinatal es [dificilmente] evitable • La muerte fetal es dificil de evitar • Grandes progresos en etapa neonatal • En muerte perinatal es raro encontrar una sola causa • La prevención se basa en intervención

  4. II - Clasificaciones de Muerte Perinatal

  5. Perspectiva Fetal

  6. Perspectiva clinica: intervención

  7. Prevención secundaria: intervención prenatal • Cambio en la historia natural de la enfermedad • Técnicamente posible • Eticamente permisible • Ampliamente aceptada o aprobada • Costoefectiva? • Segura? • Partede un protocolo evaluativo

  8. Práctica clínica • Usualmente asociada a nivel III de atención • Tradicionalmente limitada a diagnóstico • Terapia limitada • No siempre costoefectiva • Campo reciente de desarrollo basado en pocos casos (poca información) • Prácticamente nunca enfocada a prevención primaria

  9. Intervención Prenatal preventiva • Diagnostica • No invasiva (Ultrasonido, examen clínico) • Invasiva (fetoscopia) • Terapéutica • No invasiva (farmacologica) • Invasiva (centesis, fetoscopia, cirugía fetal)

  10. Diagnóstico Utilidad Clínica • Examen fisico • Ultrasonido • 2D • 3D • Doppler • Amniocentesis • CVS • Cordocentesis • Biopsias fetales • Endoscopia fetal Analisis económico Preferencias personales Otras medidas epidemiológicas de enfermedad/Dx BAJO IMPACTO EN LA PREVENCIÓN DE MUERTES FETALES - COSTOSO

  11. Porque el bajo impacto? • Propósito: • fenotipo: • defecto • sindrome • función • biológico • genético • Factores de riesgo • academico • otro

  12. Terapia y muerte perinatal • Ciba Foundation Symposium 1978 • Continuación de limitaciones postnatales • Determinación de riesgos prenatales • Intervenciones como parte de un proceso preventivo • Reducción del riesgo de permanecer discapacitado • Perfiles perinatales no entendidos completamente • Ideal: definición prospectiva de riesgos

  13. Impacto poblacional de intervenciónes clínicas en muerte perinatal • Prevención de aspiración por meconio • Disritmias cardiacas • Enfermedad por Rh • Anemias fetales • Obstrucciones del tracto urinario • Algunas otros defectos aislados • Contraste: hidrocefalia, DTN

  14. disrupción malformación DTN Anencefalia 3D Bandas amnióticas Sindromes, multifactorial

  15. TERATOGENO ambiente gen Interacción gen-medioambiente

  16. FACTOR DE RIESGO ambiente predisposición genética Interacción gen-medioambiente

  17. Intervención de salud publica • Reino Unido, Irlanda del norte: una de las más altas prevalencias de DTN del mundo • Tamizaje prenatal por mas de 35 years • Termination prenatal de gestaciones afectadas

  18. Perinatal (fetal + infantil)

  19. Perspectiva del clínico • Bajo número de casos por población de referencia (por 1000 nacidos vivos) • Instituciones hospitalarias: no tienen población de referencia • Individuos: menos población de referencia Conclusión: no hay efectos visibles de labores de prevención primaria (los casos siguen llegando)

  20. Perspectiva poblacional: intervención intervención

  21. Perspectiva poblacional • Disminuir prevalencia de muerte perinatal • Basada en prevención a nivel poblacional • Pocas intervenciones para todos • Evitar y/o modificar comportamiento • Basada en indicadores “blandos” • Muy costo-eficiente • Indispensable la participación comunitaria

  22. Honolulu Virginia Beach New York Edad gestacional (semanas) ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOSRazón de muerte fetal al total de nacidos vivos <42 semanas

  23. Edad gestacional (semanas) ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOSRazón de muerte fetal al total de nacidos vivos <32 semanas

  24. Analisis poblacional de muerte perinatal Dado que es dificil (o imposible) encontrar causas específicas en poblaciones... Y que el factor único mas importante que determina la muerte perinatal es el peso al nacer...

  25. Mortalidad feto-infantil Distribución del peso al nacer Mortalidad peso-específica Socio-EconómicosCigarrillo Raza Condiciones médicas Factores de riesgo Sexo del RN Edad gestacional Raza Condiciones médicas Cuidado prenatal Cese fumar Tocoliticos Intervención Cuidados y calidad perinatales referencia Acceso Seguro de saludCuidados primariosDisponibilidad de servicios Sistemas de referenciatransporte experiencia

  26. Muerte Muerte Muerte Muerte Niño Fetal Neonatal Neonatal Post - Tardía Neonatal Temprana Tardia (1 - <5 años) (28+ sem.) (<7 días) (7-27 días) (28+ días) Extremo Bajo (0-999 gr) Muy Bajo Peso (1000-1499 gr) Bajo Peso Intermedio (1500-2499 gr) Peso Normal (2500 + gr) Peso al Nacer y Edad al Morir Salud Salud Salud Salud Salud Materna Materna Materna Materna Materna 3 4 1 1 2 Peso 4 Salud Salud Salud Salud Salud Materna Materna Materna Materna Materna 6 7 5 8 4 Cuidado Cuidado Cuidado Cuidado Cuidado del del Infantil Materno Infantil Reciennacido Reciennacido 12 11 12 10 9 Cuidado Cuidado Cuidado Cuidado Cuidado del Infantil Materno Infantil Infantil Reciennacido 16 13 16 15 14

  27. Peso al Nacer y Edad al Morir Muerte Muerte Muerte Muerte Fetal Neonatal Neonatal Post - Tardía Neonatal Temprana Tardía (28+ sem.) (<7 días) (7-27 días) (28+ días) Extremo Bajo Peso (0-999 gr) Salud Materna Muy Bajo Peso (1000-1499 gr) Cuidado Bajo Peso Intermedio (1500-2499 gr) Neonatal Materno Cuidado Cuidado Peso Normal (2500+ gr) Infantil Cómo determinar la estrategia con mayor potencial para reducir la mortalidad feto infantil

  28. Peso al Nacer y Edad al Morir Muerte Muerte Muerte Muerte Fetal Neonatal Neonatal Post - Tardía Neonatal Temprana Tardía (28 + sem.) (<7 días) (7-27 días) (28+ días) Extremo Bajo Peso (0-999 gr) 259 Muy Bajo Peso (1000-1499 gr) Bajo Peso Intermedio 65 (1500-2499 gr) 87 79 Peso Normal (2500 + gr) Mortalidad feto infantil Cali segundo semestre 1999 n=490 Fuente: Certificado de defunción SSPM-CEMIYA

  29. Tasa de mortalidad feto # muertes en un grupo de peso TPPN= x 1000 infantil Cali 1999 # total de nacidos en los grupos de peso 11.1 Salud Materna (# en celda) x 1000 2.8 3.7 2 1 3 4 3.4 6 7 5 8 11 12 10 9 Total=21 16 (# en toda la tabla) 15 13 14 Cálculo Tasa Proporcional por Pesoal Nacer (TPPN) Cali segundo semestre 1999 Fuente: Certificado de defunción SSPM-CEMIYA

  30. Mortalidad Feto Infantil por Peso al nacer y Edad al Morir - Cali Julio1- Diciembre 31 1999 Fuente: Certificado de defunción SSPM-CEMIYA

  31. Tasa de Mortalidad Feto Infantil por Silos Cali 2° semestre de 1999 Silos No. Muertes F.I % Nacimientos Tasa x 1000 Nac. 1 40 8.8 3600 11.1 2 96 21.1 4288 22.4 3 52 11.4 2953 17.6 4 73 16.0 3706 19.7 5 153 33.6 4706 32.5 6 24 5.3 1785 13.4 7 9 2.0 345 26.1 S.D 9 2.0 -- -- Total 456 100.0 21388 21.3 Fuente: Certificado de defunción SSPM-CEMIYA

  32. MORTALIDAD FETO-INFANTIL CALI 1998 TASA POR MIL NACIDOS VIVOS Comuna Nacidos Feto Infantil Fetal Neonatal Neonatal Post vivos infantil precoz tardío neonatal 1 970 17.22 9.3 8.2 2.1 1 6.2 2 1082 15.47 10.2 5.5 2.8 1.8 5.5 3 1508 14.40 8.6 6.0 6.0 0.0 2.7 4 1286 17.57 11.7 6.2 4.7 0.8 6.2 5 1273 10.88 7.1 3.9 3.9 0.8 2.4 6 2204 15.63 10.0 5.9 1.8 1.8 6.4 7 2271 15.18 10.6 4.8 3.1 2.6 4.8 8 2333 10.18 8.6 1.7 1.7 1.3 5.6 9 1518 11.72 7.2 4.6 4.6 0.7 2.0 10 2176 17.81 6.4 5.5 3.7 1.4 1.4 11 2068 18.98 13.5 5.8 4.8 3.4 5.3 12 1782 15.47 9.0 6.7 3.9 1.1 3.9 13 3220 24.54 16.5 8.4 7.5 0.9 8.1 14 3113 17.36 12.2 5.5 3.2 1.9 7.1 15 2458 23.05 18.7 4.9 1.7 1.6 9.4 16 2811 18.16 11.4 7.1 3.2 3.2 5.0 17 1715 9.82 5.8 4.1 1.7 1.2 2.9 18 1697 11.65 8.2 3.5 2.9 0.6 4.7 19 2678 7.41 4.5 3.0 1.5 0.0 3.0 20 1724 19.90 13.3 7.0 4.1 1.7 7.5 Otros 617 71.74 57.2 20.1 20.1 3.1 34.0 TOTAL 40532 16.64 11.3 5.6 4.1 1.5 5.7 Fuente: Certificado de defunción SSPM-CEMIYA

  33. TASA DE MORTALIDAD FETO INFANTIL POR COMUNAS Santiago de Cali, Segundo Semestre 1999 TMFI x 1000 5.2 a 18.49 18.50 a 22.90 22.91 a 34.03 Fuente: Certificado de defunción SSPM-CEMIYA

  34. MORTALIDAD FETO INFANTIL DISTRIBUCIÓN SEGÚN PESO AL NACER Y EDAD AL MORIR CALI POR COMUNAS 1998 Salud Materna Cuidado Materno Cuidado Neonatal Cuidado Infantil Fuente: Certificado de defunción SSPM-CEMIYA

  35. Mortalidad Perinatal Dos componentes: distribución de peso al nacer y mortalidad peso-específica Una tasa alta porque hay más nacidos de bajo peso Distribución de peso Donde estamos? % Una tasa alta porque niños de igual peso mueren más frecuentemente Mortalidad peso-específica

  36. Perinatal mortality Hospital LSU Peso al nacerMPEDP TMP: 22.6 por 1000 NV+ MF

  37. Mortalidad Infantil, información geoespacial por 1000 nacidos vivos, Caddo, 95-99 71069 1, 16.4 Niveles de MI > 9.1 =< 9.1 71082 6, 15.1 31, 14.7 71107 13, 14.7 71101 22, 26.8 71103 3, 5.2 71119 7110827, 15.6 71109 38, 17.4 12, 12.8 71129 71104 10, 8.1 711054, 3.4 71118 13, 8.6 71106 31, 13.2 71007 1, 11.0 71047 5, 7.8

  38. Vias de acceso y muertes perinatales 100 mts al lado de las vias de acceso principales

  39. Factores de riesgo BPN - PPEG Población a riesgo LA 1998-1999: 130,294 gestantes fumar OR: 3.5 Peso materno OR: 3 Consejería OR: 1.7 Prevalencia: BPN: 7% (9,120) MBPN: 2% (2,605) PPEG: 15% (19,544) AFp: BPN: 9% (820+?) MBPN: 2% (52+?) PPEG: 2% (390+?)

  40. Problemas • Recursos inadecuados para investigación e intervención (no hay dinero que alcance) • Los resultados no se ven claramente • La prevención [primaria] no es la primera prioridad en medicina clínica (enfocada mas a Dx y Tx) • Prevención primaria no es muy atractiva (comparada con atención de alta tecnología, caso-a-caso, etc) • Gran brecha entre objetivos de salud pública y medicina clínica

  41. Conclusiones • Causas y factores de riesgo de muerte perinatal estan en investigación (muy pocos datos en Colombia) • Definición de riesgo es incompleta • Basada en análisis [dificil] de bajos números • En prevención clínica, el diagnóstico esta más desarrollado que la terapia • Muy pocas condiciones [que resultan en muerte] son prevenibles • Intervención prenatal poblacional: la mejor opción pero requiere de un sistema de salud áltamente integrado

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